Выбор эксперта - микросфокусированный ультразвук с визуализацией в реальном времени

В 2010 году компания Merz представила собственную разработку для эстетической медицины – Ulthera System – ультразвуковую технологию с режимом визуализации в реальном времени. Сегодня Ulthera System является «золотым стандартом» в нехирургической подтяжке кожи с подтвержденной научной и клинической эффективностью.

Компания проводит множество исследований, которые публикуются в научных журналах с высоким индексом цитирования. Портал ориентируется в первую очередь на врачей-клиницистов, которые не всегда имеют в плотном графике время на то, чтобы ознакомиться с последними научными данными.

В 2019 году завершилось сразу несколько крупных исследования, задачей которых было усовершенствовать методику Альтера-терапии и помочь врачам в разработке индивидуальных программ коррекции.

Ниже мы предлагаем максимально точную выдержку из этих исследований.

Задачи исследований

1. Установить точные данные о глубине расположения и структуре поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) лица и шеи с учетом пола, возраста и индекса массы тела пациентов.
2. Подготовить рекомендации для практикующих врачей как основу для разработки индивидуальных схем коррекции Альтера-терапии.

Влияние возраста, пола и индекса массы тела (ИМТ) на глубину расположения поверхностной фасции лица и шеи ¹

Дизайн исследования

Сто пятьдесят лиц европеоидной расы (75 мужчин и 75 женщин), средний возраст 44,03 ± 14,08 года (диапазон: 20–68 лет), средний ИМТ 26,93 ± 4,49 кг/м2 (диапазон: 19,57–39,18), I–III тип кожи по Фитцпатрику.

Общая выборка включала 15 мужчин и 15 женщин в возрастных категориях: 20–29 лет, 30–39 лет, 40–49 лет, 50–59 лет и 60–69 лет.

Возрастная категория: по 10 пациентов (5 мужчин и 5 женщин). ИМТ составлял ≤ 24,9 кг/м2 (группа с низким ИМТ), от 25,0 до 29,9 кг/м2 (группа со средним ИМТ) и ≥ 30 кг/м2 (группа с высоким ИМТ).

Сильные стороны исследования

Большой размер выборки с равным распределением между полами и сбалансированным распределением по возрасту и ИМТ.

При этом расстояние между кожей и поверхностной фасцией анализировалось у людей с разницей в возрасте 50 лет – это позволило определить влияние возраста на вариации в глубине залегания поверхностной фасции.

Кроме того, измерения в реальном времени проводили без контакта с кожей и давления на нее, а значит, сохранялась исходная толщина тканей.

Ограничения исследования

Исследования выполнялись в положении стоя. Участвовали только пациенты с I–III типом кожи по Фицпатрику.

Ультразвуковое исследование проводилось с помощью линейного датчика 15 МГц. Во время ультразвукового исследования пациенты стояли прямо, чтобы учесть влияние силы тяжести. Измерения проводили без давления на кожу, датчик помещался в гель для визуализации без прямого контакта с кожей.

Измерения проводили с двух сторон по вертикальным линиям, ориентированным перпендикулярно к франкфуртской горизонтали (Рис. 1), в следующих областях:

1. Щечная область: по вертикальной линии на 1 см позади мышечного узла в углу рта;
2. Околоушно-жевательная область: по вертикальной линии на 1 см выше угла нижней челюсти;
3. Латеральная область шеи: по вертикальной линии на 5 см ниже средней линии нижней челюсти.

Цифры

В таблицах показано среднее расстояние от поверхности кожи до поверхностной фасции в трех различных областях, распределенных с учетом индекса массы тела (ИМТ), возраста и пола.

Результаты

Щечная область (Табл. 1)

1. В области щек толщина SMAS мала, она отделяет поверхностную жировую клетчатку от межмышечного пространства щек.
2. У поверхности не располагаются крупные нервы или сосуды, в то время как глубже SMAS и внутри межмышечного пространства проходят моторные ветви лицевого нерва (щечные), лицевая артерия и лимфатические сосуды.
3. Расстояние между поверхностью кожи и SMAS колебалось в интервале 2,60–6,90 мм.

Эти тонкие структуры чувствительны к термическому повреждению при глубоком энергетическом воздействии., поэтому существует риск их повреждения (нейропатическая боль, парез, кровоподтеки и даже потеря ткани в случае нарушения артериального кровотока). Поэтому целесообразно сначала определить расположение поверхностной фасции с помощью ультразвукового исследования, а лишь затем переходить к настройке глубины воздействия ультразвука.

