ECALM 2018
Логотип 1nep.ru
facebook vk.com youtube
Регистрация
Статьи

Медицинская карта в клинике косметологии

10074
Медицинская карта в клинике косметологии

Часть 2. Стартпакет: Медицинская карта. Остановимся на особенностях заполнения МК ф025/у при оказании косметологических услуг и частых ошибках при заполнении

Руководителям

Почему мы должны оформлять медицинскую карту?

Есть несколько причин:

  1. Нормативные требования. Их несоблюдение чревато штрафами при проверках надзорных органов, а в случае повторных нарушений – приостановка действия или отзыв лицензии, то есть закрытие бизнеса. Общее требование по оформлению медицинской документации установлено п. 11, ст. 79 «Обязанности медицинских организаций» Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011 г.):

    "Вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти."


    Форма (025/у), порядок оформления и ведения медицинской карты при оказании амбулаторной помощи взрослому населению установлены Приказом Минздрава России № 834н от 15.12.2014 г. «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Для детей (пациенты до 18 лет) предусмотрена форма 112-у «История развития ребенка», утвержденная Приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.80 г. и применяемая до настоящего времени в соответствии с письмом Минздравсоцразвития России от 30 ноября 2009 года № 14-6/242888.

  2. Медкарта – основание и единственный способ доказательства качественно выполненной услуги при экспертизе в случае претензий или возможных осложнений после выполнения процедуры. В настоящее время заполнение медицинской документации рассматривается в качестве обязательного критерия качества при выполнении медицинской услуги (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»).
  3. Медкарта позволяет осуществлять внутренний надзор за соблюдением установленных порядков и стандартов оказания медицинской помощи и обеспечивает контроль за действиями персонала, а также это профилактика возможных осложнений и, что крайне важно в условиях кризиса, дополнительный инструментарий продаж.

Требование вести документацию при оказании медицинских, в том числе и косметологических услуг, существовало всегда. В новейшей истории, с момента возникновения коммерческой медицины в России, действовала форма медицинской карты, утвержденная Приказом Минздрава СССР № 1338 в 1987 г. (Медицинская карта амбулаторного больного, форма 025/у-87). Далее форму медицинской карты для амбулаторного приема регламентировал Приказ Минздравсоцразвития РФ № 255 от 22.11.2004 г. (форма 025/у-04). Но в сегменте косметологических медицинских услуг требование ведения данной формы, как, впрочем, и большинства нормативно установленных форм и журналов, не соблюдалось вовсе, или заполнялись «модернизированные» медицинские карты, придуманные и «доработанные» в каждой организации на свое усмотрение. Такое положение дел наглядно свидетельствовало как о несоответствии реального порядка оказания косметологических услуг (алгоритмов ведения пациентов) установленному порядку отражения оказанных услуг для других видов медицинской помощи, так и крайне низкой информированности врачей-специалистов и клиник по нормативно-правовым вопросам оказания медицинских услуг.

В 99 % случаев клиники косметологии являются частными организациями, оказывающими услуги на платной основе и не участвующими в программах государственных гарантий. В связи с этим они практически исключены из процесса организационно-методического сопровождения со стороны федеральных и региональных структур Минздрава и взаимодействия с медицинскими отделами страховых компаний. Поэтому каждая клиника либо изобретала свой «велосипед», либо не знала о существовании «колеса вовсе» – не вела медицинскую документацию. Специалисты работали как в салоне красоты, но только с медлицензией, услуги оказывали врачи, а не эстетисты. Отчасти это было следствием отсутствия в целом сформированной «Школы» по специальности «Косметология»: вся информация, в том числе и по нормативным требованиям, носила характер обрывочных бессистемных знаний: кто-то что-то сказал, подсмотрели у соседей, все так работают. Ошибки и нарушения повторялись, потому что «у всех так». И только после вступления в силу ранее упомянутого Приказа Минздрава России № 834н от 15.12.2014 г. это требование стало восприниматься не только как вынужденное, но и обязательное. Почему?

