- Сегодня практически каждая страна имеет свою статистику. Например, по статистике США, на сто тысяч населения приходится 1 случай мужского транссексуализма и 0,25 - женского. В Сингапуре эта цифра уже составляет 35 наблюдений на 100 тысяч населения. На мой взгляд, цифры распространенности по странам не всегда отражают суть явления. Возьмем, например Таиланд, в котором огромную популярность получили шоу транссексуалов. В этой и некоторых других странах транссексуализм является своеобразной субкультурой: целые деревни специально воспитывают мальчиков в стремлении к феминизации. То есть истинными транссексуалами они не являются. Гораздо точнее общая мировая статистика: согласно ей на сто тысяч населения в среднем приходится 1-2 транссексуала. Причем, практически во всех западных странах мужчин, желающих сделать операцию по смене пола, больше, чем женщин. Кроме России – в ней все ровным счетом наоборот. Когда я только начинал работать, на десять транссексуалов женщин проходился один транссексуал мужчина, сегодня - 3-4 женщины против одного мужчины. Согласно положениям российской (советской) школы психиатрии, транссексуализм считается больше женским заболеванием. Вероятно, для этого существуют какие-то объективные предпосылки. При этом во времена СССР к хирургическому лечению транссексуалов прибегали представители всех республик, были люди самых разных профессий. Здесь нет каких-либо стандартов.
- На мой взгляд, возникновение этого заболевания связано с внутриутробной андрогенизацией плода на определенном сроке беременности. В результате этого процесса в зоне головного мозга, отвечающей за половое самосознание, происходят определенные нарушения, приводящие к его трансформации.
Конечно, я говорю о выраженной, так называемой, ядерной форме транссексуализма. Как любое заболевание, транссексуализм имеет свое развитие. Хирургически мы лечим только тех пациентов, у которых развитие заболевания приводит к синдрому самоуничтожения. В какой-то момент пациенты не могут мириться с признаками пола, который они отвергают: им нужно помочь, иначе риск суицида крайне высок. Операции по смене пола, создающие вторичные половые признаки, по сути, выполняются с целью спасения им жизни.
- Основных принципа - четыре.
Во-первых, это минимально-необходимая достаточность. Как я уже говорил, операция по смене пола – не самоцель. Наша задача – помочь человеку достичь гармонии между собой и внешним миром, избавить его от суицидальных мыслей, дать ему возможность адаптироваться в обществе. Поэтому операции по смене пола проходят в несколько этапов – от простых к более сложным. В принципе, все операции по смене пола можно провести за один этап – в ходе 15-16 часовой операции. Но этого делать не нужно. Потому что 20% пациентов отсеивается после каждого этапа. Допустим, мы проводим женщине-транссексуалу маскулинизирующую маммопластику - формируем грудную клетку по мужскому типу. Для многих пациентов этого оказывается достаточно. Они убирают основной визуальный признак принадлежности к женскому полу и в обществе выглядят как мужчины.
Второй принцип – возможная обратимость. Только в российской практике было три случая, когда пациенты после смены пола потребовали все вернуть обратно. Конечно, это означает, что диагноз был поставлен неправильно. Но поскольку мы, хирурги, фактически выполняем медицинский заказ психиатра, то следует выбирать те методики, при которых возможен «обратный ход». Этот принцип заложен во всех медицинских пособиях по лечению транссексуализма.
И, наконец, третий и четвертый постулаты – функциональность и эстетичность. Лишь получив хороший эстетический результат и функцию, можно быть уверенным, что мы достигли поставленной цели, что пациенты смогут адаптироваться. Если сделать операцию грубо, некрасиво – можно только усугубить положение, к уже существующим психологическим стрессам добавится еще стресс от плохо проведенной операции.
- При женском транссексуализме – это маскулинизирующая маммопластика, то есть создание грудной клетки по мужскому типу.
Маскулинизирующая маммопластика проводится тремя способами – их выбор зависит от выраженности ткани железы и размера ареолы. Если ареола и железа маленькие, ткань железы удаляется с помощью разреза под ареолой. При среднем размере железы и размере ареолы больше среднего, разрез проходит вокруг ареолы, иссекается лишняя кожа вокруг ареолы и удаляется из этого разреза ткань железы. При третьем типе операции, когда железа и ареола имеют большой размер, требуется достаточно длинный горизонтальный разрез под железой. С его помощью удаляется ткань железы и кожа. А ареола переносится в нужное место. Даже при таком обширном разрезе сегодня нам удается добиться достаточно хороших эстетических результатов. В ряде случаев разрез практически незаметен: рубец очень тонкий и прекрасно маскируется волосами, рост которых усиливается на фоне гормональной терапии. Если железа очень маленькая, иногда достаточно выполнить липосакцию.
- На втором этапе. Он является обязательным для смены документов. К таким операциям относится гистерэктомия – удаление матки у транссексуалов-женщин. И двусторонняя орхиэктомия – удаление яичек у транссексуаллов-мужчин.
