Лечение рубцов — одна из задач эстетической медицины, но на самом деле его невозможно в полной мере отнести ни к одной специальности: нет такой отрасли медицины, которая бы занималась только рубцовой патологией. Однако в косметологии есть много методов для борьбы с этой проблемой, и накопленный опыт позволяет судить об их эффективности. Врач-косметолог, врач-дерматолог Юлия Хасанова — об особенностях лечения рубцов и авторском протоколе на основе лазерного лечения и инъекций комплексным биоматериалом.
Рубцы — сложная и неоднозначная патология, ее лечение требует большого клинического опыта, комплексного подхода и привлечения врачей разных специальностей — хирургов и дерматокосметологов. Не все специалисты готовы взять на себя ответственность за лечение, и в поисках подходящего врача и клиники пациенты теряют драгоценное время — один из важнейших факторов, от которых зависят результаты терапии.
До сих пор жив миф о том, что проводить процедуры с рубцом — от лазерной шлифовки до иссечения — можно только спустя полгода после травмы, когда все активные клеточные процессы в нем затихают и коллаген закручивается в множественные организованные спирали. Такой подход имеет свою логику: в этот период риски запустить процессы неконтролируемого роста значительно ниже. Однако эффективность от терапии стремится к нулю: структура рубца сильно меняется, и он может стать не только эстетической проблемой. За это время успевают сформироваться контрактуры, которые останавливают рост организма, к примеру, у детей, вызывают парестезии, зуд, что может приводить к серьезным расстройствам функций органов и тканей. Да, рубец в любой момент может начать «жить» и доставлять человеку массу неудобств как эстетического, так и функционального характера. И не трогать его первые полгода — неправильная тактика.
Сегодня есть множество методов терапии рубцов, однако ни один из них не может гарантировать качество. В нашей клинике большой опыт ведения пациентов с рубцовой патологией на ранних этапах формирования рубцовой ткани. Мы используем сочетанный протокол комбинации лазерного лечения на израильской платформе Alma Нarmony XL в сочетании с комплексным биоматериалом на основе коллагена, гликозаминогликанов и неколлагеновых белков «Стимулятор регенерации» 50 мг. Такие протоколы мы разработали, исходя из патогенеза и морфологических особенностей эволюции рубцовой ткани.
Эволюция заживления раны и формирования рубцовой ткани претерпевает несколько фаз, сменяющих и часто наслаивающихся друг на друга: фаза экссудации и воспаления, фаза пролиферации, фаза реорганизации. В терапии рубцов важна стадия пролиферации и реорганизации: именно тогда можно приступить к лечению с комбинированным протоколом. На стадии пролиферации образуется молодая соединительная ткань, богатая сосудами и клетками, при этом для синтеза коллагена нужно большое количество фибробластов. С одной стороны, фибробласты отвечают ха синтез сократительных белков и различных компонентов внеклеточного матрикса, а с другой — фибробласты, тучные клетки и макрофаги участвуют в выработке многочисленных металлопротеиназ. Основной функцией этих белков является разрушение компонентов внеклеточного матрикса. Некоторые исследователи считают, что при нарушении этого баланса увеличивается выработка коллагенов и формируются гипертрофические или келоидные рубцы.
Поддержание баланса между синтезом и деструкцией избытка коллагена происходит по принципу отрицательной обратной связи. У нормотрофических рубцов эти стадии проходят до 42 суток, и к их завершению уменьшается количество клеток и происходит редукция сосудов. I стадия (фибробластическая) характеризуется формированием юных фибробластов и сосудов. II стадия (волокнистая) — запускается на 33-и сутки и характеризуется наличием зрелых фибробластов и большим количеством коллагеновых волокон. И, наконец, III стадия (гиалиновая) — начинается к 42-м суткам и морфологически отличается разрастанием коллагеновых волокон, наличием фибробластов до 50–70 в поле зрения, развитой сосудистой сетью, с многочисленными капиллярами диаметром 7–10 мкм.
Однако четкого разделения терминов «рубец» и «рубцовая ткань» не существует. По своей сути рубец представляет собой соединительнотканное образование, которое формируется в процессе заживления раны, а рубцовая ткань возникает в последней фазе раневого процесса — фазе эпителизации. При этом методы лечения в разные стадии формирования рубца лечения также отличаются. Именно поэтому желательно начинать лечение на этапе формирования раны, практически с первого дня после получения травмы. На этом этапе проводится только обкалывание раны комплексным биоматериалом на основе коллагена, гликозаминогликанов и неколлагеновых белков «Стимулятор регенерации» 50 мг в разведении 3 мл физраствора и артикаина 1/1. Препарат активно запускает процессы направленной репаративной регенерации в тканевом ложе.
