Обсуждение проекта Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия»

19.01.2011

Статья

14732

35 мин на прочтение

Послушать

Статья

19.01.2011

14732

35 мин на прочтение

Послушать

Дискуссия, посвященная рассмотрению проекта Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия». Участие приняли академик Н. Миланов, профессор А. Белоусов, профессор А. Боровиков.

Академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии СССР и премии Правительства России, Заслуженный деятель науки РФ. Реформатор и главный инициатор создания специальности «‎пластическая хирургия»‎. Основатель Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов.

Профессор, д.м.н., пластический, косметический хирург. Член национального и ряда международных обществ по пластической и эстетической хирургии. Член редколлегий ряда журналов по данному направлению.

Проект Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» был размещен на сайте Министерства здравоохранения и социального развития 30 ноября 2010 года.

В тексте цитаты из Порядка выделены цветом.

1. Настоящий порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи населению по профилю «пластическая хирургия».

Первая же фраза поднимает проблему, которая не решена. Пластическая хирургия (далее – ПХ) населением, да и врачами понимается исключительно в качестве косметической хирургии. Реконструктивная (лечебная) часть ПХ давно поделена в нашей стране между профильными специальностями (офтальмохирургия, ЧЛХ, комбустиология, онкология и т.д.). Профильные специалисты и не подумают освобождать место новоявленным конкурентам - пластическим хирургам. Действительно, профильные специалисты на 100% в теме и лучше подготовлены. О каком же новом виде «помощи населению» может быть речь? Ясно, что «Порядок» не может претендовать на регламентацию лечебной помощи, поскольку таковая уже регламентирована жесткими границами территорий смежных специальностей. Он может реализовываться только как средство упорядочения косметических услуг. Следовательно, он не может рулить бюджетными средствами. Однако нижеследующий документ на них претендует. Отсюда большинство противоречий.

Данный «Порядок» регламентирует только ПХ. Он трактует ее как целое и не обязан ни решать наши «проклятые» вопросы: «реконструкция или косметика», ни разводить нас по углам со смежниками. Для каждой смежной специальности существует собственный «порядок». В каждой из них есть лакомые куски, к которым публика восприимчива, благодаря рекламе, в больше степени, чем к сути специальности. От этого онкология не перестает быть онкологией, лечением рака, а ПХ не перестает быть лечением дефектов. Ошибочно в угоду популизму трактовать всю специальность ПХ как «косметику». И вы, и я прекрасно знаем, что она много шире. Будучи признана государством, она «может рулить бюджетными средствами». «Порядок» в каждой из смежных специальностей не может и не должен «рулить» потоками пациентов, жестко разграничивать профессиональные территории. Каждый «порядок» касается только своей собственной территории. Это наше будущее дело – дело профессионалов - притираться друг к другу, конфликтовать, мириться и находить решения.

2. Медицинская помощь по профилю «пластическая хирургия» - это комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий

Термин «реабилитационные мероприятия» человек, поднаторевший в выбивании финансирования на эти «мероприятия», попросит расшифровать. Реабилитация после реконструкции кисти или спасения обожженного требует дорогостоящих мер физиотерапии, лечебной физкультуры, профессиональной переподготовки. К хирургам это отношения не имеет. Это отдельная специальность «реабилитология», состоящая из физических (перечислены выше) и социальных (пандусы, пенсии) мер. Реабилитационные мероприятия начинаются там, где медицинские мероприятия заканчиваются, т.е. они достигли эффекта, пациент стабилизирован и в хирургах больше не нуждается. Однако помощь для возврата в жизнь ему все еще требуется. Такая помощь и есть дело реабилитологов. Грустно видеть мешанину понятий в документе Минздравсоцразвития, который простирается и на сферу пациентов, и на сферу инвалидов, не понимая различия между ними. Последствиями будут неразбериха и невозможность финансировать полагающиеся по данному регламенту мероприятия. Подозреваю, что в термин «реабилитация в пластической хирургии» некто попытается просунуть платные косметологические услуги типа лазеров, массажей, филлеров и ботулотоксинов. Если это удастся протащить, то грань между бюджетной реконструкцией и платной косметологией исчезнет, и «пластические хирурги» вольются в ряды пильщиков бюджета в свой карман.

