Логотип 1nep.ru
facebook vk.com youtube
Регистрация
Array
(
    [PREVIEW_PICTURE] => 
    [~PREVIEW_PICTURE] => 
    [DETAIL_PICTURE] => 
    [~DETAIL_PICTURE] => 
    [SHOW_COUNTER] => 2301
    [~SHOW_COUNTER] => 2301
    [ID] => 190253
    [~ID] => 190253
    [NAME] => Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 N 260-р "О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях" 
    [~NAME] => Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 N 260-р "О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях" 
    [IBLOCK_ID] => 73
    [~IBLOCK_ID] => 73
    [IBLOCK_SECTION_ID] => 
    [~IBLOCK_SECTION_ID] => 
    [DETAIL_TEXT] => 

Документ изменен. Смотри в новой редакции.

(в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.02.2012 N 99, распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)

В целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения, его правового обеспечения, исключения претензий, в том числе и необоснованных, со стороны пациентов и их родственников и в соответствии с приказом Комитета здравоохранения города Москвы от 30.12.1998 N 688 "Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реанимации", приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 12.03.2003 N 113 "Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови":

1. Утвердить формы документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения (приложения N 1-8).

2. Директорам государственных казенных учреждений Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов города Москвы, главным специалистам Департамента здравоохранения города Москвы, руководителям учреждений государственной системы здравоохранения г. Москвы:
(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)

2.1. Обеспечить использование форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса (приложения N 1-8) в подчиненных лечебно-профилактических учреждениях.

2.2. В случае отказа пациента или его законного представителя от документального оформления частных правовых отношений с лечебно-профилактическим учреждением регистрацию отказа осуществлять путем составления соответствующего акта в установленном порядке заместителем главного врача по медицинской части, заведующим отделением и лечащим врачом.

3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя руководителя Департамента А.И. Хрипуна.
(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)

Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.П. Сельцовский

Приложение N 1
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы
от 27.08.2012 N 829-р)

Главному врачу
_______________________________

______________________________________________________________________
(наименование учреждения государственной системы здравоохранения
г. Москвы, Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 12.01.1996 N 8 "О погребении и похоронном деле" Я, _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы умершего)

близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на себя обязанности погребения (нужное подчеркнуть), отказываюсь от проведения патологоанатомического вскрытия умершего
_____________________________________________________________________
(место смерти и дата)
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О. и возраст умершего)

по причине (нужное подчеркнуть):
- по религиозным мотивам;
- по иным мотивам, основаниям (указать) __________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии патологоанатомического вскрытия.

Я не имею претензий к медицинской организации
_____________________________________________________________________
(наименование учреждения государственной системы здравоохранения г. Москвы)
по поводу качества диагностики и лечения.

"___" ________ 201__ г. ___________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О., дата)

"___" ________ 201__ г. ___________________________________
(подпись, Ф.И.О. должностного лица
учреждения государственной системы
здравоохранения г. Москвы, дата)

Приложение N 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ОТКАЗ
ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
пациент ____________________________________________________________
(наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента ____________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_____________________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего право представлять
интересы больного)

отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.

О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях его течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).

Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент (законный представитель) _______________________________________
(подпись, фамилия, дата)

Врач _______________________________________________________________
(подпись, фамилия, дата)

Приложение N 3
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ОТКАЗ
ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

На основании статьи 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан я, ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________

пациент _____________________________________________________________
(наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента ____________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_____________________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего право представлять
интересы больного)

отказываюсь от предложенного мне (пациенту) медицинского вмешательства ____
_____________________________________________________________________
(название медицинского вмешательства)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Мне разъяснены возможные последствия отказа (прекращения лечения), а именно: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент (законный представитель) _______________________________________
(подпись, фамилия, имя,
отчество, дата)

Лечащий врач ________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

Приложение N 4
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

РЕШЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)
БЕЗ СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО

В соответствии со статьями 31 и 34 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан принято решение о необходимости неотложного медицинского вмешательства (операции) без согласия больного в его интересах.

Основания:

1. Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2. Отсутствие законного представителя больного:
- не достигшего 15-летнего возраста;
- признанного в установленном порядке недееспособным.
Подписи членов консилиума или дежурного (лечащего) врача _________________
__________________________________________(фамилии, имя, отчество, дата)

Ознакомлены: лечащий врач и заместитель главного врача ЛПУ _______________
_____________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)
_____________________________________________________________________

Ознакомлен: законный представитель больного____________________________
_____________________________________________________________________
(подпись, фамилия,
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы больного, дата)

Приложение N 5
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

СОГЛАСИЕ
ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
ИЛИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

получил(а) разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен(а) на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен(а) о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей.

