Логотип 1nep.ru
facebook vk.com youtube
Регистрация
Статьи

Коррекция носолобного угла в ринопластике

18506
Коррекция носолобного угла в ринопластике

Корень носа является самой узкой и отдаленной частью носа, разграничиваюшей нос и лоб и определяющей два важных угла на лице, 1 носолобный и назофациальный, поэтому самое незначите...

Отделение отоларингологии, хирургии головы и шеи, Исследовательский Центр ORL-HNS, Иранский медицинский университет, Тегеран

Абстракт

Корень носа и носолобный угол занимают особое место в эстетической ринопластике. Минимальные изменения расположения или размера носолобного угла сказываются на восприятии длины носа и длины средней трети лица. У пациентов с высоким корнем носа линия лба плавно продолжается в линию переносицы при рассмотрении в профиль, создавая иллюзию чрезмерно длинного носа. И наоборот, глубокий носолобный угол у пациентов с низким корнем носа создают иллюзию укороченного носа. Идеальная высота корня носа, равно как и методы ее достижения при необходимости коррекции, является предметом непрекращающихся дискуссий и темой данной статьи.

Ключевые слова: корень носа; носолобный угол; назион; аугментация

Введение

Корень носа является самой узкой и отдаленной частью носа, разграничиваюшей нос и лоб и определяющей два важных угла на лице,1 носолобный и назофациальный, поэтому самое незначительное его смещение по горизонтали или вертикали может результировать в значительное изменение внешнего вида и проекции носа.

Идеальные высота и уровень расположения назиона (костной части корня носа/переносицы), равно как и варианты хирургических вмешательств по их исправлению, являются предметом непрекращающихся дискуссий. Эти вмешательства направлены на коррекцию ширины и высоты назиона. Они могут быть разделены на две категории: вмешательства по увеличению (аугментации) при субоптимальной проекции корня с целью приподнять его и сделать костный профиль более выступающим; и вмешательства по уменьшению у лиц с чрезмерно высоким корнем и уплощенным носолобным углом с целью уменьшить высоту корня и углубить угол, что представляет одну из основных проблем для ринопластики.

В настоящем обзоре обсуждается идеальное положение назиона на лице и разные хирургические вмешательства по его коррекции.

Анатомия и идеальное положение назиона

Назион - это самая глубокая точка носолобной впадины. Как антропометрический ориентир и точка привязки для мягких тканей, назион лежит посередине между носолобным швом и верхней частью носовых костей, и соответствует наиболее вогнутой точке на спинке носа.2

В боковой проекции лоб несколько отклонен кзади - на 10±40 градусов у мужчин и 6±50 у женщин, формируя угол со спинкой носа – т.н. носолобный угол (Рисунок 1). Носолобный угол определяется между касательными (тангенциальными) линиями, проведенными от корня к переносице и от корня к кончику носа.2 Последняя может одновременно располагаться по касательной и к спинке носа.3 Нормальные значения носолобного угла составляют 130±70 у мужчин и 134±70 у женщин.2

Расположение назиона оценивается в двух аспектах: по вертикали определяется ширина (или уровень) назиона как расстояние от назиона до франкфуртской линии; по горизонтали определяется глубина/высота назиона (или проекция корня) как расстояние от назиона до надпереносья (гдабеллы), или как расстояние от назиона до плоскости роговицы (Рисунок 1).


Идеальное расположение назиона в вертикальной плоскости – между супратарзальной складкой и линией ресниц верхнего века.4 Guyuron5 предложил в качестве идеального считать расположение назиона на уровне нижней кромки верхнего века при взгляде вперед. (Рисунок 3).

ris1.jpg

Рисунок 1: Носолобный угол и позиция назиона; N: назион, C: плоскость роговицы; F: франкфуртская линия, G: надпереносье (глабелла)

ris3.jpg

Рисунок 3: Варианты расположения назиона в горизонтальной плоскости при фиксации в вертикальной.

В некоторых случаях приемлемо расположение на уровне зрачков, что, в принципе, смягчает профиль.6 Изменение расположения назиона по вертикали создает иллюзию удлинения носа в боковой проекции (Рис. 2). Если в вертикальной плоскости назион приближен к франкфуртской линии, то нос выглядит короче, а его проекция выше, и наоборот, при удалении назиона от франкфуртской линии нос кажется длиннее.

ris2.jpg

Рисунок. 2: Варианты расположения назиона в вертикальной плоскости при фиксации в горизонтальной.

