Косметологические клиники и салоны красоты, которые имеют медицинскую лицензию, должны вести документацию согласно общепринятым в здравоохранении правилам.
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" определяет порядок ведения документации пациента в медицинском учреждении. К этому приказу приложены и формы амбулаторных и стационарных карт, которые являются типовыми и обязательными для заполнения. В Приложении №8 к приказу содержится инструкция по заполнению учетной формы N 025/У-04 «Медицинская карта амбулаторного больного».
В ней, в частности, говорится, что медицинская карта амбулаторного больного является основным первичным медицинским документом больного, карта заполняется при первом обращении за медицинской помощью.
На каждого пациента в медучреждении ведется одна медицинская карта, независимо от того, наблюдается он у одного или нескольких специалистов.
Титульный лист карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью или же за консультацией. На титульном листе обозначено полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.
Карта обязательно имеет индивидуальный номер учета, установленного внутренним документом медицинского учреждения.
Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.
Номера телефонов (домашнего и рабочего) записываются со слов пациента. В карте делается отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы поправки вносятся в отдельную графу.
В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.
Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.
Пациент может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов, но заболевание записывается только один раз специалистом, первым взявшим его под наблюдение. Если пациент наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.
Если у больного изменяется характер заболевания, то на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.
Необходимо особо тщательно относиться к записям на листе заключительных диагнозов, если же врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
В случае, когда поставленный и записанный диагноз заменяется другим, неправильно поставленный зачеркивается и вписывается новый без изменения даты первого обращения.
Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листе" знаком "+" (плюс).
Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.
Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д.
Правила хранения амбулаторной карты регламентируются Письмом Министерства здравоохранения и социального развития от 4 апреля 2005 г. N 734/МЗ-14 «О порядке хранения амбулаторной карты». Для нас важно, что документ хранится в регистратуре и не выдается на руки без разрешения главного врача учреждения.
|