Я имел(а) все возможности задать любые интересующие меня вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил на них исчерпывающие ответы.

Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Я согласен с предложенным планом лечения ______________________________
_____________________________________________________________________
(подпись пациента, Ф.И.О., дата)

или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции по применению компонентов кро- ви, утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) ____________
_____________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
документа, подтверждающего право
представлять интересы пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе ________________________________________
(подпись, Ф.И.О. врача)
_____________________________________________________________________
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)

Я не согласен с предложенным планом лечения ____________________________
_____________________________________________________________________
(подпись пациента, Ф.И.О., дата)

или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции по применению компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) _______
_____________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
документа, подтверждающего право представлять
интересы пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе ________________________________________
_____________________________________________________________________
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)

Приложение N 6-А
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ
(ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)*

Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в ________________________________________ отделении
____________________________________________________________________,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
уполномочиваю врачей ________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества)
выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть) ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. Я понимаю необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).

Мне полностью ясно, что во время указанной манипуляции (процедуры) или после нее могут развиться осложнения, что может потребовать дополнительных вмешательств (лечения).

Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.

Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на операцию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Пациент _____________________________________________________________
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
_____________________________________________________________________
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
_____________________________________________________________________
представлять интересы пациента, дата)
_____________________________________________________________________
(подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога,
_____________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, дата)

применяется в соответствии с примерным перечнем диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций).

Приложение N 6-Б
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
(ПРОЦЕДУР, МАНИПУЛЯЦИЙ), ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО
ПИСЬМЕННОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

  1. Установка катетера в периферические и центральные сосуды.
  2. Различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости и т.д.).
  3. Лучевые методы диагностики с использованием рентген-контрастных веществ.
  4. Диагностическое выскабливание матки и гистероскопия.
  5. Все виды электрокоагуляций.
  6. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.
  7. Подготовка и проведение эндоскопических исследований (в том числе цистоскопии с катетеризацией мочеточников) с возможной лечебно-диагностической биопсией.
  8. Плановая электроимпульсная терапия.
  9. Велоэргометрия (тредмилметрия).
  10. Операционная и пункционная биопсия.
  11. Плазмаферез.
  12. Гипербарическая оксигенация.

Приложение N 7
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ
НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАТА

Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в ________________________________________ отделении,
(наименование отделения)

получил(а) разъяснения лечащего врача о способах лечения моего заболевания, информацию об альтернативных методах лечения, консервативном и оперативном лечении, а также установке имплантата.

Я проинформирован(а) о возможности получения имплантата бесплатно в рамках Программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью.

Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантат ______________________
_____________________________________________________________________
приобретенный мной самостоятельно в сторонней организации на добровольной основе за счет личных средств.

У меня нет вопросов по качеству имплантата и претензий по компенсации затраченных на его приобретение средств.

Прошу установить мне приобретенный мной за счет собственных средств имплантат.

Пациент _____________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, дата, подпись пациента, его
_____________________________________________________________________
родственника или законного представителя, реквизиты документа,
подтверждающего право представлять интересы пациента)
Врач ________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись лечащего врача)
Согласовано _________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись заведующего отделением)

Приложение N 8
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

(в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы
от 08.02.2012 N 99)

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

СОГЛАСИЕ
С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в _________________________________________________ отделении
____________________________________________________________________,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
ознакомлен(а) моим лечащим врачом ____________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

с намеченным мне общим планом обследования и лечения.

Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и объем планируемого обследования, а также способы его проведения.

Я ознакомлен(а) с планом предполагаемого медикаментозного лечения и действием лекарственных препаратов, с возможными изменениями медикаментозной терапии в случае непереносимости тех или иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья, требующего изменения тактики лечения, а также применением лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут быть назначены врачами-консультантами по согласованию с моим лечащим врачом.

Я уполномочиваю врачей выполнить процедуру или дополнительное вмешательство в соответствии с общим планом обследования и лечения.

Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и лечения. Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы на вопросы и имел(а) достаточно времени на принятие решения о согласии на предложенное мне обследование и лечение.

Я предупрежден, что за грубое нарушение больничного режима могу быть досрочно выписан из лечебно-профилактического учреждения.

Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения доверяю своему лечащему врачу ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пациент _____________________________________________________________
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего
право представлять интересы пациента)

Дата __________________

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ПРИКАЗ
от 8 февраля 2012 г. N 99

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ ДЕПАРТАМЕНТА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ОТ 14.04.2006 N 260-Р

В целях совершенствования оказания медицинской помощи населению города Москвы приказываю:

1. Внести изменения в распоряжение Департамента здравоохранения города Москвы от 14.04.2006 N 260-р "О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях", изложив абзац 4 приложения N 8 в следующей редакции:

"Я уполномочиваю врачей выполнить процедуру или дополнительное вмешательство в соответствии с общим планом обследования и лечения".

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Ф. Плавунова.

Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
Л.М. Печатников

[~DETAIL_TEXT] =>

Документ изменен. Смотри в новой редакции.

(в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.02.2012 N 99, распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)

В целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения, его правового обеспечения, исключения претензий, в том числе и необоснованных, со стороны пациентов и их родственников и в соответствии с приказом Комитета здравоохранения города Москвы от 30.12.1998 N 688 "Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реанимации", приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 12.03.2003 N 113 "Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови":

1. Утвердить формы документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения (приложения N 1-8).

2. Директорам государственных казенных учреждений Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов города Москвы, главным специалистам Департамента здравоохранения города Москвы, руководителям учреждений государственной системы здравоохранения г. Москвы:
(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)

2.1. Обеспечить использование форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса (приложения N 1-8) в подчиненных лечебно-профилактических учреждениях.

2.2. В случае отказа пациента или его законного представителя от документального оформления частных правовых отношений с лечебно-профилактическим учреждением регистрацию отказа осуществлять путем составления соответствующего акта в установленном порядке заместителем главного врача по медицинской части, заведующим отделением и лечащим врачом.

3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя руководителя Департамента А.И. Хрипуна.
(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)

Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.П. Сельцовский

Приложение N 1
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы
от 27.08.2012 N 829-р)

Главному врачу
_______________________________

______________________________________________________________________
(наименование учреждения государственной системы здравоохранения
г. Москвы, Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 12.01.1996 N 8 "О погребении и похоронном деле" Я, _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы умершего)

близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на себя обязанности погребения (нужное подчеркнуть), отказываюсь от проведения патологоанатомического вскрытия умершего
_____________________________________________________________________
(место смерти и дата)
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О. и возраст умершего)

по причине (нужное подчеркнуть):
- по религиозным мотивам;
- по иным мотивам, основаниям (указать) __________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии патологоанатомического вскрытия.

Я не имею претензий к медицинской организации
_____________________________________________________________________
(наименование учреждения государственной системы здравоохранения г. Москвы)
по поводу качества диагностики и лечения.

"___" ________ 201__ г. ___________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О., дата)

"___" ________ 201__ г. ___________________________________
(подпись, Ф.И.О. должностного лица
учреждения государственной системы
здравоохранения г. Москвы, дата)

Приложение N 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ОТКАЗ
ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
пациент ____________________________________________________________
(наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента ____________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_____________________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего право представлять
интересы больного)

отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.

О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях его течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).

Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент (законный представитель) _______________________________________
(подпись, фамилия, дата)

Врач _______________________________________________________________
(подпись, фамилия, дата)

Приложение N 3
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ОТКАЗ
ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

На основании статьи 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан я, ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________

пациент _____________________________________________________________
(наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента ____________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_____________________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего право представлять
интересы больного)

отказываюсь от предложенного мне (пациенту) медицинского вмешательства ____
_____________________________________________________________________
(название медицинского вмешательства)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Мне разъяснены возможные последствия отказа (прекращения лечения), а именно: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент (законный представитель) _______________________________________
(подпись, фамилия, имя,
отчество, дата)

Лечащий врач ________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

Приложение N 4
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

РЕШЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)
БЕЗ СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО

В соответствии со статьями 31 и 34 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан принято решение о необходимости неотложного медицинского вмешательства (операции) без согласия больного в его интересах.

Основания:

1. Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2. Отсутствие законного представителя больного:
- не достигшего 15-летнего возраста;
- признанного в установленном порядке недееспособным.
Подписи членов консилиума или дежурного (лечащего) врача _________________
__________________________________________(фамилии, имя, отчество, дата)

Ознакомлены: лечащий врач и заместитель главного врача ЛПУ _______________
_____________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)
_____________________________________________________________________

Ознакомлен: законный представитель больного____________________________
_____________________________________________________________________
(подпись, фамилия,
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы больного, дата)

Приложение N 5
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

СОГЛАСИЕ
ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
ИЛИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

получил(а) разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен(а) на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен(а) о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей.

