Однако всегда насущным оставался запрос и от молодых пациентов, для которых основным стимулом коррекции лица в первую очередь является улучшение отдельных зон: губ, скул или подбородка и усиление акцента на них. Во вторую очередь – желание молодежи соответствовать визуальному сходству со знаменитостями, которые постоянно создают моду на определенные виды эстетических коррекций своей внешности. Обычно пациенты, акцентированные на красоте, предъявляют высокие требования к препаратам, используемым в косметологии. Одним из таких требований является способность геля на основе ГК создавать и удерживать объем мягких тканей в зоне коррекции. Именно поэтому в данной статье речь пойдет о Restylane® Perlane как об имплантате, имеющем наибольшую по сравнению с аналогичными филлерами лифтинговую (выталкивающую) способность, а также максимальную среди гелей, произведенных из стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения, способность противостоять давлению со стороны окружающих тканей1. Также сознательно будут опущены аспекты, связанные с возрастными изменениями лица и разбором зон резорбции костей лицевого скелета, поскольку основное внимание будет уделено молодым пациентам.
Для того чтобы получить стабильный результат без риска миграции геля при коррекции скуловой зоны, целесообразно придерживаться определенного анатомического кармана, который в литературе получил название предскулового пространства2. Оно ограничено сверху поддерживающей связкой глазницы (orbicularis retaining ligament – ORL), снизу и медиально – скуло-кожной связкой (zygomatico-cutaneus ligament – ZCL), спереди – жировым компартментом SOOF (sub-orbicularis oculi fat), а сзади – надкостницей скуловой кости. Внешними границами на лице будут являться места вплетения в кожу связки ORL (веко-щечная борозда) и связки ZCL (щечно-скуловая борозда).
При отсутствии явных ориентиров можно использовать ряд разметок, которые одинаково хорошо себя зарекомендовали как в пластической, реконструктивной и челюстно-лицевой хирургии для упрощения позиционирования скуловых имплантов, так и в эстетической косметологии при болюсных техниках3. Вот некоторые из них:
Следующие три точки позволяют повторить естественный изгиб нижнего края скуловой кости. Они располагаются между верхней и средней третью линий, идущих от наружного угла глаза до угла нижней челюсти, до мочки уха и козелка соответственно.
Использование комбинации этих разметок в совокупности придает коррекции скуловой зоны натуральный вид, улучшает одновременно и проекцию средней трети лица, и восприятие лица в анфас (рис. 1).
Очень простой и востребованной является техника «5 звезд» от M. Landau4. После построения треугольника, вершинами которого являются наружный угол глаза, угол рта и козелок уха, нужно поделить его боковые стороны на три части, и между верхней и средней третью этих сторон провести линию параллельно основанию большого треугольника. Эту линию можно назвать «эстетической осью» скуловой зоны. По этой линии на одинаковом расстоянии друг от друга располагаются пять точек, в которые филлер вводится глубоко болюсно (игла вводится перпендикулярно до контакта с надкостницей, а затем отводится назад на пару миллиметров) в равных объемах или «горкой», как изначально было предложено автором (в центральную точку – 0,4 мл, в соседние по 0,2 мл и в крайние точки по 0,1 мл, итого – 1,0 мл на сторону) (рис. 2).
Разметка по Ulrich Hinderer (1975) хотя и применяется при проведении операций наднадкостничного лифтинга средней зоны лица, прочно занимает свое место в современной эстетической косметологии4. Эта разметка состоит из двух линий: одна – от наружного угла глаза до угла рта, другая – от крыла носа до козелка уха. Она дает врачу четкое понимание границ введения филлера и является одной из наиболее удобных для проведения коррекции с помощью канюли. Для доступов используются две точки: верхняя – в средней трети скуловой дуги, нижняя – на пересечении линий Хиндерера. Вся манипуляция должна проводиться в пределах верхне-наружного квадранта данной разметки. Филлер вводится преднадкостнично, линейно-ретроградно и равномерно в предскуловое пространство (рис. 3).
Интересным является следующий момент: если сначала нанести на среднюю треть лица линии Хиндерера, а затем наложить другие авторские разметки, можно заметить, что все они строго остаются в границах скуловой зоны (рис. 4).
Поэтому нам для хорошего эффекта остается только удерживать глубину введения препарата и находиться в пределах предскулового пространства, а выбор иглы или канюли будет зависеть от предпочтений врача.
Перед началом коррекции области углов нижней челюсти важно разобраться в запросах пациента. Один из запросов – это улучшение четкости заднего и нижнего края нижней челюсти. В основном он исходит от представительниц прекрасного пола, поэтому его можно условно назвать способом коррекции угла нижней челюсти «по женскому типу». Второй запрос часто можно услышать от мужчин – это просьба расширить нижнюю треть лица для придания массивности нижней челюсти и за счет визуального увеличения объема жевательных мышц. Этот способ можно назвать коррекцией «по мужскому типу».