Учебный курс «Правила оформления косметологических услуг и ведения медицинской документации с пациентом»

Организатор: Бизнес-школа Портала 1nep

Преподаватель: Зорилэ Виталий Валентинович

Расписание

Все просто. С момента выхода Федерального закона № 323 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» стала формироваться современная нормативная база, стали выходить подзаконные акты (постановления Правительства и ведомственные приказы), существенно усилился надзор в сфере оказания медицинских услуг. В плановые проверки регулярно стали попадать и частные ЛПУ, в том числе косметологические. В связи с выходом новых правовых актов клиники вынуждены были проявлять интерес к нововведениям, соответственно, стал повышаться и уровень правовой информированности специалистов. Не последнюю роль в этом сыграла и обязательная (раз в 5 лет) система переподготовки специалистов: косметологам объясняли если и не частные моменты оформления меддокументации, то хотя бы сообщали об обязательности ее ведения. Повысился и уровень информированности участников рынка платных медицинских услуг о нормировании такой деятельности. У большинства клиник и специалистов, особенно коммерчески эффективных, появилось естественное желание «работать правильно», соблюдать все нормативные требования, дабы обезопасить себя от возможных претензий со стороны пациентов и при проверках надзорных органов. И вопрос оформления медицинской документации, в первую очередь Медицинской карты пациента, при этом лежал на поверхности – услугу надо оформить точно и в соответствии с установленными правилами. Но, к сожалению, введенная Приказом Минздрава России № 834н от 15.12.2014 г. форма 025/у сохранила все ошибки «несоответствия», которые были присущи ее предшественницам. Причина кроется в том, что указанная форма, являясь универсальной для всех видов амбулаторной медицинской помощи, не может учитывать специфику предоставления различных медицинских услуг. Это понимали и разработчики данного нормативного документа. Они даже предусмотрели (п. 3. Порядок заполнения учетной формы № 025/у), что в силу особенностей ф 025/у не ведется по профилям «Онкология», «Фтизиатрия», «Психиатрия», «Психиатрия-наркология», «Дерматология», «Стоматология и ортодонтия». По данным специальностям должны вестись свои формы МК. При этом странно, что по дерматологии (в приказе упоминается именно такой вид медицинской деятельности, хотя официально существует вид деятельности и специальность «Дерматовенерология», а не «Дерматология») предусмотрена особая форма медицинской карты, а по косметологии, которая является по существу «младшей сестрой» дерматологии и сильнее отличается от обычного порядка поликлинической помощи, особой формы в приказе не предусмотрено.

После многочисленных обращений по данному вопросу Портал 1nep.ru получил подтверждение, что Минздрав признает целесообразность разработки особой формы медицинской карты для косметологии. Однако до настоящего времени такой карты не введено, и обязательным является ведение формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», имеющей сложности ведения в косметологии.

В чем заключаются сложности при оформлении МК по косметологии?

Главная причина – специфика принятия пациентом решения о косметологических процедурах. По всем основным клиническим медицинским видам деятельности пациент обращается к врачу-специалисту с жалобой на ухудшение самочувствия, при этом лечение ему не может быть назначено без предварительного обследования. Врач проводит диагностику, ставит диагноз и в соответствии с ним назначает лечение. При этом большинство услуг на амбулаторно-поликлиническом уровне входит в систему Госгарантий, то есть может быть предоставлено бесплатно.

В свою очередь в косметологии нередко пациент обращается за конкретной процедурой, а задача врача – выявить возможные противопоказания и выполнить ее. Даже если пациент не заявляет желания выполнить процедуру – жалобы на «дефект», как правило, не требуют подробного обследования – факт, как говорится, на «лице». И дальнейший алгоритм действий врача-косметолога: выявить возможные противопоказания и из многообразия методов предложить услугу (медицинское вмешательство или комплекс вмешательств). При этом обязательный для отражения в МК диагноз, особенно в антивозрастной косметологии, скорее, носит обобщенный и формальный характер, необходимый для статистического учета и соблюдения нормативных требований (применяемые в косметологии диагнозы по МКБ-10. Фактически показанием к предоставлению медицинской услуги в косметологии является желание пациента, а не собственно заболевание. Это соответствует и данному в Приказе Минздравсоцразвития РФ № 381н от 18.04.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Косметология»» определению косметологии:

«Оказание медицинской помощи по профилю "Косметология" включает: диагностику и коррекцию врожденных и приобретенных морфофункциональных нарушений покровных тканей человеческого организма… и направлено на сохранение или восстановление структурной целостности и функциональной активности покровных тканей человеческого организма (кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и поверхностных мышц)».