«Порядок» в любой специальности регламентирует все ее проявления. Реабилитация – необходимое дополнение каждой из них. Вы как специалист видите детали, пусть и важные, пусть даже те, в которых наверняка «поселится дьявол». Так пусть ваша ценная ремарка послужит тому, чтобы мы научились «изгонять дьявола», но не тому, чтобы отказываться от реабилитации.

… комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий целью которых является:
- устранение анатомических и/или функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей любой локализации, возникающих в результате наследственных и врожденных пороков развития, острых травм и их последствий, заболеваний и хирургических вмешательств, направленных на лечение той или иной патологии (ятрогенные дефекты)

Поскольку весь пункт 2 разделен на две части – реконструктивную и косметическую, а мы с вами сейчас находимся в реконструктивной (читай – бюджетной) части, то последние 9 слов: «хирургических вмешательств, направленных на лечение…ятрогенных дефектов» подразумевают исправление дефектов, в том числе, и после косметических операций за счет бюджета. Я лично «за» как косметолог. Но как это просочилось через охранителей бюджета?

«Просочилось» вполне обоснованно. Изуродованный косметологом пациент имеет те же права, что и травмированный по пьянке или прихвативший триппер :)

- устранение изъянов покровных и подлежащих тканей любой локализации, связанных с возрастными изменениями, желанием пациента внести коррекцию в свою внешность, с эстетическими последствиями результативного устранения анатомических и/или функциональных дефектов покровных и подлежащих им тканей любой локализации с помощью пластической хирургии.

Повторю ключевой вопрос (см. в начале). Является ли косметика лечебной помощью? Пока на него не будет ответа, не будет и специальности. При этом стыдливом умолчании все блага потекут в карманы частников-косметологов (даже не хирургов, а инъекционщиков-реабилитологов (см. выше). Именно они станут акцепторами как бюджетных (они это умеют организовать), так и частных (это они уже организовали) платежей по линии «пластическая хирургия». А энтузиасты - реконструкторы как были, так и останутся без гроша и вскорости все уедут на запад.

«Порядок» в ПХ регламентирует все ее ветви. Не надо демонизировать косметологию. Надо приступать к работе, в том числе и с чиновниками, которые сейчас просто калькируют объезженные документы. Они не обязаны и не могут видеть то, что видите вы. Не надо ставить им нерешаемые вопросы, «является ли косметическая хирургия лечебной?» Не надо делать наше общее детище – ПХ – заложницей таких вопросов-провокаций. Надо сообща работать, чтобы в нашем ауле блага текли по справедливости и ребята не уезжали.

3. Для оказания медицинской помощи населению (взрослым и детям) по профилю «пластическая хирургия» в каждом субъекте Российской Федерации организуется отделение пластической хирургии.

Повторяюсь. С какого перепугу профильные специалисты отдадут потоки пациентов? Бесплатной медицины не бывает. И онкологи, и травматологи, и «ожогисты» – все берут в карман. А помимо их пациентов пластическому хирургу остается только косметика. Так что же, создаем в каждом субъекте Федерации отделения «бюджетной» ПХ, которая почти исключительно является эстетической хирургией? Я – косметический хирург – двумя руками «за». Жалко только бабушек и младенцев.

Без пункта об организации специализированных отделений «Порядок» просто не может существовать. Когда я начал заниматься наполнением специальности, я думал, что смогу создать некие приспособленные под нас документы, написать подобные пункты иначе. Иллюзия! Законами, постановлениями и прочими чиновничьими изданиями регламентировано все, в том числе и открытие коммерческих медицинских подразделений, клиник и т.д. Так же жестко регламентированы условия их функционирования, открытия, закрытия, лицензирования и т д. Поэтому «Порядок» по любой медицинской специальности регламентирует только наличие деятельности, не важно - бюджетной или коммерческой. Все. Точка. Есть законы и положения о деятельности в рамках ОМС, ДМС, высоких технологий, прямого бюджетного финансирования. И эти законы и положения едины для ВСЕХ специальностей, и не может быть "своих" законов и положений именно для пластической хирургии. Вы просто не в курсе. Отсюда ошибки.

