Собрали круглый стол с экспертами, чтобы разобрать самые важные и насущные вопросы ботулинотерапии, волнующие как врачей, так и пациентов
Одинакова ли продолжительность эффекта у разных БТА?
Теоретически, так как все препараты БТА содержат один и тот же серотип А, при равных концентрациях они должны оказывать одинаковую продолжительность. Однако каждый препарат имеет собственную методику определения единиц активности, и они не взаимозаменяемы.1,2,3 Кроме того, количество препарата имеет меньшее значение, чем активность БТА на единицу веса, так как коммерческий препарат может содержать большую или меньшую долю неактивного БТА (токсоида), и эта доля может существенно отличаться в разных препаратах.4 Поэтому в реальности продолжительность эффекта у разных БТА отличается, что было показано в ряде сравнительных исследований.5,6 Так, например, в сравнительном исследовании абоботулотоксин А (Диспорт) продемонстрировал эффект коррекции мимических морщин длительностью до 6 месяцев5.
Насколько важна длительность эффекта для врача и пациента?
Ожидания пациентов подробно рассматриваются в публикациях Марка Нестора.8 Удовлетворенность пациентов зависит в первую очередь от скорости наступления эффекта и его длительности. Пациенты хотят, чтобы эффект наступал быстрее и сохранялся дольше, чтобы увеличить интервал между процедурами, уменьшить стоимость процедур. Увеличение длительности межинъекционного интервала свидетельствует о повышении уровня удовлетворенности, экономии средств за счет уменьшения стоимости ботулинического токсина и количества визитов к косметологу. Используя Диспорт, можно сократить количество визитов до 1,5–2 в год вместо 3–4 в случае с менее активными препаратами БТА. За это время пациент сможет сделать другие процедуры.1
Для врача длительность эффекта связана с увеличением количества благодарных и довольных пациентов (срабатывает «сарафанное радио»), увеличением базы постоянных пациентов и освобождением времени для других процедур.
Длительность эффекта от инъекции ботулинического нейропротеина очень важна в практике врача-косметолога. Она напрямую влияет на выбор врача для тех пациентов, которые неоднократно обращались за данной процедурой. Для пациентов длительность эффекта, наверное, занимает второе место после результата.
В своей практике чаще всего сталкивалась с недовольством пациентов от предыдущих инъекций у другого специалиста. Зачастую косметолог, сам того не понимая, лишает своих пациентов возможности долгой и эффективной коррекции, сильно снижая дозировку токсина и иногда выбирая токсины со сравнительно недлительным эффектом. Считаю эту проблему в первую очередь проблемой со стороны пациента. Врачи с загруженным графиком не всегда отслеживают длительность эффекта от ботулинотерапии. От выбора ботулинического нейропротеина с доказанным длительным эффектом напрямую зависит число довольных пациентов и, что немаловажно, рекомендаций своим знакомым.7 Поэтому применение препарата Диспорт, с длительным эффектом коррекции, является оправданным выбором как для врача, так и для пациентов.
Влияет ли употребление алкоголя, увлечение сауной, баней, солярием на продолжительность эффекта?
Последние клинические исследования показывают, что время, необходимое для интернализации БТА, исчисляется всего лишь парой десятков минут.9,10 Поэтому, даже теоретически, все указанные факторы должны действовать либо в момент инъекции, либо непосредственно сразу после нее, что представляется совершенно фантастической ситуацией. Что касается алкоголя, то он, действительно, приводит к дезактивации БТ при непосредственном контакте. Однако инъекция проводится в мышцу, а алкоголь поступает в организм через желудочно-кишечный тракт. Так что влияние потребления алкоголя на проведенную за несколько часов до этого процедуру инъекции БТА также представляется крайне маловероятным.11
При приеме каких лекарственных средств длительность действия снижается?
Эффект от ботулинотерапии снижается на фоне сопутствующей терапии следующими препаратами: блокаторы ацетилхолинэстеразы (нейромидин, прозерин и т. п.), производные 4-аминохинолина, хинолинол (5-НОК), пенициламин, симпатомиметики (ирифрин, мезатон), антибиотик ципрофлоксацин.1,12 Кроме того, обогащенная тромбоцитами плазма также достоверно снижает действие БТА.13 Вопреки распространенному мнению, витамины группы В не оказывают значимого влияния на эффективность ботулинотерапии.14
Ваше отношение к бустер-инъекциям (доколкам)?
Лично я не считаю проблемой «доколку» через 7–14 дней на контрольном осмотре в пределах до 20–30 Ед Диспорт. Если требуется более высокая доза, то это уже не «доколка», а дополнительная коррекция (например, с расширением зон, подлежащих коррекции). В этом случае я предпочитаю выждать не менее трех месяцев, чтобы избежать иммунной стимуляции и выработки вторичной иммунорезистентности.