Я имел(а) все возможности задать любые интересующие меня вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил на них исчерпывающие ответы.

Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Я согласен с предложенным планом лечения ______________________________
_____________________________________________________________________
(подпись пациента, Ф.И.О., дата)

или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции по применению компонентов кро- ви, утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) ____________
_____________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
документа, подтверждающего право
представлять интересы пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе ________________________________________
(подпись, Ф.И.О. врача)
_____________________________________________________________________
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)

Я не согласен с предложенным планом лечения ____________________________
_____________________________________________________________________
(подпись пациента, Ф.И.О., дата)

или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции по применению компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) _______
_____________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
документа, подтверждающего право представлять
интересы пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе ________________________________________
_____________________________________________________________________
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)

Приложение N 6-А
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ
(ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)*

Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в ________________________________________ отделении
____________________________________________________________________,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
уполномочиваю врачей ________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества)
выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть) ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. Я понимаю необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).

Мне полностью ясно, что во время указанной манипуляции (процедуры) или после нее могут развиться осложнения, что может потребовать дополнительных вмешательств (лечения).

Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.

Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на операцию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Пациент _____________________________________________________________
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
_____________________________________________________________________
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
_____________________________________________________________________
представлять интересы пациента, дата)
_____________________________________________________________________
(подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога,
_____________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, дата)

применяется в соответствии с примерным перечнем диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций).

Приложение N 6-Б
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
(ПРОЦЕДУР, МАНИПУЛЯЦИЙ), ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО
ПИСЬМЕННОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

  1. Установка катетера в периферические и центральные сосуды.
  2. Различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости и т.д.).
  3. Лучевые методы диагностики с использованием рентген-контрастных веществ.
  4. Диагностическое выскабливание матки и гистероскопия.
  5. Все виды электрокоагуляций.
  6. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.
  7. Подготовка и проведение эндоскопических исследований (в том числе цистоскопии с катетеризацией мочеточников) с возможной лечебно-диагностической биопсией.
  8. Плановая электроимпульсная терапия.
  9. Велоэргометрия (тредмилметрия).
  10. Операционная и пункционная биопсия.
  11. Плазмаферез.
  12. Гипербарическая оксигенация.

Приложение N 7
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ
НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАТА

Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в ________________________________________ отделении,
(наименование отделения)

получил(а) разъяснения лечащего врача о способах лечения моего заболевания, информацию об альтернативных методах лечения, консервативном и оперативном лечении, а также установке имплантата.

Я проинформирован(а) о возможности получения имплантата бесплатно в рамках Программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью.

Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантат ______________________
_____________________________________________________________________
приобретенный мной самостоятельно в сторонней организации на добровольной основе за счет личных средств.

У меня нет вопросов по качеству имплантата и претензий по компенсации затраченных на его приобретение средств.

Прошу установить мне приобретенный мной за счет собственных средств имплантат.

Пациент _____________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, дата, подпись пациента, его
_____________________________________________________________________
родственника или законного представителя, реквизиты документа,
подтверждающего право представлять интересы пациента)
Врач ________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись лечащего врача)
Согласовано _________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись заведующего отделением)

Приложение N 8
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

(в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы
от 08.02.2012 N 99)

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

СОГЛАСИЕ
С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в _________________________________________________ отделении
____________________________________________________________________,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
ознакомлен(а) моим лечащим врачом ____________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

с намеченным мне общим планом обследования и лечения.

Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и объем планируемого обследования, а также способы его проведения.

Я ознакомлен(а) с планом предполагаемого медикаментозного лечения и действием лекарственных препаратов, с возможными изменениями медикаментозной терапии в случае непереносимости тех или иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья, требующего изменения тактики лечения, а также применением лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут быть назначены врачами-консультантами по согласованию с моим лечащим врачом.

Я уполномочиваю врачей выполнить процедуру или дополнительное вмешательство в соответствии с общим планом обследования и лечения.

Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и лечения. Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы на вопросы и имел(а) достаточно времени на принятие решения о согласии на предложенное мне обследование и лечение.

Я предупрежден, что за грубое нарушение больничного режима могу быть досрочно выписан из лечебно-профилактического учреждения.

Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения доверяю своему лечащему врачу ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пациент _____________________________________________________________
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего
право представлять интересы пациента)

Дата __________________

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ПРИКАЗ
от 8 февраля 2012 г. N 99

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ ДЕПАРТАМЕНТА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ОТ 14.04.2006 N 260-Р

В целях совершенствования оказания медицинской помощи населению города Москвы приказываю:

1. Внести изменения в распоряжение Департамента здравоохранения города Москвы от 14.04.2006 N 260-р "О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях", изложив абзац 4 приложения N 8 в следующей редакции:

"Я уполномочиваю врачей выполнить процедуру или дополнительное вмешательство в соответствии с общим планом обследования и лечения".

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Ф. Плавунова.

Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
Л.М. Печатников

[DETAIL_TEXT_TYPE] => html [~DETAIL_TEXT_TYPE] => html [PREVIEW_TEXT] => [~PREVIEW_TEXT] => [PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [TIMESTAMP_X] => 14.10.2015 13:36:19 [~TIMESTAMP_X] => 14.10.2015 13:36:19 [ACTIVE_FROM] => 14.04.2006 [~ACTIVE_FROM] => 14.04.2006 [LIST_PAGE_URL] => /pro/legislation/ [~LIST_PAGE_URL] => /pro/legislation/ [DETAIL_PAGE_URL] => /pro/legislation/190253/ [~DETAIL_PAGE_URL] => /pro/legislation/190253/ [IBLOCK_ELEMENT_ID] => 190253 [~IBLOCK_ELEMENT_ID] => 190253 [PROPERTY_400] => 118187 [~PROPERTY_400] => 118187 [PROPERTY_407] => [~PROPERTY_407] => [DESCRIPTION_407] => [~DESCRIPTION_407] => [PROPERTY_731] => Array ( [0] => 7811 [1] => 8394 [2] => 8403 ) [~PROPERTY_731] => Array ( [0] => 7811 [1] => 8394 [2] => 8403 ) [PROPERTY_759] => [~PROPERTY_759] => [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [CODE] => [~CODE] => [EXTERNAL_ID] => 190253 [~EXTERNAL_ID] => 190253 [IBLOCK_TYPE_ID] => News [~IBLOCK_TYPE_ID] => News [IBLOCK_CODE] => legislation [~IBLOCK_CODE] => legislation [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => [LID] => s1 [~LID] => s1 [DESCRIPTION_731] => Array ( [0] => [1] => [2] => ) [~DESCRIPTION_731] => Array ( [0] => [1] => [2] => ) [PROPERTY_VALUE_ID_731] => Array ( [0] => 264 [1] => 265 [2] => 266 ) [~PROPERTY_VALUE_ID_731] => Array ( [0] => 264 [1] => 265 [2] => 266 ) [NAV_RESULT] => [DISPLAY_ACTIVE_FROM] => 14.04.2006 [IPROPERTY_VALUES] => Array ( ) [FIELDS] => Array ( [PREVIEW_PICTURE] => [DETAIL_PICTURE] => [SHOW_COUNTER] => 2301 ) [PROPERTIES] => Array ( [lawtype] => Array ( [ID] => 400 [TIMESTAMP_X] => 2015-09-17 15:46:05 [IBLOCK_ID] => 73 [NAME] => Категория [ACTIVE] => Y [SORT] => 100 [CODE] => lawtype [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => E [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 72 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => Y [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 2 [USER_TYPE] => EList [USER_TYPE_SETTINGS] => Array ( [size] => 1 [width] => 0 [group] => N [multiple] => N ) [HINT] => [VALUE] => 118187 [DESCRIPTION] => [~VALUE] => 118187 [~DESCRIPTION] => ) [file] => Array ( [ID] => 407 [TIMESTAMP_X] => 2015-09-17 15:46:05 [IBLOCK_ID] => 73 [NAME] => Файл [ACTIVE] => Y [SORT] => 200 [CODE] => file [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => pdf [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 2 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => ) [section_tags] => Array ( [ID] => 731 [TIMESTAMP_X] => 2015-09-17 15:46:46 [IBLOCK_ID] => 73 [NAME] => Рубрики с тегами [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => section_tags [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => G [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 29 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 2 [USER_TYPE] => SectionTags_Input [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [VALUE] => Array ( [0] => 7811 [1] => 8394 [2] => 8403 ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => [2] => ) [~VALUE] => Array ( [0] => 7811 [1] => 8394 [2] => 8403 ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => [2] => ) ) [disable_search] => Array ( [ID] => 759 [TIMESTAMP_X] => 2015-12-17 10:57:42 [IBLOCK_ID] => 73 [NAME] => Исключить из поиска [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => disable_search [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => L [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => C [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => Y [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 2 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM_ID] => [~VALUE] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => ) [section] => ) [DISPLAY_PROPERTIES] => Array ( ) [IBLOCK] => Array ( [ID] => 73 [~ID] => 73 [TIMESTAMP_X] => 17.09.2015 15:46:05 [~TIMESTAMP_X] => 17.09.2015 15:46:05 [IBLOCK_TYPE_ID] => News [~IBLOCK_TYPE_ID] => News [LID] => s1 [~LID] => s1 [CODE] => legislation [~CODE] => legislation [NAME] => Законы и постановления [~NAME] => Законы и постановления [ACTIVE] => Y [~ACTIVE] => Y [SORT] => 400 [~SORT] => 400 [LIST_PAGE_URL] => [~LIST_PAGE_URL] => [DETAIL_PAGE_URL] => #SITE_DIR#/#IBLOCK_CODE#/#ID#/ [~DETAIL_PAGE_URL] => #SITE_DIR#/#IBLOCK_CODE#/#ID#/ [SECTION_PAGE_URL] => [~SECTION_PAGE_URL] => [PICTURE] => [~PICTURE] => [DESCRIPTION] => <br />
[~DESCRIPTION] =>
[DESCRIPTION_TYPE] => text [~DESCRIPTION_TYPE] => text [RSS_TTL] => 24 [~RSS_TTL] => 24 [RSS_ACTIVE] => Y [~RSS_ACTIVE] => Y [RSS_FILE_ACTIVE] => N [~RSS_FILE_ACTIVE] => N [RSS_FILE_LIMIT] => [~RSS_FILE_LIMIT] => [RSS_FILE_DAYS] => [~RSS_FILE_DAYS] => [RSS_YANDEX_ACTIVE] => N [~RSS_YANDEX_ACTIVE] => N [XML_ID] => [~XML_ID] => [TMP_ID] => [~TMP_ID] => [INDEX_ELEMENT] => Y [~INDEX_ELEMENT] => Y [INDEX_SECTION] => N [~INDEX_SECTION] => N [WORKFLOW] => Y [~WORKFLOW] => Y [SECTION_CHOOSER] => L [~SECTION_CHOOSER] => L [VERSION] => 2 [~VERSION] => 2 [LAST_CONV_ELEMENT] => 0 [~LAST_CONV_ELEMENT] => 0 [EDIT_FILE_BEFORE] => [~EDIT_FILE_BEFORE] => [EDIT_FILE_AFTER] => [~EDIT_FILE_AFTER] => [SECTIONS_NAME] => Разделы [~SECTIONS_NAME] => Разделы [SECTION_NAME] => Раздел [~SECTION_NAME] => Раздел [ELEMENTS_NAME] => Элементы [~ELEMENTS_NAME] => Элементы [ELEMENT_NAME] => Элемент [~ELEMENT_NAME] => Элемент [BIZPROC] => N [~BIZPROC] => N [LIST_MODE] => [~LIST_MODE] => [SOCNET_GROUP_ID] => [~SOCNET_GROUP_ID] => [RIGHTS_MODE] => S [~RIGHTS_MODE] => S [SECTION_PROPERTY] => [~SECTION_PROPERTY] => [PROPERTY_INDEX] => [~PROPERTY_INDEX] => [CANONICAL_PAGE_URL] => [~CANONICAL_PAGE_URL] => [EXTERNAL_ID] => [~EXTERNAL_ID] => [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [SERVER_NAME] => 1nep.ru [~SERVER_NAME] => 1nep.ru ) [SECTION] => Array ( [PATH] => Array ( ) ) [SECTION_URL] => [META_TAGS] => Array ( [TITLE] => Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 N 260-р "О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях" [BROWSER_TITLE] => [KEYWORDS] => [DESCRIPTION] => ) [LAW_TYPE] => Array ( [NAME] => Иные документы [PIC] => //www.1nep.ru/upload/iblock/577/7.png ) )

Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 N 260-р "О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях"

Дата вступления в силу: 14.04.2006 2301 Иные документы

Документ изменен. Смотри в новой редакции.