4. Отделения пластической хирургии организуются на базе государственных учреждений здравоохранения, клиник хирургических научно-исследовательских институтов и клиник Государственных образовательных учреждений высшего профессионального образования (медицинские институты, академии и университеты), оказывающих круглосуточную многопрофильную хирургическую помощь (далее - медицинские организации). На базе указанных отделений могут быть созданы областные и республиканские организационно-методические центры по пластической хирургии.

Этот пункт противоречит конституции РФ, согласно которой государственная, страховая и частная медицина равноправны, но две последние ветви в п.4 даже не упомянуты.

Очередная ошибка. В этом пункте указаны базы, а не формы собственности. Хотите независимую частную клинику по эстетической хирургии? Ради бога – регламенты прописаны (см. выше), и «Порядок» не должен их дополнительно разжевывать для нас. Речь в этом пункте о высокотехнологичной помощи по ПХ, а не о «барыгах» - косметологах. Здесь уместно вспомнить и поднятую выше проблему о «дележе» потоков, т.е. профессиональных территорий. Никто ни у кого отбирать пациентов по высоким медицинским технологиям (ВМТ) не будет. Квоты по ВМТ с 01 января 2011 года даются пациенту без привязки к лечебному учреждению. Куда пациент хочет, туда и идет. Пациенты сами решают, куда им идти делать реконструктивно-пластическую операцию, выбирая не там, куда послали, а там, где лучше. То же касается и ДМС и ОМС. Хотелось бы, что бы в отделениях пластической хирургии помощь оказывалась более качественная, чем в общих отделениях. А это возможно только при условии изменения стратегического и тактического подхода к каждому пациенту, нуждающемуся в реконструкции и пластике, что присуще пластической хирургии и напрочь отсутствует у специалистов других специальностей, умеющих только что-то мануально делать.

5. Для оказания плановой специализированной помощи по профилю «пластическая хирургия» отделения пластической хирургии могут быть созданы на базе клиник специализированных хирургических медицинских организаций.

Звучит вымученной уступкой частникам - косметологам. А ведь это не парии, а оплот новой специальности, которая, по сути, должна называться «эстетическая хирургия». Прочие, перечисленные в п.4, как главные, будут просто халявничать на бюджетных койках, делая то же самое – косметику, только не платя аренду и налоги.

О том, как должна назваться наша специальность – не согласен. Я уверен, что ПХ неделима. Но это вопрос философский, а в этом частном пункте к «базам» вполне могут быть отнесены и частники, как вы верно подметили. Чем же вы опять недовольны? Возможными злоупотреблениями со стороны бюджетников? На это есть законы и их служители. Напишите хоть один регламент, который невозможно было бы употребить во зло. Этот комментарий относится и к вашему следующему замечанию.

6. В медицинских организациях, имеющих не менее 200 коек хирургического профиля, оказывающих плановую и экстренную многопрофильную хирургическую помощь, и, на базе которых открытие отделения пластической хирургии нецелесообразно, но имеются условия для выполнения пластических операций (Приложение № 4) вводится должность пластического хирурга.

Бедный парень. Если он чистый, то никто ему ничего не даст. А если он жирует на бюджете, то будет, как и сегодня, жить взятками главному врачу.

7. Медицинская помощь по профилю «пластическая хирургия» за счёт средств федерального бюджета или средств бюджетов субъектов Российской Федерации оказывается при выполнении реконструктивно-пластических операций в следующих случаях:
- пациентам с анатомическими и/или функциональными дефектами по-кровных и подлежащих тканей любой локализации, возникающими в результате наследственных и врожденных пороков развития;

Остается только минимальное искривление перегородки носа, имеющееся у 90%, или мешки жира «галифе» подвести под понятие дефекта (а ведь и впрямь, и то и другое и наследственное, и врожденное, и анатомическое, и функциональное, и локализация воистину любая), как мы, косметологи, получаем доступ к бюджету.

Предыдущий мой комментарий относится и к данному, и к следующим ниже вашим замечаниям. Еще раз напомню, что «Порядок» описывает именно порядок, а не его нарушения. Вы что, не согласны с этими пунктами по сути? Конечно, согласны. Тогда давайте думать, как их воплотить, работая имеющимися инструментами, а не о том, как «срубить» домыслами и кликушеством.

