Пациентка Ш., 25 лет, обратилась в клинику в мае 2020 года с жалобами на высыпания, локализованные на лице, преимущественно на коже щек, симптомокомплексом постакне (рис. 1).
Со слов пациентки высыпания стали появляться примерно 2 года назад, сначала это были единичные небольшие воспалительные элементы в области лба, потом они распространились на кожу щек. Пациентка обратилась в клинику, где ей выполнялись разнообразные пилинги (названия не помнит), маски, а также были назначены препараты для наружной терапии с антибиотиками. Но лечение не приносило должного эффекта. В мае 2020 года состояние пациентки значительно ухудшилось: высыпания распространились по всему лицу, приняли характер крупных воспалительных элементов. Пациентка пришла на прием в состоянии психоэмоциональной нестабильности со словами: «Очень устала, ничего не помогает, у меня никогда раньше не было такой кожи».
Из анамнеза: ветряная оспа в детстве, ОРЗ, ОРВИ. Наследственный анамнез не отягощен, аллергические реакции отрицает. Хронические заболевания: перегиб желчного пузыря. Другой патологии внутренних органов не выявлено.
Объективный осмотр: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,7 °С. Миндалины не увеличены, язык чистый, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 19.
Локальный статус: кожа физиологической окраски, с повышенным салоотделением. На коже лица множественные папуло-пустулезные элементы, очаги поствоспалительной застойной эритемы, атрофические рубцы (постакне), открытые и закрытые комедоны. Подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные лимфоузлы не увеличены, мягкоэластической консистенции, безболезненные при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.
Общий анализ мочи, анализ кала – без особенностей, анализ крови на сифилис и ВИЧ-инфекцию отрицательный. При бактериоскопическом исследовании выделен Staphylococcus aureus, устойчивый к амоксициллину, кларитромицину, но чувствительный к гентамицину, цефтриаксону, доксициклину. В соскобе Demodex folliculorum не обнаружен. УЗИ органов брюшной полости и почек: перегиб желчного пузыря.
На основании клинико-лабораторного обследования пациентке был поставлен диагноз – вульгарные акне средней степени тяжести (Код МКБ-X: L.70.0). Назначено следующее лечение: изотретиноин 8 мг утром, 16 мг вечером.
Местное лечение и для ухода за кожей лица в период лечения рекомендовано: гель бензоила пероксид утром, матирующая пенка для умывания Cetaphil PRO утром и вечером, себорегулирующий увлажняющий крем Cetaphil PRO утром.
При осмотре через 4 недели терапии была отмечена положительная динамика с разрешением большинства воспалительных элементов, единичными новыми высыпаниями. Пациентка отмечает умеренную сухость в области губ, общее самочувствие удовлетворительное, биохимический анализ крови без изменений. Рекомендовано продолжить лечение и косметический уход за кожей лица еще в течение двух месяцев. При осмотре через 8 недель воспалительные элементы на коже щек отсутствуют, новых высыпаний за этот период не появлялось. Биохимический анализ крови в норме. С учетом отсутствия воспалительных элементов принято решение о подключении к терапии лазерных процедур для коррекции поствоспалительной застойной эритемы курсом из 5 процедур с интервалом 2 недели (рис. 2). Далее курс из 3–5 процедур лазерной коррекции атрофических рубцов постакне с интервалом 1 месяц в сочетании с введением скинбустера Restylane® Vital 1 мл на 7-й день после каждой лазерной процедуры. Решение начать курс лазерных процедур с лазерного удаления сосудистого компонента было связано с тем, что в 83 % случаев новые атрофические рубцы появляются именно на местах застойной эритемы и только в 16 % случаев на местах папул и пустул1.