- Фаллопластика и уретропластика у транссексуалов-женщин, вагинопластика - у транссексуаллов мужчин. Это достаточно сложные микрохирургические операции. Многие методики, которые мы используем, разработаны в нашем центре.
Для фаллопластики – создания неофаллоса – нами используется реиннервируемый и реваскуляризируемый кожно-мышечный лоскут, который берется у пациента в области спины. Из него формируется половой член и путем микрохирургического восстановления питающих сосудов пересаживается в область лобка. Смысл разработанной нами операции фаллопластики в том, что после ее проведения пациент может напрягать половой член. Это единственная методика, которая дает функциональную имитацию эрекции. Других способов на сегодняшний день не существует. В случае, если реиннервация не наступила, приходится использовать фаллоэндопротезы, а с нами нередко возникает много проблем. Поскольку формируемого фаллоса отсутствуют кавернозные тела с их плотной белочной оболочкой, постоянное давление протезов на ткань способно провести к пролежням. Это случается достаточно часто – более чем у 10% пациентов, перенесших фаллопротезирование.
Еще одна методика реконструкции полового члена – формирование маленького фаллоса из клитора. Ее задача исключительно эстетическая - неофаллос должен выглядеть именно как маленький половой член.
- Такой задачи перед нами не стоит. Ведь собственная эрогенная чувствительность транссексуалов сохраняется.
Транссексуалы практически никогда не жалуются на сексуальные нарушения. У них существуют самые разные типы сексуальных отношений. Фаллос может в них не участвовать вообще, он требуется только потому, что является основным признаком мужского пола. Траннсексуалы могут потребовать при выполнении фаллопластики самых сложных методик, но никогда впоследствии фаллос не использовать, ведь их организм во многом остается женским. Но в тех случаях, когда он все-таки перестраивается, наша методика способна дать и функциональный результат. Транссексуалы могут жить половой жизнью, не используя фаллопротезы. Только в нашем отделении на сегодняшний день выполнено более 200 операций по фаллопластике. И это не считая пациентов, которые были оперированы в других клиниках.
- Ее цель – сменить тип мочеиспускания с женского на мужской. Уретропластика – сегодня одна из самых технически сложных операций. Ее первый этап – работа с промежностью: грубо говоря, с помощью местных тканей мы формируем наружное отверстие уретры в области клитора. Затем с помощью микрохирургической техники создаем из кожи предплечья полую трубку – искусственный мочеиспускательный канал, который размещается в сформированном на предыдущем этапе неофаллосе. Эта методика, разработанная в нашем институте, получила широкое распространение во всем мире. Она используется не только для лечения транссексуалов, но и других урологических патологий.
- В нашем институте разработано три методики вагинопластики. В последнее время мы чаще используем ту, при которой ткани кавернозных тел не убираются полностью, а оставляется та их часть, где проходят основные сосуды и нервы. За счет этого кожный футляр, из которого мы формируем влагалище, и головка полового члена, которую мы оставляем как дно влагалища, полностью сохраняют эрогенную чувствительность. Это очень важно. Есть и другая методика, которая у всех на слуху – при ней головка полового члена используется для клиторопластики. Но, на наш взгляд, она не очень логична в плане анатомии. Кроме того, при формировании клитора из головки полового члена пациенты очень часто жалуются на боль и гиперчувствительность этой зоны. Стараются даже к ней не прикасаться.
Для вагинопластики мы часто используем пересадку слизистой оболочки уретры, а на заключительном этапе формируем клитор, малые и большие половые губы. Благодаря волосяному покрову, в зоне заново сформированных половых органов не заметно никаких рубцов. Не возникает никаких болевых ощущений. Пациентки могут нормально жить половой жизнью. Таких у нас - большинство.
-При мужском транссексуализме иногда мы устанавливаем грудные имплантаты. На фоне гормонального лечения транссексуалов размер грудной железы может увеличиться и до 3 размера, но это происходит далеко не всегда.
Достаточно часто мы выполняем феминизирующие трансформации лица: делаем меньше надбровные дуги, иногда меняем форму носа, изменяем угол нижней челюсти. Часто уменьшаем и кадык, который у мужчин более выражен.
- До конца доходит около 40% пациентов. Но это касается основных этапов операции. Феминизирующую маммопластику из ста траннссексуалов-мужчин мы выполняем пятерым. У транссексуалов-женщин не возникает необходимости выполнять маскуляризирующую пластику лица.
- Я бы не сказал, что цены на лечение запредельные. Цена операции по смене пола в тысячу-полторы долларов не сопоставима с той же покупкой машины. Определенные трудности в оплате хирургического лечения возникает лишь у очень молодых пациентов. Как правило, они находятся на иждивении родителей или пока работают не в очень оплачиваемом секторе. И все равно они зарабатывают эти деньги, копят на операцию. Кроме того, некоторые сложные операции – например, уретропластику - сегодня после смены документов можно выполнить по квотам. То есть за нее платит государство.
На мой взгляд, дело в другом. Естественно, операция есть операция – она имеет свои риски, требует определенного периода восстановления, и люди должны быть к этому морально готовы, иметь соответствующее состояние здоровья.
40866
Комментарии