- пациентам с анатомическими и/или функциональными дефектами покровных и подлежащих им тканей любой локализации, возникающими в результате острых травм или их последствий

Душа ликует, отмечая верный пункт!

- пациентам с анатомическими и/или функциональными дефектами покровных и подлежащих им тканей любой локализации, возникающими в результате различных заболеваний, ведущие к ограничению трудоспособности, социальной дезадаптации и снижению общепринятых стандартов жизни; - пациентам с анатомическими и/или функциональными дефектами покровных и подлежащих им тканей любой локализации, возникающими в результате хирургических вмешательств, направленных на лечение той или иной патологии и не устраненные во время основного хирургического вмешательства (ятрогенные дефекты).

Ликование было кратким. В двух последних абзацах вновь неопределенность понятий «любая» локализация, «различные» заболевания, социальная дезадаптация, «общепринятые» стандарты - сиречь трактовка в свою пользу.

8. Медицинская помощь по профилю «пластическая хирургия» за счёт средств пациента, оказывается в следующих случаях:
- пациентам с изъянами покровных и подлежащих тканей любой локализации, которые связанны с возрастными изменениями и не носят патологический характер.

Выше мы обращали внимание на неразличение в данном до-кументе хирургии и реабилитации, ведущее к смешению понятий излечения и добавочной коррекции. Теперь вспомним, что все и каждые возрастные изменения кожи отражены в качестве болезней в «Номенклатуре», то есть носят тот самый искомый «патологический характер». Далее берем любого пациента с ксантоплазмой (а, коль скоро фотодокументация нигде не назва-на обязательной, то можно обойтись вообще любым «диагнозом») и выпол-няем ему блефаропластику на бюджетной койке – он ведь «носитель патоло-гии». То есть исключаем его из категории «за счет средств пациента». Действительное прохождение оплаты описывать излишне.

Здесь вновь вы описываете лазейки для дельцов. Документ обращен не к ним.

пациентам с желанием внести коррекцию в свою внешность

А как же травматики?

Пункт, действительно, требует уточняющей коррекции в пользу пострадавших, а не стремящихся омолодиться.

пациентам, неудовлетворенным эстетическим результатом перенесенных хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний.

Положение обходится с легкостью на основаниях, приведенных выше, и пациент попадает на бюджетную койку. Прохождение оплаты описывать излишне.

Вновь лазейки для дельцов, излишние в нашем обсуждении.

9. При оказании медицинской помощи больным, в результате которой возможно образование анатомических и/или функциональных дефектов покровных и подлежащих им тканей любой локализации, специалисты (хирурги, детские хирурги, челюстно-лицевые хирурги, травматологи-ортопеды, онкологи, сердечно-сосудистые хирурги, урологи, оториноларингологи, офтальмологи, акушеры-гинекологи, нейрохирурги, трансплантологи), должны привлекать к лечению пластического хирурга.

Душа возликовала вторично. Но как делить деньги? Ни один из перечисленных не работает мимо кармана.

Если так ставить вопрос, то коллегиальное сотрудничество вообще невозможно. А оно есть и работает. Будет работать и в ПХ.

10. При подозрении или подтверждении онкологического заболевания у пациента во время оказания медицинской помощи по профилю пластическая хирургия, информация о диагнозе (с его добровольного информированного согласия) направляется в онкологический диспансер для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения. Все действия пластического хирурга по отношению к пациенту с подозрением на онкологическое заболевание должны соответствовать порядку оказания медицинской помощи по специальности «Онкология».

Глупость полная. Если бы кто-то доказал, что реконструкция груди хоть как-то влияет на онкологический прогноз, он получил бы Нобелевскую премию за то, что указал бы факторы рака доселе неизвестные. Пластический хирург имеет отношение к раку не больше, чем любой иной врач. Он занимается своим делом – восстановление качества жизни, а не ее количества. Пусть онкологи занимаются своим и прекратят, наконец «держать и не пущать» туда, где ничего не смыслят и учиться не хотят.

Согласен с замечанием, пункт слишком формальный и может препятствовать вовлечению пластического хирурга в реконструкцию после онкологических абляций на том лишь основании, что «подозрения» на рецидив опухоли есть всегда. Нельзя тактику пластического хирурга ставить в зависимость от директив онкологического диспансера. В этом случае, восстановительных операций не будет вовсе.