Околоушно-жевательная область (Табл. 2)

1. В околоушно-жевательной области SMAS тесно связана с околоушно-жевательной фасцией, с небольшим количеством жировой ткани между ними.
2. Глубже околоушно-жевательной фасции расположены моторные ветви лицевого нерва, которые проходят впереди (скуловая, щечная и краевая нижнечелюстная) и выше (фронтальная ветвь), перед тем как меняют направление и непосредственно углубляются в SMAS.17
3. Расстояние между кожей и SMAS составляет 2,60–5,80 мм, что более чем на 1 мм меньше по сравнению с областью щек.
4. При ИМТ ≤ 24,9 кг/м2 у мужчин расстояние от поверхности кожи до поверхностной фасции в этой области было выше, чем у женщин.

Важно учитывать, что в отличие от межмышечного пространства щек и ограниченного количества жировой ткани, в этой области энергетическое воздействие глубже SMAS может вызвать больше проблем, поскольку ветви лицевого нерва «зажаты» между жевательной мышцей и залегающей выше фасцией с ограниченным диапазоном движений.

Латеральная область шеи (Табл. 3)

1. Здесь нет крупных терминальных сегментов моторных нервов, расположенных наружно к поверхностной пластинке глубокой фасции шеи.
2. Подкожная мышца шеи, которая рассматривается как поверхностная фасция шеи, покрыта подкожной жировой клетчаткой, и сама покрывает глубокую жировую ткань, которая в средней части называется жировой прослойкой под подбородком.
3. Основными структурами со стороны нервной системы являются сенсорные ветви шейного сплетения, которые проходят глубже подкожной мышцы шеи в направлениях вперед (поперечный шейный нерв), вверх (большой ушной нерв), вниз (надключичные нервы) и назад (малый затылочный нерв) после выхода из глубоких тканей на задней границе средней трети грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
4. Расстояние между поверхностью кожи и подкожной мышцей шеи в латеральной области шеи находится в интервале 2,0–5,0 мм, что меньше, чем в щечной и околоушно-жевательной области.

Важно прицельно воздействовать на подкожную мышцу шеи, поскольку подведение энергии глубже нее связано с потенциальным риском повреждения нервов шеи.

Выводы

• С увеличением возраста расстояние между кожей и поверхностной фасцией уменьшалось во всех точках измерения и во всех группах по ИМТ.
• Возрастание ИМТ приводило к увеличению расстояния между поверхностью кожи и поверхностной фасцией.
• Глубина залегания поверхностной фасции варьирует в значительных пределах для разных областей измерения, и на нее статистически значимо влияли возраст, пол и ИМТ, учет этих значений может повысить безопасность и эффективность процедуры.

Рекомендации экспертной группы по «Золотому стандарту» лечения на основе оптимизации схемы Альтера-терапии ²

Задача подготовки рекомендаций состояла в том, чтобы предоставить врачам основу для разработки индивидуальной схемы лечения с учетом индивидуальных характеристик пациента.

В экспертную группу вошли пять экспертов, заседание проходило во время Ежегодной встречи Американской академии дерматологии в 2018 г. в г. Сан-Диего (Калифорния).

Пациенты, которым следует назначать Альтера-терапию с осторожностью

Пациенты с заболеваниями соединительной ткани или иммунологической недостаточностью.

Данные состояния могут влиять на нормальные процессы заживления и ремоделирования тканей, а длительный прием противовоспалительных или иммуносупрессивных препаратов может нарушать восстановление тканей после термических повреждений.

Выбор интенсивности энергии и числа линий

1. Для комфорта пациента и по мере необходимости можно снижать максимально переносимую интенсивность воздействия.
2. Не рекомендуется наносить минимальное или максимальное число линий при обработке всего лица и шеи.
3. Диапазон плотности нанесения составляет 800–1200 линий и является обоснованным.
4. Можно корректировать число линий при схожем объеме обработки в зависимости от используемого датчика. Всегда необходимо проводить визуализацию для оценки глубины залегания SMAS, поскольку от этого будет зависеть выбор датчика и число линий, запланированных к нанесению на каждой глубине.
5. Оптимальной считается обработка на трех различных глубинах. Однако надо помнить, что у многих пациентов этот подход оказывается неприменимым, поскольку глубина залегания тканей-мишеней не совпадает с глубинами, на которых работают датчики.
6. Для сохранения плотности очагов термической коагуляции можно увеличить число линий на двух других глубинах обработки, если один датчик не используется.
7. Обработка на одной глубине не рекомендуется, так как сложно достичь эффективной плотности обработки и не создать чрезмерного числа очагов коагуляции на одной глубине, что может привести к возникновению нежелательных явлений.