Речь идет не о лечении нозологических форм или собственно заболеваний кожи (что составляет предмет дерматовенерологии), а устранение проявлений различных заболеваний, последствий травм и т. д. в области кожных покровов. Главная особенность – данные проявления не представляют угрозы для жизни и здоровья пациента, поэтому косметологические услуги, за редким исключением, не входят в программу ОМС и осуществляются по собственному желанию пациента в целях эстетической коррекции и на платной основе.

Подробная пошаговая инструкция по заполнению данной карты изложена в Порядке заполнения учетной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (Приложение № 2 к приказу Минздрава № 834н от 15.12.2014 г.) (далее – Порядок). В данной статье мы остановимся лишь на особенностях заполнения МК ф025/у при оказании косметологических услуг и рассмотрим наиболее частые ошибки при отражении в МК оказываемых косметологических услуг.

Формат карты: А4 или А5?

Формат карты МЗ (А4, А5) в приказе четко не прописан. Предыдущие «исторические» формы МК (см. выше) имели явно указанный формат А5. Но если, например, следовать образцу в разделе 25 «Медицинское наблюдение в динамике» и посмотреть на соответствие его указанным страницам по приведенной форме, то формат А5 не позволяет разместить (как это предусмотрено приказом) два поля для записи приема пациента: поля мелкие, и при рукописном заполнении в них невозможно поместить более 5–6 слов. Поэтому формат остается на усмотрение клиники. С учетом принятых форматов ведения иных медицинских документов и административных форм (договор и т. д.), в клиниках косметологии нередко печатаются МК формата А4, что удобно и при заполнении, и при хранении комплекта документов на пациента. Такое положение не может рассматриваться как нарушение установленной нормы. Это же относится и к выбору цвета, шрифта, типа бумаги и иных полиграфических особенностей – специальных требований не предъявляется.

Можно ли расширять и модернизировать МК?

Соответствие разделов и их содержание подлежат строгому соблюдению. Любые изменения содержания (полей разделов), дополнительные поля и т. д. рассматриваются как нарушение установленной формы.

Электронная медицинская карта, нужна ли печатная?

Электронная МК нормативно не предусмотрена. То есть вести некую электронную форму клиника может, но при этом обязательна ее печатная версия, строго соответствующая форме 025/у.

Электронное заполнение страниц или рукописное?

Можно ли заполнять листы установленной формы в электронном виде, то есть использовать электронный шаблон в учетной программе или просто в электронной форме и затем распечатывать их и вкладывать в МК? Этот вопрос не имеет четкого определения по приказу, и поэтому прямого запрета нет. Указывается лишь то, что «записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту». Рукописно должна быть указана лишь подпись врача-специалиста. Но с учетом того, что предыдущие приказы, регламентировавшие МК, напрямую указывали рукописное заполнение МК, представители надзорных органов часто требуют именно рукописного ее заполнения. Электронные распечатки могут вызвать дополнительные вопросы при проверках. При этом электронный характер заполнения МК также не является целесообразным и с учетом специфики косметологического приема.

Основу деятельности косметолога составляют манипуляции и мануальные техники, в отличие от большинства общетерапевтических специальностей, где заключения специалиста – и есть содержательная часть приема, и электронный шаблон помогает правильно отразить проведенную услугу и сократить время работы с пациентом. В косметологии же, например, при проведении инъекций БТА, длительность процедуры составляет 10–15 минут (без учета возможной анестезии), а электронное заполнение МК врачом-косметологом с учетом среднестатистически невысокой IT-компетенции, технических неувязок при печати и т. д. может занимать 20–30 минут, в отличие от рукописного – 3–5 минут. Но данный вопрос также оставлен на усмотрение клиники – прямой запрет или указание на заполненные в электронном виде и распечатанные отдельные листы МК – отсутствуют.

Как скреплять листы МК?

Прямые указания о брошюровке, шнуровке и прочих элементах объединения страниц отсутствуют. Но для удобства хранения лучше иметь печатную сброшюрованную форму (формат А5) или печатную форму (формат А3, сложенный до формата А4).

Разделы и нумерация страниц. Что делать, если МК заполнена полностью?