11. После курса лечения на бюджетной основе по профилю «пластическая хирургия» пациентам, при наличии медицинских показаний и не зависимо от сроков, прошедших с момента операции, проводятся реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление утраченных функций в амбулаторно-поликлинических условиях, больницах восстановительного лечения, также в санаторно-курортных организациях на общих основаниях.

Реабилитации в ее настоящем смысле (см. выше) в нашей стране не существует. Что же имеется в виду, особенно под «общими основаниями»?

Согласен, что пункт вошел в документ автоматом, без проработки. Но чему он мешает?

Далее обсуждается Приложение № 1 к Проекту оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия». Положение об организации деятельности отделения пластической хирургии.

1. Настоящее положение определяет организацию деятельности стационарного отделения пластической хирургии в составе медицинских организаций.

В пункте 4 «Порядка» под медицинскими организациями понимаются исключительно бюджетные. А как же нынешняя практика ПХ, которая почти исключительно частная и косметическая. Немногочисленные исключения – это халявщики, которые делают ту же косметику на бюджетных койках, предназначенных для реконструкций. Для сомневающихся могу назвать ведущие московские клиники, что уж говорить о провинции!

2. Отделение пластической хирургии создается, как структурное подразделение государственных медицинских организаций, клиник хирургических научно-исследовательских институтов, клиник государственных образовательных учреждений высшего профессионального образования (медицинские институты, академии, университеты), оказывающих круглосуточную многопрофильную хирургическую помощь.

Уже упоминалось противоречие с Конституцией РФ.

Ошибочность вашей негативной трактовки пунктов 1 и 2 указана мною выше.

3. Отделение пластической хирургии возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем медицинской организации, в составе которого отделение создано.

Жаль, что без согласования с профессионалами. Откуда барыга-главврач может знать о реальных достоинствах пластического хирурга? Из поступлений в собственный карман? Вот зачем нужны и чем сильны профессиональные общества на Западе. Не правда ли жаль, что наши сообщества такой вопрос даже ставить не решаются.

4. На должность заведующего отделением пластической хирургии назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, которые утверждены приказом МЗ и СР РФ от 7 июля 2009 г. № 415н "Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения" по специальности «пластическая хирургия» и приказом МЗ и СР РФ от 23 апреля 2009 г. № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ», имеющий стаж работы по специальности не менее 5 лет.

Немедленный вопрос, а как именно означенные приказы гарантируют должную квалификацию? Министерства, циркуляры, чиновники по определению не способны и не должны оценивать профессиональную подготовку. Это может сделать только и исключительно коллегия профессионалов. Да, каждый из членов коллегии амбициозен, предвзят, ревнив. Но всех их вместе невозможно купить в силу хотя бы перечисленных негативных качеств, всегда разнонаправленных, в отличие от чиновника, блюдущего «соответствие квалификационным требованиям» и склонного к единственному направлению – в карман. К тому же совокупный уровень чести у такой коллегии неизмеримо выше, чем у отдельного клерка. Они ведь, как ни как, отдали этой профессии жизнь и многого добились в ней в отличие от упомянутого клерка, который теплый министерский сортир и откаты предпочел яркому хирургическому экстриму. Ровно по этой и только по этой причине граждане западных стран доверяют свое здоровье профессиональным коллегиям, а не чиновникам от медицины. Это настолько же ясно, насколько далеко от нашей действительности. Вам кажется, я утрирую? Тогда перечтите еще раз пункт 4 и скажите, кто гарантирует вам компетентность хирурга, который режет вашу плоть за ваши деньги. Посмотрите еще раз. Теперь понятно?

5. На должность врача отделения пластической хирургии назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, которые утверждены приказом МЗ и СР РФ от 7 июля 2009 г. № 415н "Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения" по специальности «пластическая хирургия».

См. вопрос к п.4.

Ваша критика пунктов 3 , 4 и 5 бессмысленна. Это общепри-нятые положения в любой специальности, и в одночасье вы не можете изменить порядок назначений на должности. Это потребовало бы кардинальных реформ здравоохранения, да и всего государственного устройства, в сторону передачи полномочий от чиновника в руки профессиональных не-правительственных организаций. Такое требование сегодня означает саботирование развития специальности ПХ. По сути же это требование справед-ливо, но должно торить себе дорогу последующими многолетними усилиями всего общества и нашими, в том числе.

