Логотип 1nep.ru
facebook vk.com youtube
Регистрация
Статьи

Инвазивные и неинвазивные методики профилактики и устранения рубцов. Часть 2

2120
Инвазивные и неинвазивные методики профилактики и устранения рубцов. Часть 2

Как минимизировать образование рубцов после плановых операций и скорректировать неэстетичный вид зрелых рубцов с помощью инъекционных препаратов, прессо-, крио-,  лазерно...

Специалистам, Методики, Эстетические проблемы

Читать Инвазивные и неинвазивные методики профилактики и устранения рубцов. Часть 1

Линейные гипертрофические рубцы

Согласно общим рекомендациям, превентивная терапия должна быть продолжена или усилена, если у пациента в период от 6 недель до 3 месяцев после операции или травмы наблюдаются ранние признаки гипертрофии линейного рубца. Также возможно применение компрессионных повязок, если ранее они не использовались.

Если созревание рубца происходит и спустя полгода после травмы или операции, необходимо продолжать применение силикона. В случае гипертрофии показаны инвазивные меры, например, инъекции кортикостероидов в рубцовую ткань. Наиболее часто применяемый для этой цели препарат – это триамцинолона ацетонид в дозировке 10-40мг/мл. Его инъекции делают в сосочковый слой дермы каждые 2-4 недели до уплощения рубца. Более 50% пациентов хорошо реагируют на такую терапию. Сильная боль во время введения препарата может говорить о его индивидуальном невосприятии. К прочим нежелательным эффектам относят атрофию кожи, депигментацию и телеангиэктазии. Введение кортикостероидов должно быть строго ограничено рубцовой тканью, в противном случае существует вероятность атрофии кожи.

К прочим инъекционным препаратам, которые могут быть применены для терапии гипертрофических рубцов, относят блеомицин, 5-фторурацил и верапамил, однако число клинических подтверждений их эффективности значительно уступает кортикостероидам. Считается, что блеомицин сокращает синтез коллагена, а в исследовании с участием 50 пациентов он продемонстрировал способность уплощать рубцы гипертрофические и келоидные в 80% случаев. 5-фторурацил замедляет пролиферацию фибробластов и демонстрирует эффективность в терапии воспаленных гипертрофических рубцов . Комбинированная терапия рубцов препаратами 5-фторурацил и триамцинолона ацетонидом в некоторых случаях оказывается более эффективной, чем применение этих препаратов по отдельности. Так, например, в 12-ти недельном двойном слепом исследовании с участием 40 пациентов комбинированная терапия показала лучшие результаты в сокращении размеров рубца и эритемы по сравнению с триамцинолона ацетонидом. Верапамил - антагонист кальция – сокращает синтез коллагена и ускоряет его распад. В рандомизированном слепом исследовании с участием 54 пациентов инъекции верапамила в рубцовую ткань сократили васкуляризацию, эластичность, высоту и ширину рубца, впрочем, в меньшей степени, чем инъекции триамцинолона ацетонида.

Контрактура рубца – это аномальное сжатие или сокращение незрелого рубца, которое часто наблюдается в сочетании с его гипертрофией. Для уменьшения гипертрофии и ослабления натяжения тканей рекомендована хирургическая коррекция методом Z-пластики.

Устранение рубцов

Широкие гипертрофические рубцы

При наличии риска формирования у пациента широких гипертрофических рубцов вследствие ожога, механической травмы или некротической инфекции необходимы ранняя прессотерапия и применение силиконовых средств. Оба метода должны применяться в регулярном порядке к любой ране, заживающей более 2-3 недель, а также после трансплантации кожных лоскутов сразу после закрытия раны, и при условии нормальной переносимости пациентом.

Прессотерапия считается эффективной методикой терапии рубцов и активно применяется во всем мире. В основе действия компрессии окклюзия мелких кровеносных сосудов, благодаря которой снижается уровень поступающего в рубцовую ткань кислорода, что приводит к сокращению пролиферации фибробластов и синтеза коллагена.