(в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.02.2012 N 99, распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)

В целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения, его правового обеспечения, исключения претензий, в том числе и необоснованных, со стороны пациентов и их родственников и в соответствии с приказом Комитета здравоохранения города Москвы от 30.12.1998 N 688 "Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реанимации", приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 12.03.2003 N 113 "Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови":

1. Утвердить формы документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения (приложения N 1-8).

2. Директорам государственных казенных учреждений Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов города Москвы, главным специалистам Департамента здравоохранения города Москвы, руководителям учреждений государственной системы здравоохранения г. Москвы:
(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)

2.1. Обеспечить использование форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса (приложения N 1-8) в подчиненных лечебно-профилактических учреждениях.

2.2. В случае отказа пациента или его законного представителя от документального оформления частных правовых отношений с лечебно-профилактическим учреждением регистрацию отказа осуществлять путем составления соответствующего акта в установленном порядке заместителем главного врача по медицинской части, заведующим отделением и лечащим врачом.

3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя руководителя Департамента А.И. Хрипуна.
(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)

Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.П. Сельцовский

Приложение N 1
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы
от 27.08.2012 N 829-р)

Главному врачу
_______________________________

______________________________________________________________________
(наименование учреждения государственной системы здравоохранения
г. Москвы, Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 12.01.1996 N 8 "О погребении и похоронном деле" Я, _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы умершего)

близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на себя обязанности погребения (нужное подчеркнуть), отказываюсь от проведения патологоанатомического вскрытия умершего
_____________________________________________________________________
(место смерти и дата)
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О. и возраст умершего)

по причине (нужное подчеркнуть):
- по религиозным мотивам;
- по иным мотивам, основаниям (указать) __________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии патологоанатомического вскрытия.

Я не имею претензий к медицинской организации
_____________________________________________________________________
(наименование учреждения государственной системы здравоохранения г. Москвы)
по поводу качества диагностики и лечения.

"___" ________ 201__ г. ___________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О., дата)

"___" ________ 201__ г. ___________________________________
(подпись, Ф.И.О. должностного лица
учреждения государственной системы
здравоохранения г. Москвы, дата)

Приложение N 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ОТКАЗ
ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
пациент ____________________________________________________________
(наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента ____________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_____________________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего право представлять
интересы больного)

отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.

О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях его течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).

Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент (законный представитель) _______________________________________
(подпись, фамилия, дата)

Врач _______________________________________________________________
(подпись, фамилия, дата)

Приложение N 3
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ОТКАЗ
ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

На основании статьи 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан я, ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________

пациент _____________________________________________________________
(наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента ____________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_____________________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего право представлять
интересы больного)

отказываюсь от предложенного мне (пациенту) медицинского вмешательства ____
_____________________________________________________________________
(название медицинского вмешательства)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Мне разъяснены возможные последствия отказа (прекращения лечения), а именно: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент (законный представитель) _______________________________________
(подпись, фамилия, имя,
отчество, дата)

Лечащий врач ________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

Приложение N 4
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

РЕШЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)
БЕЗ СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО

В соответствии со статьями 31 и 34 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан принято решение о необходимости неотложного медицинского вмешательства (операции) без согласия больного в его интересах.

Основания:

1. Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2. Отсутствие законного представителя больного:
- не достигшего 15-летнего возраста;
- признанного в установленном порядке недееспособным.
Подписи членов консилиума или дежурного (лечащего) врача _________________
__________________________________________(фамилии, имя, отчество, дата)

Ознакомлены: лечащий врач и заместитель главного врача ЛПУ _______________
_____________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)
_____________________________________________________________________

Ознакомлен: законный представитель больного____________________________
_____________________________________________________________________
(подпись, фамилия,
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы больного, дата)

Приложение N 5
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

СОГЛАСИЕ
ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
ИЛИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

получил(а) разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен(а) на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен(а) о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей.

Я имел(а) все возможности задать любые интересующие меня вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил на них исчерпывающие ответы.

Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Я согласен с предложенным планом лечения ______________________________
_____________________________________________________________________
(подпись пациента, Ф.И.О., дата)

или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции по применению компонентов кро- ви, утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) ____________
_____________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
документа, подтверждающего право
представлять интересы пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе ________________________________________
(подпись, Ф.И.О. врача)
_____________________________________________________________________
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)

Я не согласен с предложенным планом лечения ____________________________
_____________________________________________________________________
(подпись пациента, Ф.И.О., дата)

или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции по применению компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) _______
_____________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
документа, подтверждающего право представлять
интересы пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе ________________________________________
_____________________________________________________________________
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)

Приложение N 6-А
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ
(ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)*

Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в ________________________________________ отделении
____________________________________________________________________,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
уполномочиваю врачей ________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества)
выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть) ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. Я понимаю необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).