Положение назиона в горизонтальной плоскости описывают двумя разными способами. Ее определяет либо относительно надпереносья, либо относительно плоскости роговицы. Идеальное положение назиона в горизонтальной плоскости - в 4-6 мм от надпереносья,2 или в 9-14 мм от плоскости роговицы.1 Отклонения в положении назиона в горизонтальной плоскости также влияют на восприятие длины и проекции носа.

Byrand Hobar1 предложил удобный метод для определения гармоничной пропорции между проекцией (высотой) кончика носа, диной носа и проекцией корня носа. Принято считать, что идеальная длина носа составляет 2/3 длины средней части лица, а идеальная проекция кончика носа приходится на 2/3 длины носа, при условии, что проекция корня носа от места слияния носовых костей с краем орбиты в идеальном случае составляет 0.28 длины носа. При этом точкой отсчета является проекция корня на плоскость роговицы.

Следует помнить, что незначительные изменения положения назиона или носолобного угла создают впечатление разной длины носа и средней трети лица в боковой проекции (Рисунок 4).

ris4.jpg

Рисунок. 4: Увеличение высоты корня носа

Уменьшение корня носа

Углубление носолобного угла показано пациентам с высокой проекцией корня носа (высоким корнем носа) (Рисунок 5). Иногда одновременно с резекцией мягких тканей проводят и резекцию носовых костей. В области корня толстая мягкая ткань переносицы постепенно переходит в тонкую кожу спинки носа и век.4 Мягкие ткани корня носа сформированы жировой тканью и мышцей гордеца (процерус). Средняя толщина мягких тканей назиона по данным цефалогексографии составляет 7 мм у женщин и 7.5 мм у мужчин, и варьирует в диапазоне 3.5-9 мм.4 Степень ретракции после удаления кости не превышает 25%.7 Чтобы уменьшить толщину мягких тканей корня иногда приходится резецировать мышцу и подкожный жир, при этом не следует забывать, что освободившееся пространство может впоследствии заполниться рубцовой тканью.3

ris5.jpg

Рисунок 5: Уменьшение корня носа

Предоперационная оценка

После предварительной оценки надпереносья планируют степень углубления носолобного угла в соответствии с желаемой высотой спинки и кончика носа.4 Возможна другая тактика: сначала определяют идеальный назион, затем планируют необходимое смещение кончика носа для достижения идеального размера назофациального угла в 360.4 По мнению Tardy8 при планировании степени коррекции горба носа глубина и расположение носолобного угла являются вторичными по отношению к положению кончика носа.


Для определения проекции корня измеряют расстояние от назиона до плоскости роговицы, а для уточнения сверяют с расстоянием до плоскости надпереносья. Это важно в случаях, когда глаза посажены глубоко. Дополнительно определяют положение назиона в вертикальной плоскости.

Хирургическая коррекция

Для резекции носовых костей применяют разные методики, включая распиливание, остеотомию, а также использование фрез и резцов. При одновременной коррекции высокого корня и выраженного горба носа предпочтение отдают остеотомии, поскольку последняя позволяет достичь одномоментной четкой резекции без оставления фрагментов кости. Недостатками остеотомии являются вероятность избыточной или ассиметричной резекции кости, которые, впрочем, впоследствии несложно исправить. Остеотом позволяет задать четкие линии и четкий угол.8 Распиливанием достигается пошаговое удаление избыточной костной ткани при одновременной избыточной травматизации мягких тканей, в связи с чем метод неприменим в случаях очень высокого корня носа. Еще одним недостатком распиливания является невозможность задать точное расположение угла.8

Для углубления носолобного угла используют разныеостеотомы. Рекомендуется плоский остеотом с или без поперечной чрезкожной остеотомии 2 мм костной ткани для ослабления костного скелета корня.8 Остеотомы Квислинга и Рубина позволяют обойтись без чрезкожной остеотомии, однако грешат неточностью при необходимости таковой.8

Для резекции костной скелета корня используется также долото Паркеса. Для четкой визуализации и манипуляции лезвием Айяч с соавторами (Aiach,4 et al) предложил T-образный остеотом с параллельным лезвию полугибким проводником, который, будучи расположенным на поверхности кожи, позволяет четко определить и контролировать заданную глубину остеотомии.

