Логотип 1nep.ru
facebook vk.com youtube
Регистрация
Array
(
    [PREVIEW_PICTURE] => 
    [~PREVIEW_PICTURE] => 
    [DETAIL_PICTURE] => 
    [~DETAIL_PICTURE] => 
    [SHOW_COUNTER] => 162
    [~SHOW_COUNTER] => 162
    [ID] => 207241
    [~ID] => 207241
    [NAME] => Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 N 260-р "О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях"
    [~NAME] => Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 N 260-р "О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях"
    [IBLOCK_ID] => 73
    [~IBLOCK_ID] => 73
    [IBLOCK_SECTION_ID] => 
    [~IBLOCK_SECTION_ID] => 
    [DETAIL_TEXT] => 

В целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения, его правового обеспечения, исключения претензий, в том числе и необоснованных, со стороны пациентов и их родственников и в соответствии с приказом Комитета здравоохранения города Москвы от 30.12.1998 N 688 "Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реанимации", приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 12.03.2003 N 113 "Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови":

1. Утвердить формы документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения (приложения N 1-8).

2. Директорам государственных казенных учреждений Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов города Москвы, главным специалистам Департамента здравоохранения города Москвы, руководителям учреждений государственной системы здравоохранения г. Москвы:

(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)

2.1. Обеспечить использование форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса (приложения N 1-8) в подчиненных лечебно-профилактических учреждениях.

2.2. В случае отказа пациента или его законного представителя от документального оформления частных правовых отношений с лечебно-профилактическим учреждением регистрацию отказа осуществлять путем составления соответствующего акта в установленном порядке заместителем главного врача по медицинской части, заведующим отделением и лечащим врачом.

3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя руководителя Департамента А.И. Хрипуна.

(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р) 

Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.П. Сельцовский

Приложение N 1
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р 

(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы
от 27.08.2012 N 829-р)

Главному врачу
                                            _______________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование учреждения государственной системы здравоохранения
                            г. Москвы, Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    На  основании  статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пункта 1 статьи  5
Федерального закона от 12.01.1996 N 8 "О погребении и похоронном деле"
Я, ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа, подтверждающего право
                      представлять интересы умершего)
близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на себя
обязанности погребения  (нужное  подчеркнуть),  отказываюсь  от  проведения
патологоанатомического вскрытия умершего
___________________________________________________________________________
                           (место смерти и дата)
___________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. и возраст умершего)
по причине (нужное подчеркнуть):
- по религиозным мотивам;
- по иным мотивам, основаниям (указать) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа  в случае
сомнений   в    качестве     медицинской     помощи    при       отсутствии
патологоанатомического вскрытия.
    Я не имею претензий к медицинской организации
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения государственной системы здравоохранения г. Москвы)
по поводу качества диагностики и лечения.

"___" ________ 201__ г. ___________________________________
                         (подпись заявителя, Ф.И.О., дата)
"___" ________ 201__ г. ___________________________________
                        (подпись, Ф.И.О. должностного лица
                         учреждения государственной системы
                          здравоохранения г. Москвы, дата)

Приложение N 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
   (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                               ОТКАЗ
                         ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Я, _______________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество)
пациент __________________________________________________________
                         (наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ______________________________
                                      (фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________,
     реквизиты документа, подтверждающего право представлять
                        интересы больного)
отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.
    О  своем  (пациента)  заболевании  и возможных осложнениях его
течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
    Я  (пациент  или  его  законный  представитель) не буду  иметь
каких-либо  претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению  в
случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент
(законный представитель) _________________________________________
                                (подпись, фамилия, дата)
Врач _____________________________________________________________
                     (подпись, фамилия, дата)

Приложение N 3
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
    (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                               ОТКАЗ
                   ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

    На  основании  статьи  33  Основ  законодательства  Российской
Федерации об охране здоровья граждан я, __________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
пациент __________________________________________________________
                        (наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ______________________________
                                      (фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________,
     пациента) (фамилия, имя, отчество законного представителя,
      реквизиты документа, подтверждающего право представлять
                       интересы больного)
отказываюсь   от    предложенного  мне   (пациенту)   медицинского
вмешательства ____________________________________________________
                    (название медицинского вмешательства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Мне   разъяснены  возможные  последствия  отказа  (прекращения
лечения), а именно: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Я  (пациент  или  его  законный  представитель)  не буду иметь
каких-либо  претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению  в
случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент (законный представитель) _________________________________
                                      (подпись, фамилия, имя,
                                         отчество, дата)
Лечащий врач _____________________________________________________
                    (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

Приложение N 4
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
    (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                             РЕШЕНИЕ
        О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)
                       БЕЗ СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО

    В  соответствии  со  статьями  31  и 34 Основ законодательства
Российской  Федерации об охране здоровья граждан принято решение о
необходимости  неотложного  медицинского  вмешательства (операции)
без согласия больного в его интересах.
    Основания:
    1. Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    2. Отсутствие законного представителя больного:
- не достигшего 15-летнего возраста;
- признанного в установленном порядке недееспособным.
Подписи членов консилиума или
дежурного (лечащего) врача _______________________________________
                                 (фамилии, имя, отчество, дата)
Ознакомлены: лечащий врач и заместитель главного врача ЛПУ _______
__________________________________________________________________
             (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)
__________________________________________________________________
Ознакомлен: законный представитель больного ______________________
                                              (подпись, фамилия,
__________________________________________________________________
     имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
                представлять интересы больного, дата)