По содержанию МК носит статистический характер, а по форме и формату отражения данных прослеживается унификация и близость к электронным носителям. Отсюда некоторая путаница. В приведенной в приложении к Приказу форме пунктам МК соответствуют номера страниц, и при этом нет указания, как поступить, если все поля визитов заполнены. Например, п. 25 «Медицинское наблюдение в динамике» (в установленной форме ему отведены страницы 4–6, что подразумевает отражение шести визитов к врачу-специалисту) ввиду многочисленных посещений клиники пациентом заполнен полностью.

Что делать в этом случае: заполнять новый бланк МК или дополнительно вставлять страницы? Нумерация страниц должна быть сквозной? Или следует на вставках писать «стр. 6», при том что их уже 10? Конечно, следует делать вставки требуемого раздела по соответствующей форме, при этом точного указания номера страницы можно избежать.

Титульный лист и твердая обложка

Требования к суперобложке или к наличию специальной папки для хранения МК в Приказе Минздрава не установлены. Однако с учетом приведения подробных сведений о пациенте на титульном листе и ввиду ужесточения мер по хранению и использованию персональных данных, целесообразно закрывать данный лист МК от «посторонних» глаз. Плотная суперобложка или папка также обеспечивают более удобное хранение МК.

Нужно ли заполнять МК при первичной консультации?

Пункт 2 устанавливает: «Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку)». При этом, как указывалось ранее в п. 6: «Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью». Но вот нужно ли отражать в МК первичную консультацию или же заполнять ее нужно при выполнении первой услуги? Согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ № 1664н от 27.12.2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», первичная консультация косметолога также является медицинской услугой: «B01.008.003 Прием (осмотр, консультация) врача-косметолога первичный», и, соответственно, она отражается в МК, в п. 24 (см. далее).

Кто вносит записи в МК? Врач vs медсестра?

В п. 6. указано: «Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью», то есть в клинике косметологии информация вносится администратором.Но как заполняются поля услуг 24 и 25?

В соответствии с п. 4: «Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Существует ошибочное мнение, что медсестра по косметологии может заполнять Журнал учета пациентов, а информация в карту вносится только врачом. Ответ кроется в понимании понятия «самостоятельный прием». Критерием здесь не является факт нахождения специалиста, например, медсестры, один на один с пациентом в кабинете. Следуя такому определению, можно утверждать, что процедурная медсестра стационара, санитарка в клизменной и пр. также ведут самостоятельный прием, так как они осуществляют предписанные процедуры наедине с пациентом. Ключевой критерий для такого приема – самостоятельное обследование, вынесение суждения о состоянии здоровья и, главное, самостоятельное назначение услуг. Примером может служить, например, работа медсестры в дошкольном учреждении, школе или прием работника со средним профессиональным образованием в здравпункте предприятия. Их деятельность ведется на доврачебном уровне, в силу компетенции они могут выносить некоторые суждения о состоянии здоровья (e. g., при травмах) и оказывать в связи с этим определенные медицинские услуги. В таких случаях и ведется журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Но в косметологии, согласно п. 4 Приказа Минздравсоцразвития РФ № этм381н от 18.04.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю ''Косметология''», «медицинская помощь по профилю "косметология" оказывается врачом-косметологом… Средний медицинский персонал может оказывать медицинские услуги и манипуляции по назначению врача-косметолога». Этим же документом в п. 5 установлено, что при первичном обращении пациента врач-косметолог, наряду с иными действиями, «назначает медицинские процедуры для выполнения средним медицинским персоналом». Одновременно в разрешенной Номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития РФ № 1664н от 27.12.2011 г., предусмотрена, как указывалось выше, только услуга «Прием (осмотр, консультация) врача-косметолога первичный/повторный», то есть по профилю «Косметология» самостоятельный прием медицинские работники со средним профессиональным образованием осуществлять не могут, а лишь выполняют назначения врача. Соответственно, Журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, медсестра по косметологии не ведет. Тогда возникает вопрос: должна ли она, и если да, то где, отражать выполненные процедуры? Ответ очевиден – да: все услуги, оказываемые пациенту, должны быть отражены в медицинской документации, и в случае осложнений или проверок, именно МК, являясь основным учетным медицинским документом медицинской организации, будет рассматриваться при проведении экспертизы качества и безопасности медицинской помощи. Но как мы указывали ранее, в Порядке заполнения есть прямое указание, что МК заполняется врачом, и заполнение МК непосредственно медсестрой по косметологии может трактоваться как нарушение Приказа Минздрава России № 834н от 15.12.2014 г. Как быть, если заполнять МК медсестра не может, но не отразить услугу тоже нельзя?