Комбинированный протокол сочетания узкополосного света и введение в ткани комплексного коллагенового трансплантата гармонизируют и регулируют клеточную активность кожи в зоне формирования рубцовой ткани. Идет регулирование баланса между количеством сосудов и пулом новообразованных коллагеновых волокон, а также происходит профилактика их облитерации и сдавления. Это осложнение в виде повреждения сосудистого русла весьма часто встречается на ранних сроках формирования рубцовой ткани и усугубляет течение репаративной регенерации в сторону бесконтрольного роста волокнистой ткани. Именно сосудам, а в частности цитокинам тромбоцитов, отводится немаловажная роль в регуляции процессов формирования, роста и деструкции новообразованной соединительной ткани. Было замечено, что максимально выраженный эффект после лечения возможно получить в период от 1 до 4 месяцев с момента получения травмы.
На рисунке 1 показан клинический случай до и после обкалывания свежей сдавленной раны со свежими грануляциями сроком 2 недели после травмы — разможжения мягких тканей тупым предметом. Шовный материал наложен не был. Между фотографиями — срок 6 месяцев. Мы провели 6 процедур обкалывания раны с захватом здоровых тканей, а также дна толщи раны. К 4-й процедуре была применена фракционная лазерная шлифовка на платформе Alma Harmony XL Er:Yag 2940.
На рисунке 2 похожий случай — мужчина с рваной раной кожи лба после тупой травмы мягких тканей, удара боксерской перчаткой. Рана была получена путем разможжения мягких тканей. Шовный материал наложен не был. Между фотографиями — срок 6 месяцев. Проведено 6 процедур обкалывания раны с захватом здоровых тканей, а также дна толщи раны. К 4-й процедуре также была применена фракционная лазерная шлифовка на платформе Alma Harmony XL Er:Yag 2940.
Рис. 1. Рана получена путём размозжения мягких тканей тупым предметом, девушка 29 лет. Шовный материал наложен не был. Фотография до и после через 6 месяцев лечения. Проведено обкалывание комплексным биоматериалом «стимулятор регенерации», на 4-й процедуре совместное воздействие с лазерным аппаратом на платформе Alma Harmony XL, по схеме, описанной в тексте, для свежего раневого процесса.
Рис. 2. Рваная рана кожи лба после удара боксёрской перчаткой, мужчина 33 года. Рана получена путём размозжения мягких тканей. Шовный материал наложен не был. Фотография до и после через 6 месяцев лечения. Проведено обкалывание комплексным биоматериалом «стимулятор регенерации», на 4-й процедуре совместное воздействие с лазерным аппаратом на платформе Alma Harmony XL, по схеме, описанной в тексте, для свежего раневого процесса.
Чтобы стимулировать выработку коллагеновых волокон и запустить механизм их равномерной деструкции, мы использовали новый комплексный биоматериал на основе коллагена, гликозаминогликанов и неколлагеновых белков «Стимулятор регенерации» 50 мг в разведении 3 мл физраствора и артикаина 1/1 сочетании с акустическим лазером. Применение фракционного акустического коротковолнового неодимового лазера QSW 1064 Alma Harmony XL патогенетически обосновано:
Воздействие производится в режиме 1000–1200 J в сочетании с узкополосной лампой DVL Alma Harmony XL в терапевтическом режиме SVL, 2.4–3.4 (рис. 1, 2).
Рис. 3. Гипертрофический постравматический рубец, образованный после рваной раны кожи плеча, стадия I, ребенок 10 лет, область плеча. Фото до и после лечения. Проведено обкалывание комплексным биоматериалом «стимулятор регенерации» совместно с лазерным лечением Alma Harmony XL, по схеме, описанной в тексте, для I стадии процесса.
Рис. 4. Гипертрофический постравматический рубец, образованный после рваной раны кожи верхней губы, стадия I, девушка 18 лет. Фото до и после 4 процедур лечения. Проведено обкалывание комплексным биоматериалом «стимулятор регенерации» совместно с лазерным лечением Alma Harmony XL, по схеме, описанной в тексте, для I стадии процесса.
На II стадии, через месяц, когда идет активный процесс синтеза коллагена, с целью профилактики облитерации сосудов новообразованными коллагеновыми волокнами применяется узкополосная лампа DVL Alma Harmony XL в режиме VL 10–11J/10–12 mсек в сочетании с комплексным биоматериалом на основе коллагена, гликозаминогликанов и неколлагеновых белков «Стимулятор регенерации» 50 мг в разведении 3 мл физраствора и артикаина 1/1.
Рис. 5. Гипертрофический постравматический рубец, стадия II, рваная рана после ДТП, женщина 42 года. Проведено обкалывание комплексным биоматериалом «стимулятор регенерации» совместно с лазерным лечением Alma Harmony XL, по схеме, описанной в тексте, для II стадии процесса.
Рис. 6. Гипертрофический постравматический рубец, стадия II, рваная рана после ДТП, мужчина 50 лет. Проведено обкалывание комплексным биоматериалом «стимулятор регенерации» совместно с лазерным лечением Alma Harmony XL, по схеме, описанной в тексте, для II стадии процесса.