Приложение N 5
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
     (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                             СОГЛАСИЕ
    ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
                       ИЛИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Я, ______________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество)
получил(а)  разъяснения  по  поводу  операции  переливания  крови.
Мне  объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость,
характер  и  особенности  процедуры,  ее  возможные последствия, в
случае  развития  которых  я согласен(а) на проведение всех нужных
лечебных мероприятий. Я извещен(а) о вероятном течении заболевания
при  отказе  от  операции  переливания  крови,  ее  компонентов  и
кровезаменителей.
    Я  имел(а)  все  возможности  задать  любые  интересующие меня
вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения
и получил на них исчерпывающие ответы.
    Я  получил(а)  информацию об альтернативных методах лечения, а
также  об их примерной стоимости.
    Я согласен с предложенным планом лечения _____________________
__________________________________________________________________
              (подпись пациента, Ф.И.О., дата)
или  расписался  (согласно  пункту  1.7   Инструкции по применению
компонентов   крови,    утвержденной  приказом  Минздрава   России
от 25.11.2002 N 363) _____________________________________________
                     (подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
                           документа, подтверждающего право
                          представлять интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе __________________________________
                                    (подпись, Ф.И.О. врача)
__________________________________________________________________
              (подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)
    Я не согласен с предложенным планом лечения __________________
                                                (подпись пациента,
__________________________________________________________________
                        Ф.И.О., дата)
или  расписался  (согласно  пункту  1.7  Инструкции по  применению
компонентов  крови,   утвержденной  приказом  Минздрава  России от
25.11.2002 N 363) ________________________________________________
                    (подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
                    документа, подтверждающего право представлять
                              интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе __________________________________
__________________________________________________________________
               (подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)

Приложение N 6-А
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
     (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

           ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ
             (ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)*

    Я, __________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
_________________________________________________________________,
       (наименование лечебно-профилактического учреждения)
уполномочиваю врачей _____________________________________________
                             (фамилии, имена, отчества)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Мне  разъяснены  и понятны суть моего заболевания и опасности,
связанные  с  дальнейшим  развитием  этого  заболевания. Я понимаю
необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).
    Мне   полностью  ясно,  что  во  время  указанной  манипуляции
(процедуры)  или  после  нее могут развиться осложнения, что может
потребовать дополнительных вмешательств (лечения).
    Я   уполномочиваю   врачей   выполнить   любую  процедуру  или
дополнительное  вмешательство, которое может потребоваться в целях
лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
    Я  удостоверяю,  что  текст моего информированного согласия на
операцию  мною прочитан, мне понятно назначение данного документа,
полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Пациент __________________________________________________________
          (подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
__________________________________________________________________
    имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
__________________________________________________________________
               представлять интересы пациента, дата)
__________________________________________________________________
    (подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога,
__________________________________________________________________
                 фамилии, имена, отчества, дата)
применяется  в  соответствии  с примерным перечнем диагностических
и лечебных исследований (процедур, манипуляций).

Приложение N 6-Б
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
(ПРОЦЕДУР, МАНИПУЛЯЦИЙ), ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО
ПИСЬМЕННОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

1. Установка катетера в периферические и центральные сосуды.

2. Различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости и т.д.).

3. Лучевые методы диагностики с использованием рентген-контрастных веществ.

4. Диагностическое выскабливание матки и гистероскопия.

5. Все виды электрокоагуляций.

6. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.

7. Подготовка и проведение эндоскопических исследований (в том числе цистоскопии с катетеризацией мочеточников) с возможной лечебно-диагностической биопсией.

8. Плановая электроимпульсная терапия.

9. Велоэргометрия (тредмилметрия).

10. Операционная и пункционная биопсия.

11. Плазмаферез.

12. Гипербарическая оксигенация.

Приложение N 7
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
     (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

               ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ
                     НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАТА

Я, ______________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в _________________________________ отделении,
                          (наименование отделения)
получил(а)  разъяснения лечащего  врача  о  способах лечения моего
заболевания,   информацию   об   альтернативных  методах  лечения,
консервативном   и   оперативном   лечении,   а   также  установке
имплантата.
    Я   проинформирован(а)   о  возможности  получения  имплантата
бесплатно   в   рамках   Программы   государственных  гарантий  по
обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью.
    Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантат ____________
__________________________________________________________________
приобретенный  мной  самостоятельно   в  сторонней организации  на
добровольной основе за счет личных средств.
    У  меня  нет  вопросов  по  качеству имплантата и претензий по
компенсации затраченных на его приобретение средств.
    Прошу  установить  мне  приобретенный мной за счет собственных
средств имплантат.