Правда ли, что если мышцы-мишени не успели до конца восстановиться после предыдущего укола, то следующий укол подействует лучше? (оверлап-эффект/попадание в хвост)
С точки зрения фармакодинамики, повторная инъекция не может усилить паралитическое действие БТА на каждое конкретное аксональное окончание. Тем не менее, следует учитывать, что после однократной инъекции расслабление мышцы происходит при парализации свыше 30 % моторных концевых пластинок. Обычно одномоментно выключается 30-50 %. Повторная инъекция увеличит процент аксональных окончаний, подвергшихся интоксикации, поэтому длительность клинического эффекта пролонгируется.
Нет однозначного ответа. Применение оверлап-эффекта уместно в неврологической практике, однако экстраполяция терапии неврологических состояний гипертонуса и спазмов различного генеза в эстетическую медицину должна быть как минимум обоснована. Хотя опережающая коррекция мимического паттерна пациента при неполном восстановлении функции таргетных мышц и способствует более эффективной их блокаде в ближайшие сроки, однако, есть ряд вопросов, требующих серьезного обсуждения. Как, например, повлияет сокращение интервалов между коррекциями на иммунный ответ к токсину?
Для начала разумно ответить, что заставляет нас бежать впереди паровоза? Доказательных исследований относительно пролонгации эффекта коррекции мышц-мишеней при оверлап инъецировании нет, поэтому следующие рассуждения носят исключительно предположительный характер. Выбор дозы для мышцы-мишени всегда определяется ее кинетикой, и, сообразуясь с ограниченной активностью мышцы, мы должны будем инъецировать меньшую дозу токсина и, возможно, ожидать уменьшения длительности эффекта, который, как известно, дозозависим.15 Если же, напротив, оверлап инъецирование без уменьшения предыдущей дозы поспособствует пролонгации эффекта, то как поведут себя интактные мышцы? Длительно практикующим специалистам знакома зависимость компенсаций от выраженности коррекции: чем эффективнее, жестче денервация мишеней, тем быстрее и активнее откликаются интактные мышцы.16 Тем не менее в своей практике мне приходилось делать такие упреждающие коррекции пациентам, чей негативный мимический паттерн в области «непобедимой глабеллы» я – не без труда – намеревалась искоренить. Потому позволю себе смелость рекомендовать подобную тактику лечения в исключительных случаях и лишь для стойких негативных мимических паттернов с учетом всех потенциальных компенсаций и – в первую очередь! – нежелательных.
В каких случаях стоит выдерживать более длительный период между инъекциями?
Длительность интервала между инъекциями следует увеличить, если у пациента отмечается ослабление и укорочение эффекта БТА, так как это может свидетельствовать о формировании антител к ботулотоксину. Хотя вторичная иммунорезистентность считается крайне редким феноменом при использовании БТА по эстетическим показаниям17,18 (вследствие невысоких доз), она не может быть полностью исключена. Другое основание для увеличения периода между инъекциями – атрофия инъецированных мышц, если эта атрофия не является желаемым эффектом.
Главный ответ прост – должны быть показания для повторных инъекций. Нет гиперкинеза, нет мимических морщин в покое – нет нужды в коррекции.
Межинъекционный период увеличивается у пациентов с клиническим или подпороговым гипотиреозом. Пациенты-флегматики обращаются к нам также реже, нежели их антиподы с более подвижным типом нервной системы. Что же касается врачебной выдержки – принципиально важна избирательность в определении интервалов между инъекциями у пациентов с преобладанием позитивных или негативных мимических паттернов. Позитивная мимика не требует частых коррекций и выраженной блокады. Во всех случаях, где мы работаем с мимическими мышцами, обладающими лифтинговым сократительным вектором и участвующими в позитивном эмоциональном реагировании, период между инъекциями увеличивается. Здесь учитываются сначала риски компенсаций со стороны антагонистов этих позитивных леваторов и лишь затем – эстетические показания. Замена позитивной мимики на негативную недопустима.16
При возникновении после проведенной ботулинотерапии нежелательных явлений у пациента в виде отечности тканей или их птозирования потребуется изменение тактики ведения пациента и деликатный подбор дозы и анализ таргетных зон. Принятие окончательного решения возможно лишь при полном восстановлении функции мимических мышц, что также потребует увеличения интервала между коррекциями.
Правда ли, что у мужчин эффект ботулинотерапии длится меньше? И демонстрирует менее яркие терапевтические результаты, по сравнению с женщинами.