Рассмотрим важный элемент разметки, который позволяет четко дифференцировать один вид коррекции от другого. Для этого перед началом работы следует найти место, в котором жевательная мышца дает максимальный объем в момент своего самого сильного напряжения. Это место можно назвать «доминантной точкой массетера» (DM), обычно она находится на расстоянии 1–2 см от анатомического угла нижней челюсти выше и медиально.
Сама по себе зона коррекции соответствует проекции на кожу жевательной мышцы и является четырехугольником, который начинается в месте пересечения массетера и края нижней челюсти, затем его вершины располагаются в области угла нижней челюсти, мочки уха и нижнего края тела скуловой кости.
Коррекция «по женскому типу» выполняется канюлей в слое подкожно-жировой клетчатки. В зависимости от предпочтений врача точки доступа могут располагаться как в области угла нижней челюсти, так и перед мочкой уха, либо по нижнему краю нижней челюсти. Филлер вводится вдоль заднего и нижнего края нижней челюсти таким образом, чтобы появилась четкость угла челюсти, а превалирующий объем мягких тканей оставался в точке DM, тогда удается сохранить исходную ширину лица. Как правило, вертикальный вектор преобладает над горизонтальным вектором по длине, поэтому данный метод принято называть «L-техника». С одной стороны, она позволяет использовать меньшее количество геля для достижения хорошего визуального эффекта, с другой стороны, отказываясь от работы в этой зоне глубокими вколами, удается избежать повреждения околоушной слюнной железы и введения филлера в толщу жевательной мышцы. Высокая плотность кожно-жевательных связок формирует в этой области ячеистую структуру жира за счет наличия большого количества соединительнотканных септ и перемычек и создает прекрасные условия для фиксации геля без риска смещения. Такая техника делает угол челюсти более выразительным и заметным при оценке лица в профиль и 3/4, но полностью исключает расширение нижней трети лица при взгляде в анфас (рис. 5).
При выполнении коррекции «по мужскому типу» филлер вводится равномерно канюлей подкожно по всей околоушно-жевательной зоне для того, чтобы подчеркнуть объем и выраженность жевательной мышцы, визуально расширить нижнюю челюсть при оценке в анфас и придать лицу более мужественный вид. Доступы выполняются в области угла нижней челюсти или чуть выше и медиальнее в «доминантной точке массетера», либо в центральной зоне щеки (рис. 6).
Обе вышеописанные методики гармонизации углов нижней челюсти могут быть использованы вместе, если желанием пациента является одновременно улучшение четкости контура нижней челюсти и увеличение объема жевательной зоны.
Введение филлера в подбородочную зону таит в себе опасность, связанную с сосудистыми осложнениями, поэтому во время процедуры рекомендуется использовать аспирационный тест.
Коррекция подбородка у молодых пациентов является неотъемлемым компонентом гармонизации всей нижней половины лица наряду с работой филлерами в области губ и углов нижней челюсти. На консультации важно обратить внимание на лицо в целом и предложить подходящие методики, которые могут быть направлены на совершенно разные аспекты внешности: на увеличение проекции, на создание компактного подбородка, на расширение и придание объема всей области.
В случае увеличения проекции подбородка задача состоит в том, чтобы ввести филлер в слой глубокой жировой клетчатки, которая располагается над надкостницей нижней челюсти, под правым и левым брюшком подбородочной мышцы. Коррекция выполняется иглой или канюлей в пределах зоны, ограниченной сверху складкой между нижней губой и подбородком, снизу – краем нижней челюсти, а по бокам – двумя параллельными линиями, идущими отвесно вниз от крыльев носа. Основной объем филлера должен быть расположен близко к центру подбородка и преднадкостнично (рис. 7).
В этом случае сводится к минимуму риск смещения геля, он будет длительное время оказывать стабильный эффект, сделает подбородок более аккуратным, а профиль лица – более выразительным.
Техника, позволяющая расширить область подбородка и сделать его массивнее, является типичным запросом для мужчин с анатомически маленькой нижней челюстью, когда становится заметна диспропорция между средней и нижней третью лица. Филлер необходимо вводить близко к надкостнице вдоль нижнего края нижней челюсти. Область коррекции ограничивается двумя параллельными линиями, идущими отвесно вниз от углов рта. Точки доступа для канюли располагаются посередине этих линий или в месте их пересечения с краем нижней челюсти (рис. 8).
Для работы можно также использовать иглу и болюсные техники до получения оптимального результата.
7428
Комментарии