Пациент __________________________________________________________
         (Ф.И.О., паспортные данные, дата, подпись пациента, его
__________________________________________________________________
  родственника или законного представителя, реквизиты документа,
      подтверждающего право представлять интересы пациента)
Врач _____________________________________________________________
               (Ф.И.О., дата, подпись лечащего врача)
Согласовано ______________________________________________________
               (Ф.И.О., дата, подпись заведующего отделением)

Приложение N 8
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

(в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы
от 08.02.2012 N 99)

__________________________________________________________________
    (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                               СОГЛАСИЕ
                С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

    Я, __________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
_________________________________________________________________,
       (наименование лечебно-профилактического учреждения)
ознакомлен(а) моим лечащим врачом ________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество)
с намеченным мне общим планом обследования и лечения.
    Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и
объем планируемого обследования, а также способы его проведения.
    Я  ознакомлен(а)  с  планом  предполагаемого  медикаментозного
лечения   и   действием  лекарственных  препаратов,  с  возможными
изменениями  медикаментозной  терапии в случае непереносимости тех
или  иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья,
требующего   изменения   тактики   лечения,  а  также  применением
лекарственных  препаратов  и других методов лечения, которые могут
быть  назначены  врачами-консультантами  по  согласованию  с  моим
лечащим врачом.
    Я уполномочиваю врачей  выполнить процедуру или дополнительное
вмешательство   в  соответствии   с  общим   планом   обследования
и лечения.
    Со   мной  обсуждены  последствия  отказа  от  обследования  и
лечения.  Я  получил(а)  исчерпывающие  и  понятные  мне ответы на
вопросы  и  имел(а)  достаточно  времени  на  принятие  решения  о
согласии на предложенное мне обследование и лечение.
    Я  предупрежден,  что  за  грубое нарушение больничного режима
могу    быть   досрочно   выписан   из   лечебно-профилактического
учреждения.
    Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения
доверяю своему лечащему врачу ____________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество)
Пациент __________________________________________________________
           (подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
            имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего
                 право представлять интересы пациента)
Дата __________________

[~DETAIL_TEXT] =>

В целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения, его правового обеспечения, исключения претензий, в том числе и необоснованных, со стороны пациентов и их родственников и в соответствии с приказом Комитета здравоохранения города Москвы от 30.12.1998 N 688 "Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реанимации", приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 12.03.2003 N 113 "Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови":

1. Утвердить формы документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения (приложения N 1-8).

2. Директорам государственных казенных учреждений Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов города Москвы, главным специалистам Департамента здравоохранения города Москвы, руководителям учреждений государственной системы здравоохранения г. Москвы:

(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)

2.1. Обеспечить использование форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса (приложения N 1-8) в подчиненных лечебно-профилактических учреждениях.

2.2. В случае отказа пациента или его законного представителя от документального оформления частных правовых отношений с лечебно-профилактическим учреждением регистрацию отказа осуществлять путем составления соответствующего акта в установленном порядке заместителем главного врача по медицинской части, заведующим отделением и лечащим врачом.

3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя руководителя Департамента А.И. Хрипуна.

(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р) 

Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.П. Сельцовский

Приложение N 1
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р 

(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы
от 27.08.2012 N 829-р)

Главному врачу
                                            _______________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование учреждения государственной системы здравоохранения
                            г. Москвы, Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    На  основании  статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пункта 1 статьи  5
Федерального закона от 12.01.1996 N 8 "О погребении и похоронном деле"
Я, ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа, подтверждающего право
                      представлять интересы умершего)
близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на себя
обязанности погребения  (нужное  подчеркнуть),  отказываюсь  от  проведения
патологоанатомического вскрытия умершего
___________________________________________________________________________
                           (место смерти и дата)
___________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. и возраст умершего)
по причине (нужное подчеркнуть):
- по религиозным мотивам;
- по иным мотивам, основаниям (указать) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа  в случае
сомнений   в    качестве     медицинской     помощи    при       отсутствии
патологоанатомического вскрытия.
    Я не имею претензий к медицинской организации
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения государственной системы здравоохранения г. Москвы)
по поводу качества диагностики и лечения.

"___" ________ 201__ г. ___________________________________
                         (подпись заявителя, Ф.И.О., дата)
"___" ________ 201__ г. ___________________________________
                        (подпись, Ф.И.О. должностного лица
                         учреждения государственной системы
                          здравоохранения г. Москвы, дата)

Приложение N 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
   (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                               ОТКАЗ
                         ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Я, _______________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество)
пациент __________________________________________________________
                         (наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ______________________________
                                      (фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________,
     реквизиты документа, подтверждающего право представлять
                        интересы больного)
отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.
    О  своем  (пациента)  заболевании  и возможных осложнениях его
течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
    Я  (пациент  или  его  законный  представитель) не буду  иметь
каких-либо  претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению  в
случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент
(законный представитель) _________________________________________
                                (подпись, фамилия, дата)
Врач _____________________________________________________________
                     (подпись, фамилия, дата)

Приложение N 3
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
    (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                               ОТКАЗ
                   ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

    На  основании  статьи  33  Основ  законодательства  Российской
Федерации об охране здоровья граждан я, __________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
пациент __________________________________________________________
                        (наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ______________________________
                                      (фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________,
     пациента) (фамилия, имя, отчество законного представителя,
      реквизиты документа, подтверждающего право представлять
                       интересы больного)
отказываюсь   от    предложенного  мне   (пациенту)   медицинского
вмешательства ____________________________________________________
                    (название медицинского вмешательства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Мне   разъяснены  возможные  последствия  отказа  (прекращения
лечения), а именно: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Я  (пациент  или  его  законный  представитель)  не буду иметь
каких-либо  претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению  в
случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент (законный представитель) _________________________________
                                      (подпись, фамилия, имя,
                                         отчество, дата)
Лечащий врач _____________________________________________________
                    (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

Приложение N 4
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
    (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                             РЕШЕНИЕ
        О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)
                       БЕЗ СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО

    В  соответствии  со  статьями  31  и 34 Основ законодательства
Российской  Федерации об охране здоровья граждан принято решение о
необходимости  неотложного  медицинского  вмешательства (операции)
без согласия больного в его интересах.
    Основания:
    1. Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    2. Отсутствие законного представителя больного:
- не достигшего 15-летнего возраста;
- признанного в установленном порядке недееспособным.
Подписи членов консилиума или
дежурного (лечащего) врача _______________________________________
                                 (фамилии, имя, отчество, дата)
Ознакомлены: лечащий врач и заместитель главного врача ЛПУ _______
__________________________________________________________________
             (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)
__________________________________________________________________
Ознакомлен: законный представитель больного ______________________
                                              (подпись, фамилия,
__________________________________________________________________
     имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
                представлять интересы больного, дата)

Приложение N 5
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
     (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                             СОГЛАСИЕ
    ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
                       ИЛИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Я, ______________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество)
получил(а)  разъяснения  по  поводу  операции  переливания  крови.
Мне  объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость,
характер  и  особенности  процедуры,  ее  возможные последствия, в
случае  развития  которых  я согласен(а) на проведение всех нужных
лечебных мероприятий. Я извещен(а) о вероятном течении заболевания
при  отказе  от  операции  переливания  крови,  ее  компонентов  и
кровезаменителей.
    Я  имел(а)  все  возможности  задать  любые  интересующие меня
вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения
и получил на них исчерпывающие ответы.
    Я  получил(а)  информацию об альтернативных методах лечения, а
также  об их примерной стоимости.
    Я согласен с предложенным планом лечения _____________________
__________________________________________________________________
              (подпись пациента, Ф.И.О., дата)
или  расписался  (согласно  пункту  1.7   Инструкции по применению
компонентов   крови,    утвержденной  приказом  Минздрава   России
от 25.11.2002 N 363) _____________________________________________
                     (подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
                           документа, подтверждающего право
                          представлять интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе __________________________________
                                    (подпись, Ф.И.О. врача)
__________________________________________________________________
              (подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)
    Я не согласен с предложенным планом лечения __________________
                                                (подпись пациента,
__________________________________________________________________
                        Ф.И.О., дата)
или  расписался  (согласно  пункту  1.7  Инструкции по  применению
компонентов  крови,   утвержденной  приказом  Минздрава  России от
25.11.2002 N 363) ________________________________________________
                    (подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
                    документа, подтверждающего право представлять
                              интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе __________________________________
__________________________________________________________________
               (подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)

Приложение N 6-А
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
     (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

           ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ
             (ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)*

    Я, __________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
_________________________________________________________________,
       (наименование лечебно-профилактического учреждения)
уполномочиваю врачей _____________________________________________
                             (фамилии, имена, отчества)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Мне  разъяснены  и понятны суть моего заболевания и опасности,
связанные  с  дальнейшим  развитием  этого  заболевания. Я понимаю
необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).
    Мне   полностью  ясно,  что  во  время  указанной  манипуляции
(процедуры)  или  после  нее могут развиться осложнения, что может
потребовать дополнительных вмешательств (лечения).
    Я   уполномочиваю   врачей   выполнить   любую  процедуру  или
дополнительное  вмешательство, которое может потребоваться в целях
лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
    Я  удостоверяю,  что  текст моего информированного согласия на
операцию  мною прочитан, мне понятно назначение данного документа,
полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Пациент __________________________________________________________
          (подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
__________________________________________________________________
    имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
__________________________________________________________________
               представлять интересы пациента, дата)
__________________________________________________________________
    (подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога,
__________________________________________________________________
                 фамилии, имена, отчества, дата)
применяется  в  соответствии  с примерным перечнем диагностических
и лечебных исследований (процедур, манипуляций).

Приложение N 6-Б
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
(ПРОЦЕДУР, МАНИПУЛЯЦИЙ), ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО
ПИСЬМЕННОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

1. Установка катетера в периферические и центральные сосуды.

2. Различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости и т.д.).

3. Лучевые методы диагностики с использованием рентген-контрастных веществ.

4. Диагностическое выскабливание матки и гистероскопия.

5. Все виды электрокоагуляций.

6. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.

7. Подготовка и проведение эндоскопических исследований (в том числе цистоскопии с катетеризацией мочеточников) с возможной лечебно-диагностической биопсией.

8. Плановая электроимпульсная терапия.

9. Велоэргометрия (тредмилметрия).

10. Операционная и пункционная биопсия.

11. Плазмаферез.

12. Гипербарическая оксигенация.

Приложение N 7
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
     (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

               ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ
                     НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАТА

Я, ______________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в _________________________________ отделении,
                          (наименование отделения)
получил(а)  разъяснения лечащего  врача  о  способах лечения моего
заболевания,   информацию   об   альтернативных  методах  лечения,
консервативном   и   оперативном   лечении,   а   также  установке
имплантата.
    Я   проинформирован(а)   о  возможности  получения  имплантата
бесплатно   в   рамках   Программы   государственных  гарантий  по
обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью.
    Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантат ____________
__________________________________________________________________
приобретенный  мной  самостоятельно   в  сторонней организации  на
добровольной основе за счет личных средств.
    У  меня  нет  вопросов  по  качеству имплантата и претензий по
компенсации затраченных на его приобретение средств.
    Прошу  установить  мне  приобретенный мной за счет собственных
средств имплантат.

