Логотип 1nep.ru
facebook vk.com youtube
Регистрация
Статьи

Актуальные вопросы лечения рубцов

12746
Актуальные вопросы лечения рубцов

В статье представлен обзор современных методов лечения рубцовых деформаций кожи.

Актуальность 

На сегодняшний день одним из актуальных вопросов эстетической хирургии остается лечение пациентов с рубцовыми деформациями кожных покровов. Этому способствует рост транспортного травматизма, насыщение жизни сложными и опасными бытовыми приборами, увеличение числа выживших после тяжелых травм и ожогов [Немсадзе В.,. 1999; Пахомов С.П., 1997; Abbas M.I., соавт. 2004 ; Nursal TZ, соавт. 2003 ]. 

Помимо увеличения абсолютного количества пациентов, изменились и стандарты внешнего вида, что привлекло еще больше больных, которых раньше не беспокоило наличие собственного рубцового косметического дефекта [Щепин О.П., 1999; Озерская О.С. 2001]. Внешность человека приобретает не только эстетическое, но и социальное значение [Куринный Н.А. 1999; Воздвиженский С.И., соавт. 1999; Азолов В.В., соавт. 2001]. 

Хирургическая коррекция по-прежнему занимает важное место в структуре реабилитации с рубцовыми деформациями кожных покровов [Гришкевич В.М., 1999; Гусак В.К., соавт. 2000]. Наличие значительных рубцовых массивов, тяжей, деформирующих окружающие ткани, контрактур суставов, микростомии, выворота век и других состояний однозначно трактуются всеми специалистами как показание к реконструктивной операции [Коновальская С.Б. 2004; Смирнов С.В. 2000]. 

Хирургическая коррекция дает возможность ремоделирования таких важных характеристик рубцов, как конфигурация, ширина основания, местоположение, в ряде случаев делая рубец практически незаметным для окружающих [Стенько А.Г., Ананян С.Г. 2006; Белоусов А.Е. 1998]. 

Обзор методов лечения 

Большинство общепринятых методов лечения или не подавляют рост келоидных и гипертрофических рубцов, или не позволяют получить ожидаемый косметический результат, и ни один из них не позволяет избежать рецидивов. Рассмотрим наиболее распространенные методы лечения келоидных рубцов. Широкое применение получил один из первых методов лечения келоидных и гипертрофических рубцов — хирургический. 

Большинство зарубежных исследователей, занимающихся пластической хирургией, считают нецелесообразным оперативное вмешательство ранее 6-12 мес после заживления ран (Пешкова Г., 1971; Larson, 1971; Marwali H.,1997). Существуют разные мнения по поводу методики иссечения келоидов. Одни авторы (Курбанов Г.Р., Давидян А.И., Мамедов Д.Я.,1961; Сибилёва К.Ф., 1964; Бондарь B.C., 1989; Каримов Ш.Н., Юнусов М.Ю., ФайзуллаевХ.С., АбдурахмановАД., 1992) считают, что келоидный рубец необходимо иссекать полностью в пределах здоровой ткани. Другие (Kitlowski E.A., 1953; Winkler E., 1958; Conwey H., 1960; Синеоков Н.П., Шахов В.Ю., Терентьева А.Б., 1992) рекомендуют оставлять узкий край келоидного рубца и считают это менее опасным, чем наложение швов на здоровую кожу, при котором возможно образование более обширного уродующего послеоперационного келоидного рубца. 

Лучевая терапия является одним из наиболее старых способов лечения келоидных и гипертрофических рубцов. Впервые его применил Freund в 1898 году после хирургического иссечения келоидных рубцов. Механизм рентгенотерапии основан на воздействии ионизирующего излучения на соединительную ткань, при котором происходит деструкция коллагеновых волокон и вакуольная дистрофия и некроз фибробластов, уменьшение числа молодых фибробластов (Гаджиев Р.Т., 1969; Chen H.C., Ou S.Y., Lai Y.L., 1991). 

Эффективно использование сверхмягких рентгеновских лучей (Букки) (Васильева Е.К., 1954; Крикун Л.И., 1959; Большакова В.Ф.,1970; Пахомов С. П., Кинячина О. Д., 1974), особенно при молодых рубцах. По данным Е.К. Васильевой выздоровление наступило у 17 % больных, улучшение у 21,5 % больных. Л. А. Крикун (1959) рекомендует в день снятия швов проводить однократное облучение лучами Букки в дозе 1500—2000 рентген. P. Clavere (1997) при лечении келоидных рубцов облучением отмечает хороший результат — близко к 63%, рецидив — в 14 % случаев. 

Нельзя не отметить, что после лучевой терапии нередко возникают осложнения в виде телеангиоэктазий, атрофии кожи, часто — с депигментацией рубца. При повторном облучении не исключена возможность изъязвления рубца, развития лучевого дерматита (Венгеров А.Н., 1974). Более того, имеется опасность злокачественного перерождения кожи: описан случай возникновения рака кожи на месте келоидного рубца после лучевой терапии (Norris J.E., 1995). 