Восстановление или профилактика

Общее число линий может не меняться в зависимости от того, требуется ли пациенту значительная подтяжка тканей или профилактическое лечение (восстановление vs омоложение).

Половина экспертов указала на то, что у более молодых пациентов они бы нанесли больше линий ближе к поверхности для стимулирования выработки коллагена.

Вторая половина экспертов указала на то, что лечение в обеих возрастных группах проводила бы одинаково, поскольку обработка более глубоких слоев SMAS является ключевым принципом у пациентов любого возраста.

Интервал между поддерживающей терапией

Эффективность поддерживающего лечения Альтера-терапии составляет интервал в 12–18 месяцев между процедурами (с возможной корректировкой на возраст пациента).

Пациентам молодого возраста (~ 30–45 лет) и пациентам, которым необходимо раннее вмешательство/омоложение, повторное лечение можно проводить через максимальные интервалы в указанном диапазоне, а возможно даже через 24 месяца.

Пациентам старше 50 лет повторное лечение можно проводить каждые 12 месяцев.

Нацеливание на ткани

Большинство экспертов нацеливаются на подкожный жировой слой, особенно для коррекции контуров. Например, если у пациента слишком выдаются щеки, то при нацеливании на жировую прослойку можно несколько уменьшить объем и, следовательно, улучшить общий внешний вид при подтяжке.

Имеется отдельное наблюдение того, что при обработке ультразвуком может утолщаться фиброзная перегородка жирового слоя, что способствует получению эффекта подтяжки.

Кроме того, имеются небольшие волокна соединительной ткани, связующие кожу с поверхностной фасцией, поэтому при подаче энергии в слой над фасцией можно получить эффект подтяжки и укрепления.

На подкожно-жировую клетчатку также можно нацеливаться в том случае, если SMAS у пациента залегает особенно глубоко ввиду высокого ИМТ. При нацеливании на жировой слой при первой процедуре можно сделать его более тонким и обеспечить доступность глубоко залегающего SMAS для обработки 4,5 мм датчиком при последующих процедурах.

Рекомендации по безопасности

• Избегать обработки околоушной области, особенно прилегающей к мочке уха, поскольку лицевые нервы залегают в этих областях более поверхностно и могут повреждаться.
• Избегать чрезмерной плотности нанесения линий на одной глубине, поскольку это может привести к серьезным повреждениям.
• Избегать повреждения щечного нерва.
• Никогда не применять введение лидокаина или тумесцентную анестезию перед обработкой, поскольку энергия ультразвука поглощается жидкостями, а чрезмерное нагревание анестезирующих растворов в коже приводит к увеличению шанса возникновения нежелательных явлений.
• Датчиками нельзя обрабатывать поврежденную кожу.
• При комбинированном лечении с проведением нескольких процедур в один день Альтера-терапия выполняется до введения филлеров или токсинов в соответствии с опубликованными рекомендациями по комбинированному лечению.

Что влияет на неудовлетворительный результат?

• Воздействие солнечного излучения
• Курение
• Окислительное повреждение
• Нереалистичные ожидания
• Технические ошибки, например, подача энергии на неправильную глубину тканей
• Высокий или низкий индекс массы тела (ИМТ)

Важно. Пациентам с высоким ИМТ рекомендовано хирургическое вмешательство или прохождение нескольких процедур Альтера-терапии.

У пациентов с низким ИМТ может обвисать кожа из-за потери объема. В этих случаях в первую очередь можно рассмотреть восстановление объема, а уже затем – Альтера-терапию.

Выводы

Знание точной глубины расположения SMAS при проведении нехирургического лифтинга кожи поможет практикующим врачам достигать желаемых результатов более безопасным и эффективным методом, а согласованные рекомендации дополнят имеющиеся клинические данные и станут основой для врачей при разработке индивидуальной схемы лечения пациентов.

Узнать больше об аппарате Ulthera^® System можно на сайте www.pro.ulthera.ru