Одно из наиболее распространенных решений – введение специальной формы – Листа выполнения назначений (аналог процедурного листа, принятого в стационарных ЛПУ). Такая форма, как и иные дополнительные документы, может вводиться приказом по клинике в рамках обеспечения внутреннего контроля за качеством оказания медицинской помощи (подробнее см. часть 3 статьи). Введение таких форм не нарушает требований нормативных документов, при условии что они не отменяют установленные формы и порядок их оформления, они могут лишь дополнять, но никак не подменять установленные формы.

Где хранить МК?

Место хранения установлено приказом – регистратура. Специальных условий хранения приказами МЗ не установлено. ЧЧаще требования, предъявляемые при проверках, касаются обеспечения конфиденциальности при хранении персональных данных: желательно отдельное помещение или шкаф. Распространено мнение, что МК надо обязательно хранить под замком, строго соблюдая режим доступа и т. д. Это явно надуманные требования, нормативно они не описаны. Даже если карты хранятся практически в свободном доступе, предъявить претензии представители надзорных органов не правомочны, так как важен не сам факт доступа к персональным данным, а последствия – например, разглашение данных, и что немаловажно – доказательство причинно-следственной связи факта открытого доступа и распространения персональных данных пациента.

Как хранятся МК?

Порядком заполнения установлено, что «карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу». Но очевидно, что это норма, описывающая работу амбулаторно-поликлинического ЛПУ общего профиля, где есть прикрепление пациентов по территориальному принципу и есть соответствующие участковые врачи. Естественно, что в косметологии такого учета и прикрепления пациентов в силу специфики оказываемой помощи не предусмотрено. Четких указаний (алфавитный или иной порядок) не приводится, и клиника может устанавливать порядок по своему усмотрению. Мы рекомендуем хранить МК по номерам (см. далее).

Как долго хранить?

В Приказе Минздрава России № 834н от 15.12.2014 г. «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», сроки хранения МК не установлены, нормативные документы, ранее устанавливавшие сроки хранения медицинской документации, утратили силу. Ввиду данного обстоятельства Минздрав опубликовал на официальном сайте рекомендованные сроки хранения, о чм Портал 1nep.ru уже писал - Сроки хранения медицинской документации. Согласно этим рекомендациям, срок хранения МК – 25 лет, забегая вперед – для талона пациента – 1 год. Данные сроки не являются обязательными, так как они не введены соответствующим нормативным актом. Однако, понимая, что это официальная позиция Минздрава, представители надзорных органов, в первую очередь Росздравнадзор, будут придерживаться именно этих сроков хранения МК.

Нумерация

В пункте 7 установлено, что на «титульном листе Карты … указывается номер Карты – индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией». Никаких других требований не предъявляется. Организация может вести нумерацию по своему усмотрению: в обратном порядке, через десяток, с использованием дополнительных индексов и т. д. Единственный критерий – уникальный номер карты, не должно быть повторяющихся номеров. На практике удобнее всего использовать номер пациента по электронному учету (ID пациента). При этом этот номер мы рекомендуем применять на всех документах, оформляемых на данного пациента, в том числе на договоре (см. часть 1 статьи). При этом хранение МК удобнее вести по данным номерам, а не в алфавитном порядке. Это позволяет существенно упростить поиск необходимой МК и уменьшить место для хранения.

Сколько МК надо заводить, если существует несколько клиник?

«На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение». Но как быть, если существует несколько клиник, объединенных одним брендом. Если это самостоятельные субъекты хозяйствования с индивидуальными ИНН – ответ очевиден: в каждой клинике должна вестись своя карта. Если субъект хозяйствования один, с единым балансом (т.е. не выделены обособленные структурные подразделения), то, согласно Приказу Минздрава, должна быть одна МК. Но вышеприведенная норма описывает ситуацию, когда на одной территории в ЛПУ присутствует стационарное и амбулаторное подразделения (например, больница и поликлиническое отделение при ней). Но если клиник несколько, они расположены в разных частях города или даже в разных городах, но в рамках одного субъекта хозяйствования (ООО), одна организация, один ИНН, и получается, что нужно вести одну карту – это крайне неудобно в работе. В случае посещения одним пациентом разных территорий клиники передача МК является проблемой.