Guyuron9 внедрил в практику безопасный резец, используемый для незначительного углубления корня, когда показана очень ограниченная – консервативная – остеотомия. Основными осложнениями использования резца являются развитие серомы и проникновение в лобную пазуху. В этой связи было предложено последовательно-поэтапное удаление кости вместо непрерывного, с тем, чтобы избежать движений в цефало-каудальном направлении в пользу боковых. При необходимости дополнительной резекции мягких тканей проводят поверхностное рассечение, затем удаляют кость вместе с прикрепленной к ней мышцей procerus.7 После операции во избежание развития гематомы и дальнейшего развития фиброза и соединительнотканного рубца рекомендуется в течение нескольких дней плотная давящая повязка,8 либо специальная шина.

Увеличение высоты корня носа

Хотя в прошлом высота спинки носа вровень с корнем рассматривалась как эстетический эталон, в настоящее время предпочтение отдается естественному, усиленному профилю носа. В этой связи анатомически редуцированный корень носа стал одним из поводов для обращения за ринопластикой.10 По данным исследования Mowlavi et al.6 Увеличение корня носа становится все более востребованной операцией у жителей Северной Америки, особенно у мужчин. Предпочитаемая представителями обоих полов высота назиона составила 10 мм, и была практически неприемлемой при снижении менее 7 мм.


Аугментация корня носа смягчает выражение злости на лице, а также выраженность псевдогипертелоризма (увеличенного расстояния между глазными щелями).10 При низком корне носа создается впечатление уплощенного, широкого лица с размытыми контурами; адекватное увеличение высоты назиона с усилением профиля и четким обрамлением глазниц улучшает внешний вид10. Носолобная аугментация в некоторых случаях помогает скорректировать спинку носа без дополнительной резекции тканей, а также визуально удлиняет короткий нос11, поскольку более сглаженный носолобный угол создает впечатление удлинения носа, в то время как глубокий носолобный угол – укорочения12.

Хирургическая техника

Врач решает вопрос относительно вида (натуральный или синтетический), а также размера, формы и местоположения импланта.

Импланты

В качестве импланта можно использовать собственный хрящ пациента, взятый предварительно из носовой перегородки или ушной раковины, однако в этом случае существует риск частичного расасывания импланта или смещения. В качества источника аутотранспланта у пациентов с низким корнем носа может быть также использована височно-париетальная фасция.13 Кроме этого, широко используются синтетические импланты из политетрафторэтилена (Gore-Tex)10,14. В отличие от манипуляций на нижней части спинки носа, использование Gore-Tex для коррекции корня не чревато развитием инфекционных осложнений или экструзией, при условии, что слизистая оболочка остается интактной во время операции11. В странах Азии для аугментации корня носа чаще всего используют силиконовые импланты, в основном в виде фабричной силиконовой резины или пластин15. При использовании синтетических материалов наиболее вероятными осложнениями являются экструзия импланта, реакция на инородное тело, инфекция или смещение импланта, хотя при использовании новых биоматериалов эти реакции чрезвычайно редки.

Размер импланта

Размеры импланта варьируют, но редко превышает 1.2 см по вертикали и 2 см по горизонтали.10

Форма импланта

По данным Daniels16 гиперкоррекция, заметность импланта и смещение линии шва являются основными техническими погрешностями операции при использовании натурального хряща в качестве импланта. Чтобы избежать перечисленных проблем верхний полюс хрящевого импланта следует выкраивать более толстым, чем нижний, что позволит скрыть его в спинке носа. Кроме этого, боковые края импланта должны быть закругленными и соразмерными10 Наружные и нижние края синтетического импланта Gore-Tex должны быть скошенными11.

Размещение импланта

Карман для размещения импланта формируют в поднадкостничном пространстве, причем его размер должен строго соответствовать размеру импланта во избежание смещения в дальнейшем. Можно использовать многослойные импланты. Имплант размещают несколько выше нужной точки, поскольку сокращения процеруса имеют тенденцию смещать имплант книзу. При чрезмерной активности процеруса показано применение ботулинического токсина.10 Если сформирован слишком большой карман, имплант рекомендуется подшить к коже для профилактики смещения. Сначала прошивают имплант, используя рассасывающуюся нить, затем кожу. Швы снимают через несколько дней8. Для снижения вероятности смещения импланта его дополнительно фиксируют швами к полоске матрицы AlloDerm, либо используют последний в качестве накладного графта10.