Современные исследования указывают, что ключевую роль в успехе прессотерапии играют механорецепторы, вовлеченные в процесс клеточного апоптоза и связанные с внеклеточным матриксом. Вероятно, давление на матрикс влияет на процесс апоптоза фибробластов и замедляет процесс гипертрофии. Кроме того, в результате механотрансдукции через клетки чувствительных нервов оказываемое в результате прессотерапии давление влияет на экспрессию генов, что приводит к синтезу и высвобождению различных цитокинов, которые могут играть роль в физиопатогенезе роста рубцовой ткани.

Кроме того, прессотерапия может быть применена для симптоматического устранения отеков, зуда и болезненности.

В случае дальнейшей гипертрофии рубца необходимо продолжить прессотерапию и применение силиконовых средств.

Для терапии наиболее обширно разрастающихся участков рубца могут быть показаны локальные инъекции кортикостероидов, а также блеомицина, 5-фторурацила и/или верапамила.

Лазерная терапия – еще одна инвазивная методика коррекции поверхности гипертрофических шрамов и также может быть применена для терапии остаточного покраснения, телеангиэктазий или гиперпигментации5. В одном из недавних мета-анализов доказана эффективность импульсного лазера на красителе 585, но не для интенсивного импульсного света (IPL), для неаблятивного фракционного лазера 1550нм, углекислотного аблятивного фракционного лазера, эрбиевого лазера с длинами волны 532 и 2940нм. После этого эффективность импульсного лазера на красителе, особенно в сочетании с окклюзией/компрессией и инъекциями кортикостероидов в ткань рубца, была неоднократно подтверждена.

Положительные отклики также получили неаблятивный фракционный лазер 1550нм и углекислотный аблятивный фракционный лазер. Лечение гипертрофических рубцов возможно и с применением других лазеров: длинноимпульсного Nd:YAG 1064нм, Q-switch Nd:YAG, светодиодов и фотодинамической терапии . Лазерная терапия показана для профилактики или сокращения послеоперационных и травматических рубцов, а также в сочетании с препаратами ботулотоксина. Несмотря на необходимость дополнительных клинических данных о применении лазеров, их выборе и режимах терапии, появляется все больше публикаций о результатах успешной терапии гипертрофических рубцов с помощью лазеров, что повышает интерес к этой методике.

Как было упомянуто ранее, хирургическое вмешательство показано в случаях развития контрактур, которые могут появляться после ожогов в области шеи или подмышечных впадин. Для коррекции таких контрактур предпочтительно использовать кожные лоскуты, поскольку они, в отличие от трансплантации кожи, реже вызывают вторичное сокращение и позволяют добиться отличного функционального и эстетического результата.

Многолетние, или постоянные, широкие гипертрофические рубцы подлежат хирургическому лечению, иногда с использованием тех же методов, что и для линейных гипертрофических рубцов. Для более широких рубцов может быть показана серия иссечений или растяжение кожи со смещением прилегающих участков кожи после резекции центральной части рубца. Подкожные швы, участвующие в процессе растяжения кожи, необходимы для уменьшения натяжения ткани. Для эстетически неприемлемых широких рубцов также возможна трансплантация аутологичных кожных лоскутов. Заместители кожи могут применяться для лечения пациентов с обширными повреждениями, такими, как ожоги тяжелой степени.

Келоидные рубцы

Пациентам с формирующимися келоидными рубцами следует сначала проводить лечение силиконовыми средствами в сочетании с прессотерапией и инъекциями кортикостероидов. Возможны также инъекции 5-фторурацила, блеомицина или верапамила. В случае отсутствия результата описанной терапии в течение 12 месяцев, показано хирургическое иссечение в сочетании со вспомогательной терапией, поскольку только хирургическое иссечение связывают с рецидивом в 50-100% случаев и даже с увеличением площади келоидного рубца. Некоторые эксперты рекомендуют иссекать только центральную часть келоидного рубца, а латеральные части - соединить вместе и оставить in situ. Другие считают, что клетки латеральных участков келоидного рубца более активно синтезируют коллаген.

Сочетание резекции рубца и послеоперационной лучевой терапии предложено много лет назад, а облучение электронным пучком и брахитерапия иридием 192 могут применяться для снижения вероятности рецидива после иссечения рубца. Возможные побочные эффекты послеоперационной лучевой терапии являются предметом научных споров, особенно в вопросе потенциального риска повышения вероятности развития новообразований. Однако на основании обширного обзора литературы по данной проблеме сделан вывод, что риск развития новообразования в области келоидных рубцов под воздействием лучевой терапии является минимальным.