Пациент __________________________________________________________
         (Ф.И.О., паспортные данные, дата, подпись пациента, его
__________________________________________________________________
  родственника или законного представителя, реквизиты документа,
      подтверждающего право представлять интересы пациента)
Врач _____________________________________________________________
               (Ф.И.О., дата, подпись лечащего врача)
Согласовано ______________________________________________________
               (Ф.И.О., дата, подпись заведующего отделением)

Приложение N 8
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

(в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы
от 08.02.2012 N 99)

__________________________________________________________________
    (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                               СОГЛАСИЕ
                С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

    Я, __________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
_________________________________________________________________,
       (наименование лечебно-профилактического учреждения)
ознакомлен(а) моим лечащим врачом ________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество)
с намеченным мне общим планом обследования и лечения.
    Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и
объем планируемого обследования, а также способы его проведения.
    Я  ознакомлен(а)  с  планом  предполагаемого  медикаментозного
лечения   и   действием  лекарственных  препаратов,  с  возможными
изменениями  медикаментозной  терапии в случае непереносимости тех
или  иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья,
требующего   изменения   тактики   лечения,  а  также  применением
лекарственных  препаратов  и других методов лечения, которые могут
быть  назначены  врачами-консультантами  по  согласованию  с  моим
лечащим врачом.
    Я уполномочиваю врачей  выполнить процедуру или дополнительное
вмешательство   в  соответствии   с  общим   планом   обследования
и лечения.
    Со   мной  обсуждены  последствия  отказа  от  обследования  и
лечения.  Я  получил(а)  исчерпывающие  и  понятные  мне ответы на
вопросы  и  имел(а)  достаточно  времени  на  принятие  решения  о
согласии на предложенное мне обследование и лечение.
    Я  предупрежден,  что  за  грубое нарушение больничного режима
могу    быть   досрочно   выписан   из   лечебно-профилактического
учреждения.
    Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения
доверяю своему лечащему врачу ____________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество)
Пациент __________________________________________________________
           (подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
            имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего
                 право представлять интересы пациента)
Дата __________________