Возможно два решения:

  1. Вести на одной территории учет и хранение самих карт, а при оказании услуг на других площадках – заполнять листы соответствующих разделов. Это правильно с формальной точки зрения, но также неудобно, т.к. первичные пациенты могут быть в каждой клинике. В этих случаях первичное заполнение ведется на всех площадках, и консолидация карт где-то в одном месте и их своевременная доставка – очень сложный операционный процесс, неизбежно приводящий к сбоям и потерям МК.
  2. Вести на каждой территории свои карты, но при этом обеспечить сквозную единую систему нумерации. В этом случае мест хранения карт становится несколько, каждая клиника ведет свои карты. Это менее правильно с формальной точки зрения, но более удобно. При этом с учетом отдельных лицензий на каждую территорию при проверках такой порядок не воспринимается как нарушение.

Административная часть (пункты 1–23)

  1. Избыточность сведений, подлежащих заполнению в «административной части». Такие данные, как семейное положение, образование, занятость, профессия, место работы и должность, СНИЛС, номера полисов ОМС, предусмотренные для заполнения в МК с учетом добровольного и платного характера оказываемых по косметологии услуг, вызывают непонимание, а нередко – явный негатив со стороны пациентов и носят несущественный характер для медицинских специалистов при составлении плана лечения. Ввиду существенно возросших с 1 июля размеров штрафов за нарушения законодательства РФ в области персональных данных (ссылка на статью о Персональных данных) настойчивое выяснение данных сведений может провоцировать жалобы пациента на нарушение его прав о сборе и хранении персональных данных. Уже есть судебные примеры, когда клиника за отказ в предоставлении услуг на основании отказа пациента в предоставлении избыточных на его взгляд сведений была привлечена к ответственности и оштрафована (подроне в статье о Персональных данных).
  2. Хранение персональных данных. В этой связи интересным является и вопрос о возможности реализации пациентом права, данного ст. 21 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» на уничтожение его персональных данных в случае, если они (данные)… не являются необходимыми для заявленной цели обработки. Например, после завершения курса процедур по закону пациент может попросить уничтожить все сведения о нем в клинике, в том числе МК, как документ содержащий данные о нем. По закону уничтожение этих данных должно произойти в срок не более 7 рабочих дней с момента подачи заявления пациентом. Неисполнение данной обязанности грозит организации штрафом в размере от 25 до 45 тысяч рублей. Но по размещенной на официальном сайте Минздрава информации, срок хранения МК составляет 25 лет. Как быть?
    Пока точного разъяснения нет, но формально право на уничтожение персональных данных по желанию пациента установлено Федеральным законом, а сроки хранения даже не введены приказом Минздрава, а опубликованы на сайте как рекомендованные. Для исключения такого рода споров с пациентом, когда его право очевидно, но реализация их может повлечь за собой претензии со стороны Росздравнадзора (уничтожение МК как места хранения персональных данных может быть истолковано как невыполнение лицензионных требований и требований по обеспечению качества оказания медуслуги), следует указывать в соглашении на использование персональных данных или в соответствующем пункте договора в качестве целей сбора персональных данных не только оказание медицинских услуг, но и экспертизу качества их оказания, и реализацию требований уполномоченного органа исполнительной власти (Минздрава) при осуществлении медицинской деятельности. В таком случае факт завершения выполнения процедур и отказ пациента от посещения клиники не будут трактоваться как полное достижение целей, заявленных для сбора персональных данных, то есть цель оказания медуслуги достигнута, но иные – экспертиза и выполнение требований Минздрава – еще не завершены (срок 25 лет). Мы подробно рассмотрели вопрос об использовании персональных данных в клинике косметологии.
  3. Реквизиты пациента – паспортные данные. Пациент имеет законное право не предоставлять некоторые сведения о себе, и при этом его отказ никак не может быть использован клиникой как основание для отказа в выполнении косметологических услуг и, соответственно, не должен трактоваться представителями надзорных органов как нарушение в порядке заполнения. Данные об образовании, месте работы и т. д. можно не заполнять. При этом паспортные данные и данные места регистрации являются, в соответствии с Гражданским кодексом, обязательными для заключения договора с физическим лицом (это его реквизиты) и подлежат обязательному выяснению и, соответственно, отражению в документации, в том числе и в МК. Без этих данных невозможно подписать с пациентом договор, а в соответствии с Постановлением Правительства РФ № 1006 от 04.10.2012 г. «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», платные медицинские услуги могут предоставляться только на основании письменно заключенного договора (Подробно о договоре – Правила оформления косметологических услуг). Эти паспортные данные (п. 2–6 МК) в соответствии с п.11.1., а также сведения о семейном положении (п. 13 МК) в соответствии с п 11.6. заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При этом в примечании указано, что таковыми для разных категорий лиц в соответствии с различными нормативными актами являются:
    • для гражданина РФ – паспорт;
    • для лица, работающего в любом качестве на борту морского судна, – удостоверение личности моряка;
    • для военнослужащего РФ – удостоверение личности военнослужащего;
    • для иностранного гражданина – паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
    • для лица, ходатайствующего о признании беженцем, – свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу;
    • для лица, признанного беженцем, – удостоверение беженца.
    • Для лица без гражданства:
      • документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
      • разрешение на временное проживание;
      • вид на жительство;
      • иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства.