Нет, эффективность и длительность эффекта не зависит от пола. Но нужно учитывать, что у мужчин лицевая мускулатура, как правило, более массивная, и для ее расслабления часто требуются более высокие дозы БТА (в среднем, на 30 % выше, чем у женщин).
Правда ли, что у пациентов 50+ эффект сохраняется дольше за счет ослабления способности к спраутингу?
Действительно, есть некоторые исследования, которые свидетельствуют в пользу этой гипотезы.19 Хотя она и требует дальнейшего изучения. Дело в том, что ведущим регулятором процесса спраутинга, на любом его этапе, является инсулиноподобный фактор роста 1 (ИРФ-1), а его уровень, в свою очередь, зависит от эстрогеновой насыщенности. В возрасте 50+ у женщин происходит катастрофическое падение уровня эстрогенов, связанное с менопаузой. Это может оказывать значимое влияние на скорость спраутинга.
Длительность эффекта у пациентов 50+ обсусловлена несколькими факторами. Мы знаем, что с возрастом все процессы в организме замедляются, и в принципе меняется структура всех тканей. В мимических мышцах наблюдается снижение мышечной массы, мышцы укорачиваются и в них увеличивается содержание соединительной ткани. За счет этих изменений снижается и способность к спраутингу.
Ослабевает связочный аппарат и смещается подкожно-жировая клетчатка. Также у пациентов 50+ больше риск образования стойких отеков из-за снижения лимфооттока вокруг глаз.
По этим причинам целесообразно снижать дозировку ботулинического нейропротеина и включать в программу лечения таких пациентов процедуры на стимуляцию образования коллагена и увлажнение дермы.
Влияние возраста и явления старения связаны с уменьшением мышечной массы и силы мышцы, снижением нейрофизиологических функций, включая потерю активности, кожа истончается, мимические морщины при этом могут быть выражены не так сильно, как складки, вызванные птозом. Морфологические и физиологические изменения, обусловленные старением, приводят к изменениям двигательной единицы, то есть к уменьшению двигательных нейронов, что можно отнести к спрутингу, приводящему к потере связи между мышцами и нервами.
Поэтому мы должны подбирать дозировку, разведение и интервал введения БТА обязательно в корреляции с возрастом! Кроме того, в инструкции к БТА указаны возрастные ограничения до 65 лет, у этой возрастной группы обнаруживается более низкая активность токсина.1
Могут ли препараты с аргилерином, гексапетидом, ядом храмовой гадюки повлиять на продолжительность ботулинотерапии?
Данные препараты разрабатывались как альтернатива ботулинотерапии. Однако выраженность и длительность их эффекта оказалась намного слабее, а некоторые еще находятся на этапе изучения, хотя и внушают некоторый оптимизм. Тем не менее имеющиеся на сегодня препараты, содержащие ботомиметики, как наружного применения, так и инъекционные, могут использоваться в промежутках между инъекциями БТА для пролонгации его действия.20
Источники:
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Диспорт® ЛП-001486/П №011520/01 https://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx?s=%D0%B4%D0%B8%D1%81%D0%BF%D0%BE%D1%80%D1%82&m=tn
Teng YH. et al. Bioorg Med Chem. 2015 Sep 1;23(17):5489-95.
Bulam H. et al. Aesthetic Plast Surg. 2015 Feb;39(1):134-40.
Tatlidede S. et al. Does vitamin B alter the efficacy of botulinum toxin? Aesthetic Plast Surg. 2012;36(3):692‐697.
Derived from Keller JE. Neuroscience 2006;139(2):629-637.
Разумовская Е. А., Парсагашвили Е. З. Ботулинотерапия в косметологии: время собирать камни. Часть II. Взаимодействие мимических мышц средней и нижней третей лица. Типы крепления мышц // Инъекционные методы в косметологии. 2014. №. 4. С. 64-73.
Cohen JL, et al. Aesthet Surg J 2017;37(suppl_1):S32-S44.
Dover JS. Dermatol Surg 2018;44:249-260.
Salari M, Sharma S, Jog MS. Botulinum Toxin Induced Atrophy: An Uncharted Territory. Toxins (Basel). 2018 Aug 2;10(8):313
Lungu, C., Considine, E., Zahir, S., Ponsati, B., Arrastia, S., & Hallett, M. Pilot study of topical acetyl hexapeptide-8 in the treatment for blepharospasm in patients receiving botulinum toxin therapy. European Journal of Neurology, 2012, 20(3), 515–518
Для продолжения войдите в систему привычным способом. Если Вы авторизуетесь впервые, выберите удобный вариант входа: с помощью телефона, e-mail или соцсетей.
7730