[DETAIL_TEXT_TYPE] => html [~DETAIL_TEXT_TYPE] => html [PREVIEW_TEXT] => [~PREVIEW_TEXT] => [PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [TIMESTAMP_X] => 17.09.2015 16:32:51 [~TIMESTAMP_X] => 17.09.2015 16:32:51 [ACTIVE_FROM] => 27.08.2012 [~ACTIVE_FROM] => 27.08.2012 [LIST_PAGE_URL] => /pro/legislation/ [~LIST_PAGE_URL] => /pro/legislation/ [DETAIL_PAGE_URL] => /pro/legislation/207241/ [~DETAIL_PAGE_URL] => /pro/legislation/207241/ [IBLOCK_ELEMENT_ID] => 207241 [~IBLOCK_ELEMENT_ID] => 207241 [PROPERTY_400] => 118187 [~PROPERTY_400] => 118187 [PROPERTY_407] => [~PROPERTY_407] => [DESCRIPTION_407] => [~DESCRIPTION_407] => [PROPERTY_731] => Array ( [0] => 7811 [1] => 8403 ) [~PROPERTY_731] => Array ( [0] => 7811 [1] => 8403 ) [PROPERTY_759] => [~PROPERTY_759] => [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [CODE] => [~CODE] => [EXTERNAL_ID] => 207241 [~EXTERNAL_ID] => 207241 [IBLOCK_TYPE_ID] => News [~IBLOCK_TYPE_ID] => News [IBLOCK_CODE] => legislation [~IBLOCK_CODE] => legislation [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => [LID] => s1 [~LID] => s1 [DESCRIPTION_731] => Array ( [0] => [1] => ) [~DESCRIPTION_731] => Array ( [0] => [1] => ) [PROPERTY_VALUE_ID_731] => Array ( [0] => 37 [1] => 38 ) [~PROPERTY_VALUE_ID_731] => Array ( [0] => 37 [1] => 38 ) [NAV_RESULT] => [DISPLAY_ACTIVE_FROM] => 27.08.2012 [IPROPERTY_VALUES] => Array ( ) [FIELDS] => Array ( [PREVIEW_PICTURE] => [DETAIL_PICTURE] => [SHOW_COUNTER] => 162 ) [PROPERTIES] => Array ( [lawtype] => Array ( [ID] => 400 [TIMESTAMP_X] => 2015-09-17 15:46:05 [IBLOCK_ID] => 73 [NAME] => Категория [ACTIVE] => Y [SORT] => 100 [CODE] => lawtype [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => E [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 72 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => Y [IS_REQUIRED] => Y [VERSION] => 2 [USER_TYPE] => EList [USER_TYPE_SETTINGS] => Array ( [size] => 1 [width] => 0 [group] => N [multiple] => N ) [HINT] => [VALUE] => 118187 [DESCRIPTION] => [~VALUE] => 118187 [~DESCRIPTION] => ) [file] => Array ( [ID] => 407 [TIMESTAMP_X] => 2015-09-17 15:46:05 [IBLOCK_ID] => 73 [NAME] => Файл [ACTIVE] => Y [SORT] => 200 [CODE] => file [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => pdf [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 2 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => ) [section_tags] => Array ( [ID] => 731 [TIMESTAMP_X] => 2015-09-17 15:46:46 [IBLOCK_ID] => 73 [NAME] => Рубрики с тегами [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => section_tags [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => G [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 29 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 2 [USER_TYPE] => SectionTags_Input [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [VALUE] => Array ( [0] => 7811 [1] => 8403 ) [DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => ) [~VALUE] => Array ( [0] => 7811 [1] => 8403 ) [~DESCRIPTION] => Array ( [0] => [1] => ) ) [disable_search] => Array ( [ID] => 759 [TIMESTAMP_X] => 2015-12-17 10:57:42 [IBLOCK_ID] => 73 [NAME] => Исключить из поиска [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => disable_search [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => L [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => C [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => Y [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 2 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM_ID] => [~VALUE] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => ) [section] => ) [DISPLAY_PROPERTIES] => Array ( ) [IBLOCK] => Array ( [ID] => 73 [~ID] => 73 [TIMESTAMP_X] => 17.09.2015 15:46:05 [~TIMESTAMP_X] => 17.09.2015 15:46:05 [IBLOCK_TYPE_ID] => News [~IBLOCK_TYPE_ID] => News [LID] => s1 [~LID] => s1 [CODE] => legislation [~CODE] => legislation [NAME] => Законы и постановления [~NAME] => Законы и постановления [ACTIVE] => Y [~ACTIVE] => Y [SORT] => 400 [~SORT] => 400 [LIST_PAGE_URL] => [~LIST_PAGE_URL] => [DETAIL_PAGE_URL] => #SITE_DIR#/#IBLOCK_CODE#/#ID#/ [~DETAIL_PAGE_URL] => #SITE_DIR#/#IBLOCK_CODE#/#ID#/ [SECTION_PAGE_URL] => [~SECTION_PAGE_URL] => [PICTURE] => [~PICTURE] => [DESCRIPTION] => <br />
[~DESCRIPTION] =>
[DESCRIPTION_TYPE] => text [~DESCRIPTION_TYPE] => text [RSS_TTL] => 24 [~RSS_TTL] => 24 [RSS_ACTIVE] => Y [~RSS_ACTIVE] => Y [RSS_FILE_ACTIVE] => N [~RSS_FILE_ACTIVE] => N [RSS_FILE_LIMIT] => [~RSS_FILE_LIMIT] => [RSS_FILE_DAYS] => [~RSS_FILE_DAYS] => [RSS_YANDEX_ACTIVE] => N [~RSS_YANDEX_ACTIVE] => N [XML_ID] => [~XML_ID] => [TMP_ID] => [~TMP_ID] => [INDEX_ELEMENT] => Y [~INDEX_ELEMENT] => Y [INDEX_SECTION] => N [~INDEX_SECTION] => N [WORKFLOW] => Y [~WORKFLOW] => Y [SECTION_CHOOSER] => L [~SECTION_CHOOSER] => L [VERSION] => 2 [~VERSION] => 2 [LAST_CONV_ELEMENT] => 0 [~LAST_CONV_ELEMENT] => 0 [EDIT_FILE_BEFORE] => [~EDIT_FILE_BEFORE] => [EDIT_FILE_AFTER] => [~EDIT_FILE_AFTER] => [SECTIONS_NAME] => Разделы [~SECTIONS_NAME] => Разделы [SECTION_NAME] => Раздел [~SECTION_NAME] => Раздел [ELEMENTS_NAME] => Элементы [~ELEMENTS_NAME] => Элементы [ELEMENT_NAME] => Элемент [~ELEMENT_NAME] => Элемент [BIZPROC] => N [~BIZPROC] => N [LIST_MODE] => [~LIST_MODE] => [SOCNET_GROUP_ID] => [~SOCNET_GROUP_ID] => [RIGHTS_MODE] => S [~RIGHTS_MODE] => S [SECTION_PROPERTY] => [~SECTION_PROPERTY] => [PROPERTY_INDEX] => [~PROPERTY_INDEX] => [CANONICAL_PAGE_URL] => [~CANONICAL_PAGE_URL] => [EXTERNAL_ID] => [~EXTERNAL_ID] => [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [SERVER_NAME] => 1nep.ru [~SERVER_NAME] => 1nep.ru ) [SECTION] => Array ( [PATH] => Array ( ) ) [SECTION_URL] => [LAW_TYPE] => Array ( [NAME] => Иные документы [PIC] => //www.1nep.ru/upload/iblock/577/7.png ) )

Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 N 260-р "О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях"

Дата вступления в силу: 27.08.2012 162 Иные документы

В целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения, его правового обеспечения, исключения претензий, в том числе и необоснованных, со стороны пациентов и их родственников и в соответствии с приказом Комитета здравоохранения города Москвы от 30.12.1998 N 688 "Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реанимации", приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 12.03.2003 N 113 "Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови":

1. Утвердить формы документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения (приложения N 1-8).

2. Директорам государственных казенных учреждений Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов города Москвы, главным специалистам Департамента здравоохранения города Москвы, руководителям учреждений государственной системы здравоохранения г. Москвы:

(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)

2.1. Обеспечить использование форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса (приложения N 1-8) в подчиненных лечебно-профилактических учреждениях.

2.2. В случае отказа пациента или его законного представителя от документального оформления частных правовых отношений с лечебно-профилактическим учреждением регистрацию отказа осуществлять путем составления соответствующего акта в установленном порядке заместителем главного врача по медицинской части, заведующим отделением и лечащим врачом.

3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя руководителя Департамента А.И. Хрипуна.

