Наш опыт при восполнении опорных структур дефектов

По статистическим данным среди обратившихся по поводу различных деформаций носа более 30% приходится на седловидные носы. Поэтому вполне закономерно стремление хирургов изыскать материалы, которые были бы наиболее доступны, а методы корригирующих операций, наименее травматичны, чтобы всё это в целом давало наилучший функционально-косметический результат.

Дефекты спинки носа имеют различную этиологию: травмы, некоторые заболевания. Седловидные дефекты опорных структур носа могут возникать и как осложнения после операций по поводу устранения искривления носовой перегородки. Клиническая картина седловидных дефектов носа характеризуется западением спинки. Различают полный дефект спинки носа, который захватывает как костный, так и хрящевой её отделы (рис. 1).

Рис. 1. Пациентка до операции в фас и в профиль.

Также различают неглубокие дефекты опорных структур спинки носа, которые могут распространяться на хрящевой отдел спинки, или на костный её отдел. Чаще к нам обращаются пациенты с дефектами хрящевого отдела спинки носа (рис. 2).

Рис. 2. Пациент в фас и в профиль до операции со сложнейшей деформацией носа после травмы, но и в данном случае просматривается дефект хрящевого отдела спинки.

По нашей классификации эти деформации относятся к 5-6 степени сложности.

В 1935 году профессором Н.М. Михельсоном впервые в России применён трупный хрящ, как пластический материал, и была разработана методика взятия хрящевой ткани, способы её хранения и пересадки, а также изучены результаты морфологических исследований. Для получения более устойчивого результата при дефектах спинки носа Т. Ress (1980) предлагал верхний конец вкладыша из рёберного хряща вводить поднадкостнично.

Рис. 3. А - изображен полный дефект спинки носа; Б - показаны вкладыши из реберных аллохрящей; С - показано введение дистального конца вкладыша под надкостницу.

Однако наш опыт показал, что травмы и воспалительные процессы разрушают надкостницу в этой области. Поэтому при введении вкладыша поднадкостнично в этой области, туннель необходимо формировать несколько выше.

Для того, чтобы трансплантат не смещался вправо и влево, отслойку кожи от костных структур спинки необходимо производить до основания скатов с обеих сторон одинаково.

Для того чтобы вкладыш был более устойчив, в первую очередь его надо формировать так, чтобы он своей нижней поверхностью точно отображал дно воспринимающего ложа, а на верхней поверхности вкладыша необходимо производить рассечки.

Как пример, равзрешите показать фотографии пациентки (рис. 4, 5).

Рис. 4. Показана пациентка с полным дефектом спинки носа до операции.

Рис. 5. Та же пациентка после операции восполнения полного дефекта спинки вкладышем из реберного аллохряща.

Прослежены отдалённые результаты по применению рёберных аллохрящей. У 284 больных прооперированных (с 1980 по 2005 годы). У 10 больных (4%), наблюдалась деформация хряща, у 6 больных (2%) наблюдались воспалительные процессы, у 6 (2%) — частичное рассасывание хряща. Эти осложнения связаны с неоднородной структурой рёберного аллохряща и с присутствием в хрящевой ткани ребра объизиствлённых участков (Змазова В.Г., 1982).

При небольших дефектах спинки носа, в частности хрящевого отдела, применение вкладыша из рёберного аллохряща нецелесообразно, так как рёберный аллохрящ это плотный материал и его очень трудно сопоставить с краем дефекта, он всегда контурируется и легко смещается.

Поэтому рёберные хрящи при небольших дефектах спинки, в частности, хрящевого отдела, мы не применяем. Лучшим материалом при небольших дефектах (хрящевого отдела спинки носа) являются крыльные хрящи.

Рис. 6. A - показано западение спинки носа хрящевого отдела; B - показаны крыльные хрящи, которые применяются при небольших западениях; C - схематически показано восполнение хрящевого отдела спинки крыльными аллохрящами.

В качестве примера, разрешите показать фотографию пациента (рис. 7, 8) до и после операции с восполнением дефекта спинки носа вкладышем из крыльных аллохрящей.

Рис. 7. У пациента до операции, наряду со сложной комбинированной деформацией носа, имеется западение спинки носа хрящевого отдела.

Рис. 8. Фотографии пациента после операции. Деформация носа устранена. Дефект хрящевого отдела спинки носа восполнен вкладышем из крыльных аллохрящей.

Клический опыт по применению крыльных хрящей при пластике дефектов хрящевого отдела спинки носа показал, что данный пластический материал имеет ряд преимуществ перед рёберным аллохрящём. Крыльные аллохрящи хорошо восполняют небольшие дефекты спинки носа, вкладыши из крыльных аллохрящей не контурируются и плотно прилегают ко дну дефекта, не смещаются и не деформируются, не дают воспалительных процессов ( Эзрохин В. М., 1994 г.).

Прослежены отдалённые результаты по применению крыльных аллохрящей у 154 больных прооперированных в период (1980 по 2005 годы). У 10 из них (4%) наблюдалось рассасывание хряща, у 7 пациентов (3%) наблюдалась деформация вкладышей. Воспалительные процессы при пластике крыльными хрящами не наблюдались.

Хорошие результаты при пластике крыльными аллохрящами обьясняются однородностью тканей крыльных хрящей, которые по своей морфологической структуре близки к тканям хрящевого отдела спинки носа.

Выводы

На основе анализа авторы пришли к выводу, что наиболее приемлемыми материалами при пластике полных дефектов спинки носа являются трансплантаты из рёберных алло-, или аутохрящей, при небольших западениях спинки носа трансплантаты из крыльных хрящей. Показаны также приёмы улучшающие фиксацию трансплантатов при пластике дефектов спинки носа.