Лучевая терапия не исключает рецидивов. Для ее проведения имеется ряд противопоказаний: заболевания крови, почек, декомпенсация кровообращения, дерматиты, изъязвления рубца. В процессе лечения противопоказано воздействие на организм ультразвуком и ультрафиолетовыми лучами. Все это обусловливает ограниченное использование метода лучевой терапии в последние годы при «таких доброкачественных формах как келоидные и гипертрофические рубцы» (Caiman и Copenhagen, 1967). 

В последние годы большое внимание уделяется лазерной хирургии келоидных рубцов. Nd-YAG лазер при небольших мощностях (до 10 Вт) не приводит к некрозу тканей (Халмуратов А.М., Калиш Ю.И., Юлдашев Р.Ш., 1993), но вызывает лизис коллагена, снижение количества гигантских фибробластов и приводит к остановке роста и частичному рассасыванию келоидных рубцов. Иссечение келоидных рубцов углекислым лазером (СО2), по данным Norris J.E. (1991) эффективно. Напротив, W. Happak, R. Kuzbari, A. Flowers (1996) отмечали возникновение рецидивов келоидных рубцов после удаления их с помощью CO2-LASER. Отмечен эффект комбинированного использования двух и более источников лазерного излучения. 

rubcy-keloid1-2.jpg
                                         До                                
                                       После                                 
Посттравматическая рубцовая деформация плеча. Объем лечения: Z-пластика встречными лоскутами

Проведено лечение 10 пациентов, которым иссекался рубец с использованием углекислотного или AYG-лазеров. В ближайшем послеоперационном периоде проводилось облучение послеоперационной раны, а в дальнейшем рубца инфракрасным полупроводниковым либо гелий-неоновым лазером. В 7 из 10 случаев удалось избежать рецидивов (Alster Т., West Т., 1997). 

К осложнениям лазерного лечения можно отнести большое количество рецидивов, возможность оперативного вмешательства не ранее 6-12 месяцев после формирования рубца, образование краевых келоидов, необходимость сочетания с консервативными методами лечения. 

Гормонотерапия широко используется для лечения больных с келоидными рубцами. Впервые данный метод был применен Asboe-Hansen (1956). Наибольшее распространение получили препараты гидрокортизон и триамцинолона ацетонид (кеналог) (С. Ragan, E. Howes, 1949; Murrey, 1993; Griffith, 1970; С. Boyadjiev, E. Popchristova, 1995; По данным Ketchum (1974), Яворского (1973), J. D. Russell, S. В. Russell, (1978), кортикостероиды могут потенцировать действие коллагеназы, что обусловлено инактивацией специального протеина, ингибирующего коллагеназу (Griffith В. Н., Monrof С. W., 1970). 

Полагают, что глюкокортикоиды тормозят жизнедеятельность тучных клеток, образующих гликозаминогликаны, и оказывают токсическое действие на фибробласты, опосредованно замедляя коллагеногенез и задерживая формирование келоида (Loevy, 1962; Биров В.В., 1968; Lerner D., 1982; Coste E, Piquet В., 1953). 

rubcy-keloid3-4.jpg
                                         До                                
                                       После                                 
Келоидный рубец грудной области. Объем лечения: криотерапия, стероиды.

Несмотря на широкое применение кортикостероидов, гормонотерапия чревата многими осложнениями. Так, отмечаются сдвиги в системе гипофиз—надпочечник; изменение содержания в надпочечниках аскорбиновой кислоты, гиперплазия коркового слоя надпочечников, значительное повышение 17-ОКС в крови и увеличение выделения их с мочой.

При повторном введении препарата отмечается меньший терапевтический эффект (Джексенбаев О.Ш., 1964). Нередко возникают западение окружающих тканей, атрофия кожи, телеангиэктазии, стойкая розовая окраска рубца, нарушение пигментации, подкожная атрофия, появление сосудистых звездочек, а в ряде случаев развитие синдрома Кушинга, случаи аллергии на триамцинолона ацетонид. Надо всегда помнить, что кортикостероиды понижают иммунологическую резистентность организма. Это, в свою очередь, повышает чувствительность к инфекции, приводит к нарушению процессов регенерации и тем самым обусловливает возможность дисрегенерации и/или заживления вторичным натяжением с выраженным косметическим дефектом — бугристость при западении центра рубца, временный гипертрихоз. (Elliason А. и Rosenfeld I., 1959; Griffith В., Monrof С. W., Mokinney P., 1970). 

rubcy-keloid5-6.jpg
                                         До                                
                                       После                                  
Келоидный рубец грудной области. Объем лечения: криотерапия, стероиды.

Рецидивы после гормонотерапии наблюдаются через 1 год после лечения у 1/3 больных, а через 5 лет 50 % больных (Friedman S.J., Butler D.F., 1988; RitotaP.C, Lo A.K., 1996). 