(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р) 

Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.П. Сельцовский

Приложение N 1
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р 

(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы
от 27.08.2012 N 829-р)

Главному врачу
                                            _______________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование учреждения государственной системы здравоохранения
                            г. Москвы, Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    На  основании  статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пункта 1 статьи  5
Федерального закона от 12.01.1996 N 8 "О погребении и похоронном деле"
Я, ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа, подтверждающего право
                      представлять интересы умершего)
близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на себя
обязанности погребения  (нужное  подчеркнуть),  отказываюсь  от  проведения
патологоанатомического вскрытия умершего
___________________________________________________________________________
                           (место смерти и дата)
___________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. и возраст умершего)
по причине (нужное подчеркнуть):
- по религиозным мотивам;
- по иным мотивам, основаниям (указать) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа  в случае
сомнений   в    качестве     медицинской     помощи    при       отсутствии
патологоанатомического вскрытия.
    Я не имею претензий к медицинской организации
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения государственной системы здравоохранения г. Москвы)
по поводу качества диагностики и лечения.

"___" ________ 201__ г. ___________________________________
                         (подпись заявителя, Ф.И.О., дата)
"___" ________ 201__ г. ___________________________________
                        (подпись, Ф.И.О. должностного лица
                         учреждения государственной системы
                          здравоохранения г. Москвы, дата)

Приложение N 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
   (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                               ОТКАЗ
                         ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Я, _______________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество)
пациент __________________________________________________________
                         (наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ______________________________
                                      (фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________,
     реквизиты документа, подтверждающего право представлять
                        интересы больного)
отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.
    О  своем  (пациента)  заболевании  и возможных осложнениях его
течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
    Я  (пациент  или  его  законный  представитель) не буду  иметь
каких-либо  претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению  в
случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент
(законный представитель) _________________________________________
                                (подпись, фамилия, дата)
Врач _____________________________________________________________
                     (подпись, фамилия, дата)

Приложение N 3
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
    (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                               ОТКАЗ
                   ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

    На  основании  статьи  33  Основ  законодательства  Российской
Федерации об охране здоровья граждан я, __________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
пациент __________________________________________________________
                        (наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ______________________________
                                      (фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________,
     пациента) (фамилия, имя, отчество законного представителя,
      реквизиты документа, подтверждающего право представлять
                       интересы больного)
отказываюсь   от    предложенного  мне   (пациенту)   медицинского
вмешательства ____________________________________________________
                    (название медицинского вмешательства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Мне   разъяснены  возможные  последствия  отказа  (прекращения
лечения), а именно: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Я  (пациент  или  его  законный  представитель)  не буду иметь
каких-либо  претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению  в
случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент (законный представитель) _________________________________
                                      (подпись, фамилия, имя,
                                         отчество, дата)
Лечащий врач _____________________________________________________
                    (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

Приложение N 4
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
    (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                             РЕШЕНИЕ
        О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)
                       БЕЗ СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО

    В  соответствии  со  статьями  31  и 34 Основ законодательства
Российской  Федерации об охране здоровья граждан принято решение о
необходимости  неотложного  медицинского  вмешательства (операции)
без согласия больного в его интересах.
    Основания:
    1. Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    2. Отсутствие законного представителя больного:
- не достигшего 15-летнего возраста;
- признанного в установленном порядке недееспособным.
Подписи членов консилиума или
дежурного (лечащего) врача _______________________________________
                                 (фамилии, имя, отчество, дата)
Ознакомлены: лечащий врач и заместитель главного врача ЛПУ _______
__________________________________________________________________
             (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)
__________________________________________________________________
Ознакомлен: законный представитель больного ______________________
                                              (подпись, фамилия,
__________________________________________________________________
     имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
                представлять интересы больного, дата)

Приложение N 5
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
     (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                             СОГЛАСИЕ
    ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
                       ИЛИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Я, ______________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество)
получил(а)  разъяснения  по  поводу  операции  переливания  крови.
Мне  объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость,
характер  и  особенности  процедуры,  ее  возможные последствия, в
случае  развития  которых  я согласен(а) на проведение всех нужных
лечебных мероприятий. Я извещен(а) о вероятном течении заболевания
при  отказе  от  операции  переливания  крови,  ее  компонентов  и
кровезаменителей.
    Я  имел(а)  все  возможности  задать  любые  интересующие меня
вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения
и получил на них исчерпывающие ответы.
    Я  получил(а)  информацию об альтернативных методах лечения, а
также  об их примерной стоимости.
    Я согласен с предложенным планом лечения _____________________
__________________________________________________________________
              (подпись пациента, Ф.И.О., дата)
или  расписался  (согласно  пункту  1.7   Инструкции по применению
компонентов   крови,    утвержденной  приказом  Минздрава   России
от 25.11.2002 N 363) _____________________________________________
                     (подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
                           документа, подтверждающего право
                          представлять интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе __________________________________
                                    (подпись, Ф.И.О. врача)
__________________________________________________________________
              (подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)
    Я не согласен с предложенным планом лечения __________________
                                                (подпись пациента,
__________________________________________________________________
                        Ф.И.О., дата)
или  расписался  (согласно  пункту  1.7  Инструкции по  применению
компонентов  крови,   утвержденной  приказом  Минздрава  России от
25.11.2002 N 363) ________________________________________________
                    (подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
                    документа, подтверждающего право представлять
                              интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе __________________________________
__________________________________________________________________
               (подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)