Лечение келоидных рубцов производится с помощью еще одного многообещающего инвазивного метода - криотерапии рубцовой ткани. Интенсивное охлаждение вводимого в келоид металлического стержня приводит к некрозу ткани. В ходе исследования с участием 10 пациентов объем рубца был уменьшен на 54% после одной процедуры криотерапии. В течение 18 месяцев рецидива не произошло.

И последнее, 5% имиквимод - это наружное средство-модификатор иммунного ответа, стимулирующий выработку интерферона, который, в свою очередь, приводит к повышению интенсивности распада коллагена. В результате некоторых исследований хирургическое иссечение келоидных рубцов и дальнейшая местная терапия 5% кремом имиквимод продемонстрировали низкую частоту рецидивов в диапазоне 0-29%. Однако другие исследования свидетельствуют, что 5% крем имиквимод не эффективен для предупреждения рецидивов формирования келоидных рубцов, частота которых составляет 89%.

Устранение рубцов

Первичная неинвазивная терапия рубцов: роль силиконовых средств

Согласно современным принципам лечения рубцов, силиконовые средства показаны для профилактики и терапии как гипертрофических, так и келоидных рубцов. В действительности, среди неинвазивных методик силиконовые повязки и гели считаются золотым стандартом терапии рубцов и являются единственным неинвазивным методом их профилактики и лечения, эффективность которого имеет достаточное количество научно-обоснованных доказательств. Терапия с использованием силиконовых средств является прекрасной альтернативой инвазивным методам лечения, поскольку является гораздо более простой и связана с меньшим числом побочных эффектов, среди которых зуд, контактный дерматит и сухость кожи. Принято считать, что эффективность силиконовых средств в профилактике и терапии рубцов связана с окклюзией и увлажнением рубцовой ткани.

Силиконовые повязки состоят из мягких полуокклюзионных гелевых листов медицинского силикона, усиленных силиконовой мембраной, обеспечивающей прочность повязки и удобство в использовании. В некоторых повязках применяется сочетание силикона и тефлона (политетрафторэтилена), что позволяет добиться минимальной толщины, гибкости и прочности материала. Иногда пациенты неохотно применяют силиконовые повязки на открытых участках тела, что может быть причиной нарушения режима лечения.

В жидких силиконовых гелях используется тот же полимер, что и в повязках. Эта форма силиконовых средств разработана недавно, специально для решения проблем, возникающих при использовании силиконовых повязок, например, необходимости фиксации и трудности в применении повязок на обширных площадях, вблизи суставов и на открытых участках кожи, таких, как лицо или руки. После нанесения на кожу тонким слоем жидкий силиконовый гель высыхает и образует прозрачную, гибкую, воздухопроницаемую и водонепроницаемую пленку. Как и силиконовые повязки, силиконовые гели не наносят на открытые раны, а применяют до тех пор, пока наблюдаются улучшения.

Для определения роли силиконовых повязок в профилактике и терапии гипертрофических и келоидных рубцов после различных повреждений кожи, в том числе, ожогов и хирургических операций, было проведено множество клинических исследований. Результаты всех из них, кроме одного, были положительными. Согласно результатам мета-анализа, силиконовые повязки, по сравнению с отсутствием терапии, сокращают вероятность формирования гипертрофических рубцов у лиц из группы высокого риска их развития . Согласно последним данным, силиконовые повязки могут применяться в сочетании с прессотерапией, что позволяет добиться лучшего результата в терапии посттравматических гипертрофических рубцов, чем при использовании одной из методик по отдельности. Эти методики дополняют действие друг друга: терапия силиконовыми средствами уменьшает эритему и повышает эластичность рубца, а прессотерапия предотвращает его утолщение.

Эффективность силиконовых гелей в профилактике и терапии рубцов доказана в ходе нескольких клинических исследований. В ходе ряда сравнительных исследований доказано, что силиконовые повязки и гели обладают как минимум одинаковой эффективностью, однако пациенты отмечают, что гелевая форма более проста в использовании.

