Келоиды – неопасные незлокачественные кожные опухоли. Первое описание аномальных шрамов относится к 1700 году до нашей эры. Сам термин «келоид», означающий «клешню краба», впервые был употреблен в 1806 для описания разрастающегося нароста от места непосредственного повреждения на здоровые ткани. С тех пор ученые пытаются подобрать характеристики для описания нормальных, гипертрофических шрамов и келоидных рубцов.
Келоиды поражают исключительно людей, оба пола в равной степени и возникают в 5-15% случаях. У людей с сильно пигментированной кожей они возникают в 15 раз чаще. Средний возраст пораженных келоидами – 10-30 лет. Люди старшего возраста редко страдают от подобных проблем.
Во многих исследованиях наблюдается связь между фототипом и расовой принадлежностью и склонностью к образованию келоидных шрамов.
Существуют доказательства связи генетической предрасположенности и индивидуальной склонности к формированию келоидов. Таким недостатком, например, обладают носители группы крови II.
Келоидные рубцы – кожные образования, возникающие в результате процесса заживления ран, чаще всего – глубоких. Как и гипертрофические шрамы, они относятся к фибропролиферативным заболеваниям. Такие аномальные образования – результат нарушения механизма регулирования баланса между восстановлением тканей и регенерацией.
Чрезмерное разрастание тканей может привести к образованию как гипертрофических шрамов, так и келоидных рубцов. Выработка межклеточных белков, коллагена, эластина и протеогликанов – вероятно, результат затянувшегося воспалительного процесса в ране. Гипертрофические шрамы – это приподнятые эритематозные образования, не выходящие за границы первоначального повреждения. Они возникают через месяцы поле травмы и навсегда сохраняют свою форму, либо постепенно исчезают.
Келоиды же формируются в течение года после повреждения и значительно превышают размер первоначального шрама. Наиболее часто они возникают в местах с высоким натяжением кожи: груди, плечах, на сгибах конечностей и шее.
Один из самых значимых рисков для развития аномальных келоидных шрамов в особенности – это вторичное заживление, особенно если оно длится более трех недель. То же касается и ран с продолжительным воспалением, неважно, происходит оно из-за наличия постороннего тела, инфекции, ожога или неправильного закрытия раны. Места хронических воспалений, например, ушные проколы, также склонны к образованию келоидов. Но иногда они могут формироваться и без предшествующей травмы.
Исследования биохимической и клеточной структуры келоидных шрамов демонстрируют их значительные различия. В келоидах плотность сосудов и мезенхимных клеток намного выше, эпидермис толще. А вот мышечных фибробластов актина, как и миофибробластов, необходимых для сокращения мышц, крайне мало, или вовсе нет.
Фибриллы коллагена в келоидах имеют неправильную форму, они аномально толстые, с односторонними волокнами, расположенными в разных направлениях. Активность коллагеназы в келоидах в 14 раз выше, чем в гипертрофических или нормальных шрамах. Синтез коллагена в келоидных рубцах в 3 раза выше, чем в гипертрофических шрамах, и в 20 раз выше, чем в обычных.
При наличии аномального шрама, необходимо точно определить, что это – келоидный рубец, или же гипертрофический шрам. Многие пациенты жалуются на зудящие боли или ощущение жжения. Келоиды обычно представляют собой эритематозные образования, лишенные волосяных фолликул и потовых желез. На ощупь они могут быть как мягкими и рыхлыми, так и жесткими и грубыми. Большинство келоидов медленно увеличиваются на протяжении периода от нескольких месяцев до года, разрастаясь за пределы первоначального повреждения, иногда даже под кожу, затем рост прекращается. После этого келоиды сохраняют свою форму или слегка закручиваются.
Не существует универсального эффективного средства борьбы с келоидами. Более важным считается их предотвращение. При наличии предшествующих случаев формирования аномальных шрамов, следует избегать любых необязательных хирургических вмешательств. Если это неизбежно, нужно минимизировать любое натяжение тканей и повторные инфекции. Предоперационная радиотерапия считается хорошим превентивным способом. Кроме того, при лечении келоидных рубцов необходимы местные антибиотики и соблюдение полной стерильности.
Силиконовые пластыри и герметичные повязки используются для лечения келоидных рубцов с переменным успехом. Их носят для предотвращения контактного дерматита и разрывов кожи 24 часа в сутки. Силикон не проникает в кожу, при этом герметично ее закрывает и увлажняет. Исследования доказывают, что силикон увеличивает температуру в шраме, повышая активность коллагеназы. Повышенное давление, увлажнение рогового слоя и нажим непосредственно на рану тоже могут оказать положительный эффект. Согласно данным исследований, в 79% случаях эритема сокращается, келоидный шрам уменьшается, зуд проходит. Однако полного рассасывания не происходит.
Механические компрессионные повязки известны как эффективное средство борьбы с келоидными рубцами, особенно на мочке уха. Такие средства обычно изготавливаются под заказ и дают максимальный результат, если их носить 24 часа в сутки. К ним относят полиуретановые повязки, поддерживающие бандажи и пластыри с оксидом цинка. Их начинают носить сразу после закрытия раны до тех пор, пока шрам полностью не созреет. Рекомендуемое давление составляет 25 мм ртутного столба, но хорошие результаты наблюдаются и уже при 5-15 мм.
Механизм действия таких повязок точно не известен. Тем не менее, благодаря закупорке мелких сосудов и последующему снижению давления кислорода в ране, сокращаются метаболизм в тканях, выработка коллагена и рост фибробластов.