Мне полностью ясно, что во время указанной манипуляции (процедуры) или после нее могут развиться осложнения, что может потребовать дополнительных вмешательств (лечения).

Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.

Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на операцию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Пациент _____________________________________________________________
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
_____________________________________________________________________
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
_____________________________________________________________________
представлять интересы пациента, дата)
_____________________________________________________________________
(подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога,
_____________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, дата)

применяется в соответствии с примерным перечнем диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций).

Приложение N 6-Б
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
(ПРОЦЕДУР, МАНИПУЛЯЦИЙ), ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО
ПИСЬМЕННОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

  1. Установка катетера в периферические и центральные сосуды.
  2. Различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости и т.д.).
  3. Лучевые методы диагностики с использованием рентген-контрастных веществ.
  4. Диагностическое выскабливание матки и гистероскопия.
  5. Все виды электрокоагуляций.
  6. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.
  7. Подготовка и проведение эндоскопических исследований (в том числе цистоскопии с катетеризацией мочеточников) с возможной лечебно-диагностической биопсией.
  8. Плановая электроимпульсная терапия.
  9. Велоэргометрия (тредмилметрия).
  10. Операционная и пункционная биопсия.
  11. Плазмаферез.
  12. Гипербарическая оксигенация.

Приложение N 7
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ
НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАТА

Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в ________________________________________ отделении,
(наименование отделения)

получил(а) разъяснения лечащего врача о способах лечения моего заболевания, информацию об альтернативных методах лечения, консервативном и оперативном лечении, а также установке имплантата.

Я проинформирован(а) о возможности получения имплантата бесплатно в рамках Программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью.

Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантат ______________________
_____________________________________________________________________
приобретенный мной самостоятельно в сторонней организации на добровольной основе за счет личных средств.

У меня нет вопросов по качеству имплантата и претензий по компенсации затраченных на его приобретение средств.

Прошу установить мне приобретенный мной за счет собственных средств имплантат.

Пациент _____________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, дата, подпись пациента, его
_____________________________________________________________________
родственника или законного представителя, реквизиты документа,
подтверждающего право представлять интересы пациента)
Врач ________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись лечащего врача)
Согласовано _________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись заведующего отделением)

Приложение N 8
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

(в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы
от 08.02.2012 N 99)

_____________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

СОГЛАСИЕ
С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в _________________________________________________ отделении
____________________________________________________________________,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
ознакомлен(а) моим лечащим врачом ____________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

с намеченным мне общим планом обследования и лечения.

Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и объем планируемого обследования, а также способы его проведения.

Я ознакомлен(а) с планом предполагаемого медикаментозного лечения и действием лекарственных препаратов, с возможными изменениями медикаментозной терапии в случае непереносимости тех или иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья, требующего изменения тактики лечения, а также применением лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут быть назначены врачами-консультантами по согласованию с моим лечащим врачом.

Я уполномочиваю врачей выполнить процедуру или дополнительное вмешательство в соответствии с общим планом обследования и лечения.

Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и лечения. Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы на вопросы и имел(а) достаточно времени на принятие решения о согласии на предложенное мне обследование и лечение.

Я предупрежден, что за грубое нарушение больничного режима могу быть досрочно выписан из лечебно-профилактического учреждения.

Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения доверяю своему лечащему врачу ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пациент _____________________________________________________________
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего
право представлять интересы пациента)

Дата __________________

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ПРИКАЗ
от 8 февраля 2012 г. N 99

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ ДЕПАРТАМЕНТА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ОТ 14.04.2006 N 260-Р

В целях совершенствования оказания медицинской помощи населению города Москвы приказываю:

1. Внести изменения в распоряжение Департамента здравоохранения города Москвы от 14.04.2006 N 260-р "О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях", изложив абзац 4 приложения N 8 в следующей редакции:

"Я уполномочиваю врачей выполнить процедуру или дополнительное вмешательство в соответствии с общим планом обследования и лечения".

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Ф. Плавунова.

Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
Л.М. Печатников

Возврат к списку

Новости rss

Сертификат «ОЗиОЗ»: кто обязан получить?

В Письме от 07.04.2017 №17-2/2125 Минздрав РФ разъяснил, какие специалисты обязаны иметь сертификат специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье».

Как указано...