Заключение

Неэстетичный вид рубцов может способствовать развитию физических и психосоциальных нарушений. Пластические хирурги играют основную роль как в минимизации образования рубцов после плановой операции, так и в коррекции уже зрелых рубцов. При выборе метода терапии следует пользоваться клиническими рекомендациями, а также учитывать индивидуальные особенности пациента и характеристики раны.

Методы профилактики являются приоритетными и должны применяться до, во время и сразу после закрытия раны. Терапия гипертрофических и келоидных рубцов, а также контрактур, как правило, основана на снижении механического напряжения в области рубца, иссечении избыточной рубцовой ткани реконструктивными хирургическими методами и/или инъекциями препаратов, стимулирующих процесс разрушения коллагена in situ. Силиконовые повязки и гели признаны золотым стандартом среди неинвазивных методов профилактики и лечения гипертрофических и келоидных рубцов, но пациенты в большинстве своем отдают предпочтение гелям. Терапия силиконовыми средствами может применяться в сочетании с прочими неинвазивными, а также инвазивными методами для достижения оптимальных результатов.

Литература:

  1. Aggarwal, H., Saxena, A., Lubana, P.S., Mathur, R.K., and Jain, D.K. Treatment of keloids and hypertrophic scars using bleomycin. J Cosmet Dermatol. 2008; 7: 43–49
  2. Fitzpatrick, R.E. Treatment of inflamed hypertrophic scars using intralesional 5-FU. Dermatol Surg. 1999; 25: 224–232
  3. Davison, S.P., Dayan, J.H., Clemens, M.W., Sonni, S., Wang, A., and Crane, A. Efficacy of intralesional 5-fluorouracil and triamcinolone in the treatment of keloids. Aesthet Surg J. 2009; 29: 40–46
  4. Darougheh, A., Asilian, A., and Shariati, F. Intralesional triamcinolone alone or in combination with 5-fluorouracil for the treatment of keloid and hypertrophic scars. Clin Exp Dermatol. 2009; 34: 219–223
  5. Margaret Shanthi, F.X., Ernest, K., and Dhanraj, P. Comparison of intralesional verapamil with intralesional triamcinolone in the treatment of hypertrophic scars and keloids. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008; 74: 343–348
  6. Reno, F., Sabbatini, M., Lombardi, F. et al. In vitro mechanical compression induces apoptosis and regulates cytokines release in hypertrophic scars. Wound Repair Regen. 2003; 11: 331–336
  7. Vrijman, C., van Drooge, A.M., Limpens, J. et al. Laser and intense pulsed light therapy for the treatment of hypertrophic scars: a systematic review. Br J Dermatol. 2011; 165: 934–942
  8. Goppold, A., Kaune, K.M., Buhl, T., Schon, M.P., and Zutt, M. 595 nm pulsed dye laser combined with intralesional corticosteroids in hypertrophic symptomatic scars following breast reduction surgery. Eur J Dermatol. 2011; 21: 262–263
  9. Lin, J.Y., Warger, W.C., Izikson, L., Anderson, R.R., and Tannous, Z. A prospective, randomized controlled trial on the efficacy of fractional photothermolysis on scar remodeling. Lasers Surg Med. 2011; 43: 265–272
  10. Pham, A.M., Greene, R.M., Woolery-Lloyd, H., Kaufman, J., and Grunebaum, L.D. 1550-nm nonablative laser resurfacing for facial surgical scars. Arch Facial Plast Surg. 2011; 13: 203–210
  11. Ong, M.W. and Bashir, S.J. Fractional laser resurfacing for acne scars: a review. Br J Dermatol. 2012; 166: 1160–1169
  12. Akaishi, S., Koike, S., Dohi, T., Kobe, K., Hyakusoku, H., and Ogawa, R. Nd:YAG laser treatment of keloids and hypertrophic scars. Eplasty. 2012; 12: e1
  13. Cho, S.B., Lee, J.H., Lee, S.H., Lee, S.J., Bang, D., and Oh, S.H. Efficacy and safety of 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser with low fluence for keloids and hypertrophic scars. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010; 24: 1070–1074