    Поэтому признание водительских прав, студенческих билетов и иных документов, имеющих фотографию и поэтому, якобы, удостоверяющих личность, неправомерно, и оформлять МК на основании таких документов неправильно. При этом ранее упомянутая формулировка «заполняются на основании» означает, что данный документ должен быть предъявлен пациентом, то есть сведения не должны указываться с его слов.

Анонимность услуг

Из обязанности заполнения паспортных данных вытекает и еще один часто задаваемый вопрос – как реализовать право потребителя медицинских услуг, данное ФЗ № 323 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», на возможность получения услуг анонимно? К сожалению, установленный порядок предоставления услуг и обязательный сбор сведений о пациенте при подписании договора, а главное – при заполнении МК – такой возможности пациенту не предоставляет. Строго говоря, положения Федерального Закона носят преимущественное значение по отношению к требованиям ведомственных приказов. И в случае обжалования факта выяснения персональных данных клиникой у пациента при его желании получить косметологическую услуги анонимно, скорее всего, пациент докажет свою правоту в суде! Но позиция Минздрава, и соответственно уполномоченного надзорного органа – Росздравнадзора – пока такова – сбор и отражение данных сведений обязательны. С точки зрения клиники разумнее все же подчиниться нормативным требованиям МЗ и выяснять эти данные у пациента, несмотря на понимание законности права пациента на анонимность. Практический совет: в случае возникновения таких споров с пациентами (как правило, в косметологии это относится к публичным персонам или к услугам, связанным с коррекцией в интимной зоне) лучше объяснять необходимость сбора этих сведений и заполнения МК в первую очередь личной заинтересованностью пациента на полное отражение сведений о процедурах для выбора оптимального пути решения в случае осложнений и защиты его интересов, то есть ссылаться на его личную (пациента) заинтересованность, а не на нормативный акт Минздрава, явно проигрывающий по «силе» Федеральному закону и обязательный для клиники, но не для пациента.

Записи врачей-специалистов (пункт 24)

Этот раздел соответствует первичному приему врача-косметолога. Ключевой вопрос при заполнении – каков необходимый и достаточный объем сведений, подлежащих отражению в данном разделе по косметологии. Порядок заполнения (п 11.14.) коротко указывает, что «в пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк». Что должен заполнять врач-косметолог?

Подробно порядок заполнения данного раздела МК будет рассмотрен в третьей части данной статьи. Сейчас укажем лишь на некоторые особенности и ошибки.

Как уместить анамнез заболевания, жизни и объективные данные?