Из медикаментозных средств общего действия широко применялся пирогенал. Отечественный пирогенал, выделенный П.З. Будницкой (1957) из культур Ps. aeruginosa и Е. Typhosa, для лечения келоидов применяли О.Ш. Джексенбаев (1965), В. Ф. Большакова, С.П. Пахомов (1974), Н.А. Озерецковский (1964), В. А. Кожевников, Болховитинова, А.А. Осипов, Ю.В. Тен (1991). 

Пирогенал обладает противовоспалительным, десенсибилизирующим действием, повышает проницаемость сосудов и основного вещества соединительной ткани, увеличивает содержание в ней гиалуронидазы и оказывает тормозящее влияние на процесс рубцевания, вызывает торможение развития соединительно-тканного рубца. 

Из побочных действий пирогенала, наблюдается повышение температуры, головная боль, потеря аппетита и недомогание. Эффективность лечения пирогеналом зависит от многих факторов, среди которых большое значение имеет срок начала лечения. Пирогенал как ингибитор рубцевания эффективен лишь в течение года после начала роста келоидов, его терапевтическому воздействию поддаются только «молодые», растущие келоидные рубцы. Применение препарата через 2-3 года после ожога малоэффективно. 

С.Н. Пимхасович (1959), Э.В. Уманский, В.А. Самарова (1953) для лечения келоидов применяли протеолитические ферменты: лидазу, ронидазу, трипсин, химотрипсин, вызывающие обратимую деполимеризацию гиалуроновой кислоты и уменьшение ее вязкости, повышая проницаемость тканей и улучшая переход жидкости через стенки капилляров, тканевых мембран в межтканевые пространства (Мордовцев В.Н., 1993). 

Из побочных явлений могут наблюдаться раздражение кожи, аллергические реакции, экзематизация, эритемы, отек, стафилодермия. Может отмечаться общая слабость, сердцебиение, одышка, повышение температуры тела, учащение мочеиспускания. Большое количество побочных явлений при применении протеолитических ферментов ограничивает их назначение и уменьшает эффективность лечения келоидов. 

К противопоказаниям относятся злокачественные опухоли, туберкулез, инфекционные заболевания, почечная недостаточность, язвенная болезнь желудка, геморрагический синдром. Лидаза противопоказана при лечении эстрогенами. Кроме того, ферментативные препараты действуют на структурные элементы ткани, и не на основные звенья патогенеза, и ферментотерапию можно считать не патогенетическим, а симптоматическим методом. 

В последние годы появляется большое разнообразие препаратов нового поколения. 

P. Teofoli, К. Motoki, Т. Lotti, (1997); Н. Inoue, H. Ohshima, II. Копо (1997) применяли для лечения келоидных и гипертрофических рубцов препарат траниласт (3,4-dimethoxycinnamoyl anthranilic кислота). 

G.H. Willital, H. Heine (1998); J. Hera-nek (1997) для лечения келоидных рубцов использовали контратубекс (10% лукового экстракта, 50 ЕД гепарина, 1% аллантоин). Лечение препаратом длительное — в течение 12-18 месяцев. Учитывая механизм действия указанных препаратов и патогенез келоидов, мы полагаем, что их эффективность максимальна в случаях формирования гипертрофических рубцов, в первые 1-1,5 месяца, а при келоидных рубцах эти вещества не позволяют получить ожидаемого результата. 

T.W. Wong, H.C. Chiu, K.M. Yip (1994) отмечали неэффективность лечение келоидных рубцов интерфероном

T. Cronin в 1961 сообщил о целесообразности шинирования в сочетании с компрессией рубцов у больных, перенесших реконструктивные операции на шее с применением расщепленной кожи. Давление, оказываемое специально подогнанными шинами из термопластических материалов, предупреждало сморщивание трансплантантов и рост рубцов или вызывало обратное их развитие (Юденич В.В., 1980г. Larson D. Et al., 1971; Parks D. et al.; Lamberti B., Whitker J., 1981). 

Заведующий отделением пластической хирургии 
Пластический хирург averchenkov.ru

averchenkovds.jpg

Поделиться

Подписаться на ежедневный дайджест 1nep.ru

Возврат к списку

Другие статьи по темам

Химические пилинги. Теория и практика Статьи Химические пилинги. Теория и практика
Пять волшебных «НЕТ», или Как не спугнуть пациента? Статьи Пять волшебных «НЕТ», или Как не спугнуть пациента?
Качество и безопасность косметологических услуг Статьи Качество и безопасность косметологических услуг

Читайте также

Компания 5 Squirrels выпустила два новых увлажняющих средства Компания 5 Squirrels выпустила два новых увлажняющих средства
Выявлены причины, побуждающие женщин прибегнуть к лабиапластике Выявлены причины, побуждающие женщин прибегнуть к лабиапластике
Fotona анонсировала открытие учебного центра Fotona анонсировала открытие учебного центра

Комментарии (0)

Войти по логину портала 1nep.ru или с помощью
img img