Приложение N 6-А
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
     (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

           ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ
             (ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)*

    Я, __________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
_________________________________________________________________,
       (наименование лечебно-профилактического учреждения)
уполномочиваю врачей _____________________________________________
                             (фамилии, имена, отчества)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Мне  разъяснены  и понятны суть моего заболевания и опасности,
связанные  с  дальнейшим  развитием  этого  заболевания. Я понимаю
необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).
    Мне   полностью  ясно,  что  во  время  указанной  манипуляции
(процедуры)  или  после  нее могут развиться осложнения, что может
потребовать дополнительных вмешательств (лечения).
    Я   уполномочиваю   врачей   выполнить   любую  процедуру  или
дополнительное  вмешательство, которое может потребоваться в целях
лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
    Я  удостоверяю,  что  текст моего информированного согласия на
операцию  мною прочитан, мне понятно назначение данного документа,
полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Пациент __________________________________________________________
          (подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
__________________________________________________________________
    имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
__________________________________________________________________
               представлять интересы пациента, дата)
__________________________________________________________________
    (подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога,
__________________________________________________________________
                 фамилии, имена, отчества, дата)
применяется  в  соответствии  с примерным перечнем диагностических
и лечебных исследований (процедур, манипуляций).

Приложение N 6-Б
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
(ПРОЦЕДУР, МАНИПУЛЯЦИЙ), ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО
ПИСЬМЕННОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

1. Установка катетера в периферические и центральные сосуды.

2. Различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости и т.д.).

3. Лучевые методы диагностики с использованием рентген-контрастных веществ.

4. Диагностическое выскабливание матки и гистероскопия.

5. Все виды электрокоагуляций.

6. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.

7. Подготовка и проведение эндоскопических исследований (в том числе цистоскопии с катетеризацией мочеточников) с возможной лечебно-диагностической биопсией.

8. Плановая электроимпульсная терапия.

9. Велоэргометрия (тредмилметрия).

10. Операционная и пункционная биопсия.

11. Плазмаферез.

12. Гипербарическая оксигенация.

Приложение N 7
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
     (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

               ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ
                     НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАТА

Я, ______________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в _________________________________ отделении,
                          (наименование отделения)
получил(а)  разъяснения лечащего  врача  о  способах лечения моего
заболевания,   информацию   об   альтернативных  методах  лечения,
консервативном   и   оперативном   лечении,   а   также  установке
имплантата.
    Я   проинформирован(а)   о  возможности  получения  имплантата
бесплатно   в   рамках   Программы   государственных  гарантий  по
обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью.
    Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантат ____________
__________________________________________________________________
приобретенный  мной  самостоятельно   в  сторонней организации  на
добровольной основе за счет личных средств.
    У  меня  нет  вопросов  по  качеству имплантата и претензий по
компенсации затраченных на его приобретение средств.
    Прошу  установить  мне  приобретенный мной за счет собственных
средств имплантат.

Пациент __________________________________________________________
         (Ф.И.О., паспортные данные, дата, подпись пациента, его
__________________________________________________________________
  родственника или законного представителя, реквизиты документа,
      подтверждающего право представлять интересы пациента)
Врач _____________________________________________________________
               (Ф.И.О., дата, подпись лечащего врача)
Согласовано ______________________________________________________
               (Ф.И.О., дата, подпись заведующего отделением)

Приложение N 8
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

(в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы
от 08.02.2012 N 99)

__________________________________________________________________
    (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                               СОГЛАСИЕ
                С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

    Я, __________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
_________________________________________________________________,
       (наименование лечебно-профилактического учреждения)
ознакомлен(а) моим лечащим врачом ________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество)
с намеченным мне общим планом обследования и лечения.
    Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и
объем планируемого обследования, а также способы его проведения.
    Я  ознакомлен(а)  с  планом  предполагаемого  медикаментозного
лечения   и   действием  лекарственных  препаратов,  с  возможными
изменениями  медикаментозной  терапии в случае непереносимости тех
или  иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья,
требующего   изменения   тактики   лечения,  а  также  применением
лекарственных  препаратов  и других методов лечения, которые могут
быть  назначены  врачами-консультантами  по  согласованию  с  моим
лечащим врачом.
    Я уполномочиваю врачей  выполнить процедуру или дополнительное
вмешательство   в  соответствии   с  общим   планом   обследования
и лечения.
    Со   мной  обсуждены  последствия  отказа  от  обследования  и
лечения.  Я  получил(а)  исчерпывающие  и  понятные  мне ответы на
вопросы  и  имел(а)  достаточно  времени  на  принятие  решения  о
согласии на предложенное мне обследование и лечение.
    Я  предупрежден,  что  за  грубое нарушение больничного режима
могу    быть   досрочно   выписан   из   лечебно-профилактического
учреждения.
    Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения
доверяю своему лечащему врачу ____________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество)
Пациент __________________________________________________________
           (подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
            имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего
                 право представлять интересы пациента)
Дата __________________

Возврат к списку

Проверь себя
Проверь себя
Регистрационное удостоверение
Диплом
Государственный реестр лекарственных средств

Новости rss

X Форум дерматовенерологов и косметологов IFDC
реклама

Образовательный стандарт косметика-эстетиста

В связи с популярностью бытовых косметических услуг, а также большим количеством вопросов по тематике процедур, которые может оказывать эстетист (косметик) разберем принятый в последнем месяце 2016 го...