Первая и важная особенность – объем сведений, подлежащих отражению при первичном приеме, сильно превышает предоставленное место в МК. И если жалобы еще возможно указать в сокращенном объеме, а не по форме (сокращения запрещены), что само по себе неверно, то анамнез заболевания, жизни и объективные данные расположить в несколько строк не представляется возможным. Собственно, это одна из причин, пусть и не основная, введения дополнительных форм, коротко указанных в первой части и подробно рассматриваемых в третьей части статьи. `

Порядок первичного приема косметолога и отражение в МК

Следует помнить, что помимо разделов, установленных ф 025/у в п. 24 24. Записи врачей-специалистов и подлежащих заполнению Приказом Минздравсоцразвития РФ № 381н от 18.04.2012 г., установлен порядок проведения первичного приема врача-косметолога, каждый из этапов которого должен найти свое отражение в медицинской документации. И не все этапы такого первичного приема имеют соответствующую строку в МК. ННапример, при первичном приеме врач-косметолог должен информировать пациента о процедурах для самостоятельного выполнения; дать рекомендации по уходу за покровными тканями организма, в том числе провести обучение необходимым гигиеническим навыкам. Где отразить эти действия в МК, если соответствующих разделов нет? Решение – ввести дополнительные формы (подробнее будет рассмотрено в третьей часть статьи).

Диагноз и код по МКБ-10

Строка «Диагноз основного заболевания» и код по МКБ-10 подробно рассмотрены в статье МКБ-10: диагнозы в косметологии. Сам факт указания редакции 10 МКБ выглядит странно, так как Международная классификация болезней в десятой редакции существует дольше всех предыдущих редакций, и еще в 2015 году должна была быть пересмотрена. Принцип применения и наиболее частые диагнозы по МКБ-10 для правильного и удобного оформления услуг в косметологии описаны в первой части статьи при описании Плана лечения. При указании предварительного, неуточненного диагноза приведение его наименования со знаком вопроса неверно, так как в МКБ в каждом разделе предусмотрены коды неуточненных диагнозов (подразделы 9).

Разрешенные методики и диагнозы

Сопутствующие заболевания

Согласно ст. 2 ФЗ № 323 от 21.11.2011 г., «сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности жизни и здоровья, и не является причиной смерти». В сопутствующих заболеваниях указываются только непосредственно влияющие на назначения и план лечения.

Нужно ли отражать в МК назначенные косметические средства? Лекарства vs косметика

Очень частый вопрос – что отражать в разделе «Лекарственные средства и физиотерапия»? Требуется ли приводить косметические средства или достаточно указать лишь прямо заявленные ЛС? Ответ заключается в понимании цели заполнения и средств лечения в широком смысле.

Если механически следовать заголовку и отражать только назначенные лекарственные средства, то окажется, что из всего многообразия выполняемых в косметологии услуг мы отразим не более 10 средств, зарегистрированных как лекарства. Это ботулотоксины и средства анестезии. Остальные средства, включая инъекционные препараты, зарегистрированы как изделия медицинского назначения или косметические средства. Поэтому, следуя формальному принципу, мы отразим лишь 5 % оказываемых пациентам услуг в МК. При этом в качестве средства лечения ошибочно считать назначение только лекарственных форм. Согласно п. 8 ст. 2 ФЗ № 323 от 21.11.2011 г., под лечением понимается «комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента", а Приказом Минздравсоцразвития РФ от 27 декабря 2011 г. № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» установлен целый ряд медицинских вмешательств с применением косметических средств, например А14.01.012 Наложение маски на лицо.

То есть применение косметических средств в косметологии – это лечебное действие, и, соответственно, средства, в случае назначения, должны быть отражены в плане лечения, указанном в МК. Аналогичная ситуация и с физиотерапией – здесь отражаются любые методы воздействия, не только аттестованные как физиотерапевтические.

Важно!

Для последующих экспертиз качества, в том числе при рассмотрении жалоб, следует максимально подробно отражать назначения и их выполнение. Это имеет смысл и в целях экономической защиты в случае претензий: если после выполнения дорогостоящих инъекций не отразить факт нанесения косметических масок в МК, то можно получить претензию и требование вернуть деньги за дорогостоящую услугу ввиду, например, аллергической реакции или развития воспаления на использованную маску.

Продолжение следует...

Поделиться

Подписаться на ежедневный дайджест 1nep.ru

Другие статьи по темам

Правила оформления косметологических услуг Статьи Правила оформления косметологических услуг
YANDEX DIRECT

Комментарии (0)

Войти по логину портала 1nep.ru или с помощью
img img