  14. Sakamoto, F.H., Izikson, L., Tannous, Z., Zurakowski, D., and Anderson, R.R. Surgical scar remodelling after photodynamic therapy using aminolaevulinic acid or its methylester: a retrospective, blinded study of patients with field cancerization. Br J Dermatol. 2012; 166: 413–416
  15. Capon, A., Iarmarcovai, G., Gonnelli, D., Degardin, N., Magalon, G., and Mordon, S. Scar prevention using laser-assisted skin healing (LASH) in plastic surgery. Aesthetic Plast Surg. 2010; 34: 438–446
  16. Verhaegen, P.D., van der Wal, M.B., Bloemen, M.C. et al. Sustainable effect of skin stretching for burn scar excision: long-term results of a multicenter randomized controlled trial. Burns. 2011; 37: 1222–1228
  17. Hierner, R., Degreef, H., Vranckx, J.J., Garmyn, M., Massage, P., and van Brussel, M. Skin grafting and wound healing-the “dermato-plastic team approach”. Clin Dermatol. 2005; 23: 343–352
  18. van der Veen, V.C., van der Wal, M.B., van Leeuwen, M.C., Ulrich, M.M., and Middelkoop, E. Biological background of dermal substitutes. Burns. 2010; 36: 305–321
  19. Juckett, G. and Hartman-Adams, H. Management of keloids and hypertrophic scars. Am Fam Physician. 2009; 80: 253–260
  20. Syed, F., Ahmadi, E., Iqbal, S.A., Singh, S., McGrouther, D.A., and Bayat, A. Fibroblasts from the growing margin of keloid scars produce higher levels of collagen I and III compared with intralesional and extralesional sites: clinical implications for lesional site-directed therapy. Br J Dermatol. 2011; 164: 83–96
  21. Rio, E., Bardet, E., Peuvrel, P., Pannier, M., and Dreno, B. Perioperative interstitial brachytherapy for recurrent keloid scars. Plast Reconstr Surg. 2009; 124: 180e–181e
  22. Ogawa, R., Yoshitatsu, S., Yoshida, K., and Miyashita, T. Is radiation therapy for keloids acceptable? The risk of radiation-induced carcinogenesis. Plast Reconstr Surg. 2009; 124: 1196–1201
  23. Har-Shai, Y., Amar, M., and Sabo, E. Intralesional cryotherapy for enhancing the involution of hypertrophic scars and keloids. Plast Reconstr Surg. 2003; 111: 1841–1852
  24. Berman, B. and Kaufman, J. Pilot study of the effect of postoperative imiquimod 5% cream on the recurrence rate of excised keloids. J Am Acad Dermatol. 2002; 47: S209–S211
  25. Chuangsuwanich, A. and Gunjittisomram, S. The efficacy of 5% imiquimod cream in the prevention of recurrence of excised keloids. J Med Assoc Thai. 2007; 90: 1363–1367
  26. Cacao, F.M., Tanaka, V., and Messina, M.C. Failure of imiquimod 5% cream to prevent recurrence of surgically excised trunk keloids. Dermatol Surg. 2009; 35: 629–633
  27. Mustoe, T.A., Cooter, R.D., Gold, M.H. et al. International clinical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg. 2002; 110: 560–571
  28. Berman, B., Perez, O.A., Konda, S. et al. A review of the biologic effects, clinical efficacy, and safety of silicone elastomer sheeting for hypertrophic and keloid scar treatment and management. Dermatol Surg. 2007; 33: 1291–1302
  29. Mustoe, T.A. Evolution of silicone therapy and mechanism of action in scar management. Aesthetic Plast Surg. 2008; 32: 82–92
  30. Carney, S.A., Cason, C.G., Gowar, J.P. et al. Cica-Care gel sheeting in the management of hypertrophic scarring. Burns. 1994; 20: 163–167
  31. Gold, M.H., Foster, T.D., Adair, M.A., Burlison, K., and Lewis, T. Prevention of hypertrophic scars and keloids by the prophylactic use of topical silicone gel sheets following a surgical procedure in an office setting. Dermatol Surg. 2001; 27: 641–644
  32. Cruz-Korchin, N.I. Effectiveness of silicone sheets in the prevention of hypertrophic breast scars. Ann Plast Surg. 1996; 37: 345–348