На рисунках 5 и 6 показаны похожие клинические случаи, где, чтобы остановить кровотечение, было наскоро произведено сопоставление краев раны. Края раны не сопоставлены, грубо выступают над поверхностью, шовный материал врезан в мягкие ткани, видны резко очерченные рубцовые грануляции. Мы провели несколько обкалываний комплексным биоматериалом на основе коллагена, гликозаминогликанов и неколлагеновых белков «Стимулятор регенерации» 50 мг в разведении 3 мл физраствора и артикаина 1/1 в сочетании с узкополосной лампой DVL на платформе Alma Harmony XL в режиме VL 10–11J/10–12 mсек. Такое сочетание препарата и лазера позволило восстановить кровоснабжение в рубцово-измененных мягких тканях, отрегулировать взаимоотношения между клетками, облитерированными сосудами и волокнами новообразованного коллагена.
При лечении атрофических рубцов и застойных пятен применяется лазер Clearskin DVL Alma Harmony XL 10 мм 800–1200 J также в сочетании с комплексным биоматериалом на основе коллагена, гликозаминогликанов и неколлагеновых белков «Стимулятор регенерации» 50 мг в разведении 3 мл физраствора и артикаина 1/1. Результат — гармоничные процессы восстановительной репаративной регенерации с нормализацией синтеза коллагеновых волокон и восстановлением нормального кровотока в зоне травмы. Раневой процесс заживал по типу направленной тканевой регенерации от периферии к центру, от здоровых тканей к полости раны. После лечения плавно выравнивается краснота застойных пятен и восстанавливаются дефекты рельефа. Атрофические рубцы меняют свой окрас, приобретая естественный оттенок кожи и сужаются в объеме от здоровых тканей к пораженному центру по принципу направленной тканевой регенерации. При этом глубина атрофического рубца выравнивается на уровень поверхности здоровой кожи.
Рис. 7. Атрофические рубцы постакне, застойные пятна различной степени зрелости, II стадия, девушка 20 лет. Проведено обкалывание комплексным биоматериалом «Стимулятор регенерации» совместно с лазерным лечением Alma Harmony XL, по схеме, описанной в тексте, для лечения атрофических рубцов.
Рис. 8. Атрофические рубцы постакне, застойные пятна различной степени зрелости, II стадия, девушка 18 лет. Проведено обкалывание комплексным биоматериалом «Стимулятор регенерации» совместно с лазерным лечением Alma Harmony XL, по схеме, описанной в тексте, для лечения атрофических рубцов.
Отдельного внимания требуют келоидные рубцы. Коллагеновые рубцы келоидного типа представляют собой опухолевидное разрастание незрелой соединительной ткани. Они формируются, как правило, после глубоких и обширных травм, длительно и вялотекущих воспалительных процессов, но иногда могут возникать и спонтанно на неизмененной коже без видимых причин. При гистологическом исследовании можно обнаружить много фибробластов и сосудов (частично облитерированных). Пучки коллагеновых волокон образуют узлы. Именно поэтому, на этих ранних этапах, когда нужно нормализовывать и отрегулировать рост сосудов в рубце, а также сбалансировать рост соединительной ткани, к лечению присоединяются лазерные методы. Они позволяют восстановить кровоток в очаге поражения и отрегулировать баланс между ростом коллагеновых волокон и синтезом межклеточного матрикса.
Рис. 9. Послеожоговые келоидные рубцы области спины, женщина 55 лет. Проведено обкалывание комплексным биоматериалом «стимулятор регенерации» совместно с лазерным лечением Alma Harmony XL, по схеме, описанной в тексте, для лечения келоидных рубцов.
На рисунке 9 для лечения келоидных рубцов, где идет активный процесс синтеза коллагена и облитерация сосудов новообразованными коллагеновыми волокнами, применяется узкополосная лампа DVL Alma Harmony XL в режиме VL 10–11J/10–12 mсек в режиме удаления сосудов, а также лазерная шлифовка на платформе Alma Harmony XL Er:Yag 2940 в сочетании с комплексным биоматериалом на основе коллагена, гликозаминогликанов и неколлагеновых белков «Стимулятор регенерации» 50 мг в разведении 3 мл физраствора и артикаина 1/1.
Таким образом, комплексные протоколы сочетанного применения лазерных и регенеративных инъекционных технологий показывают эффективные результаты в лечении всех видов рубцовых поражений кожи в разных возрастных группах. При дифференцированном подходе к подбору лазерной методики исходя их патогенеза формирования рубцовых поражений на разных стадиях формирования рубца с учетом механизмов действия разных длин волн можно получить максимально эффективные результаты в лечении рубцовых поражений кожи на разных этапах зрелости рубца. Кроме того, лучшие результаты при лечении раневых дефектов и рубцов кожи можно получить, только если приступить к лечению как можно раньше.
6634