Для коррекции поствоспалительной эритемы постакне применялся излучатель Nd:YAP Q-sw/KTP 1079/540 нм, энергия 17 Дж/см кв., частота 2 Гц. Обработка проводилась до потемнения очагов застойной эритемы, при этом окружающая кожа не изменялась. Процедуры с интервалом 2 недели. После каждой процедуры пациентке было рекомендовано не мочить зону обработки в течение суток, не травмировать область обработки, исключить посещение соляриев, бани, сауны на весь период лечения. Использовать средства с SPF50+.
Для коррекции атрофических рубцов постакне в своей практике используем Er: YAG лазер (2936 нм) с модулем SMA (6 мм). Для обработки рубцов применялась «стимулирующая» энергетика 2,21 Дж/см кв., частота 3 Гц. Обработка проводилась в один проход с наложением пятен по типу «олимпийских» колец. После обработки пациентке было рекомендовано применять водный раствор хлоргексидина и крем с декспантенолом 2 раза в сутки на протяжении 5 дней. Поскольку в ряде случаев у пациента с атрофическими рубцами постакне достичь эффекта полного сглаживания рельефа рубца с помощью лазера не представляется возможным, на 7-й день после каждой лазерной процедуры применялся скинбустер Restylane® Vital 1 мл в технике микропроколов. Препарат содержит стабилизированную гиалуроновую кислоту в концентрации 20 мг/мл с минимальной модификацией и специфическим контролируемым размером частиц, что позволяет получить длительный эффект без вероятности миграции препарата [Dierickx et al., 2015]. Гиалуроновая кислота оказывает мощное стимулирующее действие на фибробласты и благодаря этому наблюдается синергия действия лазерной и инъекционной процедуры [Frank Wang et al. 2007]. Под действие лазера гиалуроновая кислота не подвергается разрушению, что было показано в работах американских исследователей, которые оценивали гистологические срезы кожи абдоминальной области свиней, которым предварительно вводилась стабилизированная гиалуроновая кислота, а через 2 недели проводилась обработка этих зон различными методиками (фотосистемы, абляционные фракционные методики СО2, эрбий). В ходе наблюдения было установлено, что ни при одном из методов аппаратного воздействия не произошло изменения структуры гиалуроновой кислоты [Alam M., Levy R., Pajvani U. et al., 2006]. Многие ученые считают, что это связано с тем, что стабилизированная гиалуроновая кислота является термостабильной, так как проходит в процессе производства обработку на этапе стерилизации при температуре выше 120 °С [Geronemus R. G., 2006].
В итоге пациентке было проведено 5 процедур с интервалом 2 недели для коррекции застойной эритемы постакне (рис. 2), 4 процедуры лазерной коррекции рубцов с интервалом 1 месяц и введением скинбустера Restylane® Vital 1 мл на 7-й день после каждой лазерной процедуры (рис. 3).
Приведенное клиническое наблюдение представляет значительный интерес в связи с особенностями проводимой комбинированной терапии. В настоящее время проведение лазерных и инъекционных процедур на фоне системного приема стандартных доз ретиноидов (не менее 0,5 мг на кг веса) запрещено или разрешено, но не ранее, чем через 6 месяцев после последнего приема препарата. Это связано с рисками формирования гипертрофических или келоидных рубцов [Spring, L. K., Krakowski, A. C., Alam M., 2017]. Однако стоит отметить, что клинические наблюдения, в которых было отмечено появление рубцов при одновременном проведении лазерных процедур на фоне приема ретиноидов внутрь, датируются 1986 годом [Roenigk et al. 1985]. Лазерные методики, применяемые в то время, были довольно агрессивными. Современные лазерные аппараты оказывают более деликатное воздействие на ткани, и, после анализа современной литературы, было установлено, что ни в одном из исследований не было описано формирования гипертрофических или келоидных рубцов [Chandrashekar et al. 2014; Yoon et al. 2014; Kim et al. 2014; Khatri et al. 2015].
Комбинированное лечение, которое получила пациентка с акне среднетяжелой степени, привело к значительному уменьшению воспалительных проявлений на коже и улучшению психологического самочувствия пациентки.
Комментарии