  33. Fulton, J.E. Jr. Silicone gel sheeting for the prevention and management of evolving hypertrophic and keloid scars. Dermatol Surg. 1995; 21: 947–951
  34. Katz, B.E. Silicone gel sheeting in scar therapy. Cutis. 1995; 56: 65–67
  35. Gold, M.H. A controlled clinical trial of topical silicone gel sheeting in the treatment of hypertrophic scars and keloids. J Am Acad Dermatol. 1994; 30: 506–507
  36. Li-Tsang, C.W., Lau, J.C., Choi, J., Chan, C.C., and Jianan, L. A prospective randomized clinical trial to investigate the effect of silicone gel sheeting (Cica-Care) on post-traumatic hypertrophic scar among the Chinese population. Burns. 2006; 32: 678–683
  37. Majan, J.I. Evaluation of a self-adherent soft silicone dressing for the treatment of hypertrophic postoperative scars. J Wound Care. 2006; 15: 193–196
  38. Niessen, F.B., Spauwen, P.H., Robinson, P.H., Fidler, V., and Kon, M. The use of silicone occlusive sheeting (Sil-K) and silicone occlusive gel (epiderm) in the prevention of hypertrophic scar formation. Plast Reconstr Surg. 1998; 102: 1962–1972
  39. O'Brien, L. and Pandit, A. Silicon gel sheeting for preventing and treating hypertrophic and keloid scars. Cochrane Database Syst Rev. 2006; : CD003826
  40. Li-Tsang, C.W., Zheng, Y.P., and Lau, J.C. A randomized clinical trial to study the effect of silicone gel dressing and pressure therapy on posttraumatic hypertrophic scars. J Burn Care Res. 2010; 31: 448–457
  41. Signorini, M. and Clementoni, M.T. Clinical evaluation of a new self-drying silicone gel in the treatment of scars: a preliminary report. Aesthetic Plast Surg. 2007; 31: 183–187
  42. van der Wal, M.B., van Zuijlen, P.P., van de Ven, P., and Middelkoop, E. Topical silicone gel versus placebo in promoting the maturation of burn scars: a randomized controlled trial. Plast Reconstr Surg. 2010; 126: 524–531
  43. Murison, M. and James, W. Preliminary evaluation of the efficacy of dermatix silicone gel in the reduction of scar elevation and pigmentation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006; 59: 437–439
  44. Chan, K.Y., Lau, C.L., Adeeb, S.M., Somasundaram, S., and Nasir-Zahari, M. A randomized, placebo-controlled, double-blind, prospective clinical trial of silicone gel in prevention of hypertrophic scar development in median sternotomy wound. Plast Reconstr Surg. 2005; 116: 1013–1020
  45. Chernoff, W.G., Cramer, H., and Su-Huang, S. The efficacy of topical silicone gel elastomers in the treatment of hypertrophic scars, keloid scars, and post-laser exfoliation erythema. Aesthetic Plast Surg. 2007; 31: 495–500
  46. Karagoz, H., Yuksel, F., Ulkur, E., and Evinc, R. Comparison of efficacy of silicone gel, silicone gel sheeting, and topical onion extract including heparin and allantoin for the treatment of postburn hypertrophic scars. Burns. 2009; 35: 1097–1103

Под редакцией Лукиной Ларисы Владимировны

Поделиться

Подписаться на ежедневный дайджест 1nep.ru

Возврат к списку

Другие статьи по темам

Химические пилинги. Теория и практика Статьи Химические пилинги. Теория и практика
Пять волшебных «НЕТ», или Как не спугнуть пациента? Статьи Пять волшебных «НЕТ», или Как не спугнуть пациента?
Качество и безопасность косметологических услуг Статьи Качество и безопасность косметологических услуг

Читайте также

Устройство SkinPen для микронидлинга было представлено в Великобритании Устройство SkinPen для микронидлинга было представлено в Великобритании
Лондонцы чаще покупают косметику Лондонцы чаще покупают косметику
Рождество со SkinCeuticals. В новый год с чистым лицом. Рождество со SkinCeuticals. В новый год с чистым лицом.

Комментарии (0)

Войти по логину портала 1nep.ru или с помощью
img img