Фармакологические препараты, применяемые самостоятельно или в комбинации с другими терапевтическими методиками, долгое время оставались основным и почти единственным средством лечения келоидов. Введение гормона внутрь рубца снижает выработку коллагена, предотвращает его распад, вследствие чего замедляется утолщение тканей. Курс завершается инъекциями 10-40 мг/мл ацетонида триамцинолона с интервалом в 4-6 недель до полного разглаживания келоидного шрама и исчезновения дискомфорта. Гормоны вводятся в кровоснабжаемый слой эпидермиса, где синтезируется коллагеназа. Инъекции в подкожные ткани приведут к атрофии жира.
Исследования доказывают, что кортикостероиды дают положительный результат в 50-100% случаев, количество рецидивов составляет 9-50%. При совмещении хирургического отсечения и гормональных инъекций эффективность возрастает до 85-100%.
К побочным эффектам от применения кортикостероидов относят атрофию кожи и подкожных слоев, гипопигментацию, телеангиэктазию (локальное чрезмерное расширение мелких сосудов), некротические язвы, распределение гормона в келоидном шраме в виде белых прожилок.
При этом способе лечения келоидов, чтобы минимизировать повреждения, отсечению подвергается минимальное количество мягких тканей, а рана закрывается так, чтобы не создавать излишнего давления в коже. Для этого используются различные лоскутные методики. Кроме того, должны быть исключены все возможные источники воспаления, например, попавшие в рану волосяные фолликулы, инородные предметы, гематомы.
Излучение применяется самостоятельно или в сочетании с хирургическим удалением для предотвращения рецидивов. Однако монотерапия крайне неэффективна и дает рецидив в почти 100% случаев. Большие дозы излучения показывают лучшие результаты, но при этом возможно перерождение опухолей через 15-30 лет. Поэтому такие методики лечения келоидных рубцов более не применяются.
Наиболее подходящее время для облучения – это первые две недели после хирургического удаления келоида, когда фибробласты еще делятся. Обычная доза составляет 300 Гр через день в течение 4 дней или 500 Гр каждый день в течение 3 дней, начиная со дня операции. Новейшие исследования доказывают, что высокие дозы близкофокусной лучевой терапии после хирургического удаления дают отличные косметические результаты и предотвращают повторное возникновение келоидов в 80-94% случаев. Однако могут возникнуть гиперпигментация (5%) или телеангиэктазия (7%) - стойкое неравномерное расширение мелких сосудов кожи или слизистых оболочек в форме синюшно-красных пятен.
Криотерапия – методика использования жидкого азота для повреждения клеток. А также воздействия на микроциркуляторную часть сосудов, чтобы вызвать застой, тромбоз и транссудацию жидкости, ведущие к гипоксии клеток. Обычно применяют курс из 1-3 заморозок по 10-30 секунд. Наиболее распространенные побочные эффекты – боль и депигментация.
Этот метод лечения келоидных рубцов считается эффективным, поскольку существенно разглаживает шрамы без последующих рецидивов в 51-74% случаев. Криотерапия в сочетании с гормональными инъекциями дает еще лучшие результаты в 84% случаев.
Преимущества лазерной терапии в ее точности, способности отсечения тканей с минимальными повреждениями и ликвидации воспаления. К устройствам лазерной терапии относят лампу-вспышку, пульсирующий окрашенный лазер, аргоновый лазер, лазер на двуокиси углерода и YAG-лазер.
Аргоновые лазеры и лазеры на двуокиси углерода имеют схожие механизмы воздействия – стимуляция сокращения коллагена http://www.1nep.ru/term/7071/ через нагрев. Пульсирующий окрашенный лазер провоцирует микрососудистый тромбоз, а YAG-лазер селективно замедляет выработку коллагена. Со всеми ними проводились многочисленные исследования на протяжении 40 лет, но ни один из них не показал выдающихся качеств. Все три формы лазерной терапии вызывают повторное появление келоидных рубцов в 90% случаев.
Это одно из новых терапевтических средств. В келоид вводятся альфа-, бета- или гамма-интерферон. Исследования доказывают, что в результате сокращается выработка коллагена типа I, III и, возможно, IV.
Сразу после операции в каждый квадратный сантиметр кожи вокруг места отсечения вводят 1 миллион единиц препарата. Следующая инъекция вводится через 1-2 недели. При еженедельном введении интерферон-альфа сокращает размер и объем келоидного рубца, но максимальный результат в 50% достигается только на 18 неделе.
Это средство, введенное внутрь келоида, дает хорошие результаты. Лучше всех действует смесь из 0,1 мл ацетонида триамцинолона (10мг/мл) и 0,9 мл 5-фторурацила (50 мг/мл). Этот состав вводится в келоид 3 раза в неделю. В зависимости от реакции организма количество инъекций при лечении келоидов может меняться. Для устранения маленьких келоидов нужно 5-10 инъекций. Единственный ограничивающий фактор – это болезненность при введении.
Имиквимод локально сокращает выработку интерферонов. Пятипроцентный крем наносят на рану ежедневно в течение 8 недель после операции. Тем, у кого повреждения носят обширный характер, или раны закрыты с большим натяжением тканей, не стоит применять имиквимод в течение 4-6 недель. Самый значительный побочный эффект – это раздражение в вместе нанесения. В таком случае лечение келоидных рубцов стоит приостановить на несколько дней. 50% обработанных ран становятся гиперпигментированными.
Из-за высокого уровня рецидивов среди келоидных рубцов за ними нужно наблюдать в течение года, чтобы незамедлительно начать лечение.
Среди перечисленных способов терапии ни один нельзя назвать более надежным. Провал любого из методов лечения келоидов объясняется тем, что механизм образования келоидов не изучен окончательно. Понимание этого процесса на молекулярном уровне приведет к изобретению новых средств терапии.
38712
.jpg)
Комментарии