Заключение

Нос – самая выступающая и центральная часть лица. С эстетической точки зрения корень носа разделяет нос и лоб. Любое изменение в этой области лица имеет сиюминутные последствия для восприятия лица в целом и носа в частности, а именно, его длины и проекции. Анатомический анализ является важным шагом для выполнения качественной ринопластики, когда решается вопрос о плане операции, т.е., об увеличении или снижении высоты корня носа. Использование новейших биоматериалов гарантирует снижение частоты осложнений и лучшие эстетические результаты при выполнении ринопластики с целью коррекции запавшего корня носа.

References

  1. Byrd HS, Hobar PC. Rhinoplasty: a practical guide for surgical planning. Plast Reconstr Surg 1993;91:642-54. [8446718]
  2. Mathes SJ. Plastic Surgery Vol 2, part 1 (2nd ed), Philadelphia, PA, El-sevier, 2006.
  3. Conrad K, Gillman G. Refining os-teotomy techniques in rhinoplasty. J Otolaryngol 1998;27:1-9. [9511112]
  4. Aiach G, Laxenaire A, Vendroux J. Deepening the nasofrontal angle. Aesthetic Plast Surg 2002;26 Suppl 1:S5. [12454715] [doi:10.1007/s002 66-002-4309-3]
  5. Guerrerosantos J. Nose and para-nasal augmentation: autogenous, fascia, and cartilage. Clin Plast Surg 1991;18:65-86. [2015751]
  6. Mowlavi A, Meldrum DG, Wilhelmi BJ. Implications for nasal recontouring: nasion position preferences as determined by a survey of white North Americans. Aesthetic Plast Surg 2003;27:438-45. [15029456] [doi:10.1007/s00266-004-3083-9]
  7. Guyuron B. Precision rhinoplasty. Part II: Prediction. Plast Reconstr Surg 1988;81:500-5. [3347658]
  8. Tardy ME. Rhinoplasty: The art and the science. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 1997.
  9. Guyuron B. Guarded burr For Dee-pening of Nasofrontal Junction. Plast Reconstr Surg 1989;84:513-6. [2762410] [doi:10.1097/00006534-198909000-00023]
  10. Becker DG, Pastorek NJ. The radix graft in cosmetic rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg 2001; 3:115-9. [11368664] [doi:10.1001/archfaci. 3.2.115]
  11. Johnson CM Jr, Alsarraf R. The radix graft in cosmetic rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg 2001;3:120-1. [11368665] [doi:10.1001/archfaci. 3.2.120]
  12. Tardy ME Jr, Becker D, Weinberger M. Illusions in rhinoplasty. Facial Plast Surg 1995;11:117-37. [904 6602] [doi:10.1055/s-2008-1064529]
  13. Guerrerosantos J. Nose and para-nasal augmentation: autogenous, fascia, and cartilage. Clin Plast Surg 1991;18:65-86. [2015751]
  14. Godin MS, Waldman SR, Johnson CM Jr. Nasal augmentation using Gore-Tex. A 10-year experience. Arch Facial Plast Surg 1999;1:118-21. [10937089] [doi:10.1001/arch-faci.1.2.118]
  15. Wang JH, Lee BJ, Jang YJ. Use of silicone sheets for dorsal augmentation in rhinoplasty for Asian noses. Acta Otolaryngol Suppl 2007; (558):115-20. [17882581] [doi:10. 1080/03655230701624996]
  16. Daniel RK. Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery: current tech¬niques and applications. Plast Re-constr Surg 2008;122:1883-91. [19050542] [doi:10.1097/PRS.0b013 e31818d2104]

Поделиться

Подписаться на ежедневный дайджест 1nep.ru

Возврат к списку

Другие статьи по темам

Химические пилинги. Теория и практика Статьи Химические пилинги. Теория и практика
Пять волшебных «НЕТ», или Как не спугнуть пациента? Статьи Пять волшебных «НЕТ», или Как не спугнуть пациента?
Качество и безопасность косметологических услуг Статьи Качество и безопасность косметологических услуг

Читайте также

Филлеры с гиалуроновой кислотой показаны при липоатрофии лица Филлеры с гиалуроновой кислотой показаны при липоатрофии лица
Дерматологи неправильно оценивают эффективность солнцезащитных средств Дерматологи неправильно оценивают эффективность солнцезащитных средств
Швы в один слой наиболее эффективны для устранения дефектов кожи головы Швы в один слой наиболее эффективны для устранения дефектов кожи головы

Комментарии (0)

Войти по логину портала 1nep.ru или с помощью
img img