6. Для оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» путем выполнения эстетических операций сертифицированный врач – пластический хирург должен иметь удостоверение о прохождении тематического усовершенствования в объеме от 72 до 144 часов по каждому, из выполняемых им, виду эстетических операций.

Очень любопытный пункт в череде инструкций для будущих бюджетных, т.е. лечебных отделений ПХ (см. п.1 и п.2.). Доселе никто не слыхал о бесплатном, т.е. бюджетном прохождении курсов тематического усовершенствования (ТУ). Все сертификаты таких курсов за деньги «разрешают» их покупателю выполнять фейслифт, липосакцию, блефаропластику и прочие эстетические процедуры. Значит ли этот пункт, что только эти косметические операции, на которые мы купили разрешения, мы и будем выполнять на бюджетных койках? Я не слыхал про ТУ по пластике плечевого сплетения или хирургии врожденных расщелин. Авторам данного пункта ясно, что реконструктивных операций в планируемых отделениях не будет. Они даже не задумываются над тем, что этим пунктом объявляют эстетику - основой деятельности будущих отделений ПХ. Как и о том, что открыто объявляют своей целью сбор дензнаков за «удостоверения о прохождении».

Не стоит обвинять «авторов данного пункта» в злых умыслах. Они правы в своих формальных требованиях об углублении последипломного образования путем ТУ. Другое дело, что они говорят только об «эстетических операциях». Но, согласитесь, никто не может заставить ни меня, ни вас, ни кого-либо другого, жертвовать свое время на такое образование бесплатно. Да, эстетическая хирургия – это неотъемлемая часть ПХ и в этом смысле – дело государственное. Но она еще и рынок, товар. И в этом качестве – дело частное. Количество обучающих организаций стремительно растет, скоро конкуренция между ними сделает цены на обучение вполне человеческими. Что же касается реконструкции, то обучение по микрохирургии, например, остается бесплатным. Если и есть перекосы по части платности обучения лечебным технологиям ПХ, то с ними можно и нужно бороться.

7. Структуру отделения пластической хирургии и штатную численность медицинского и другого персонала устанавливает руководитель медицинской организации, в составе которой создано отделение, исходя из объема лечебно-диагностической работы, численности обслуживаемого населения и рекомендуемых штатных нормативов (Приложение № 3 к «Порядку оказания медицинской помощи населению Российской Федерации при патологических состояниях по профилю пластической хирургии», утвержденному настоящим приказом).

Приложение №3 – это десятки штатных единиц. Оставим вне обсуждения должности стоматолога и зубного техника как хохму и спросим, а зачем все остальные? Добро бы еще, если бы новые ставки кто-то спустил на больницу сверх установленных. Но ведь ясно, что этого никогда не будет. Будут распоряжения «в пределах нынешней численности», т.е. забираем рабочих с соседних участков. Кто придумал эту «подлянку» в отношение городских и областных больниц? Ведь наверняка найдутся новоявленные заведующие отделениями ПХ, имеющие особый подход к главврачу, и заберут лучших, обескровят травматологию, реаниматологию и т.д. в свою пользу. Любой здравый пластический хирург уверенно скажет, что ему никто не нужен, кроме себя самого плюс ученика-ординатора (речь не идет о микрососудистой хирургии) плюс надежные сестры любого отделения хирургического профиля, плюс надежный персонал любого оперблока.

8. Оснащение отделения осуществляется в соответствии со стандартом оснащения (приложение № 4 к «Порядку оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации по профилю пластической хирургии») утвержденному настоящим приказом.

Приложения №4 в документе не нашел, но уверен, что оно станет костью в горле частных клиник, предлогом их безбожной обираловки. На деле же оснащение пластического хирурга – это всего лишь нож, иглодержатель, пинцет, ножницы, шовный материал - много меньше, чем у любого «узкого» специалиста. А также здравый смысл, которого должно быть много больше, но в стандарты он не включен.

Пункты 7 и 8 весьма болезненные в денежном смысле. Надеюсь, хотя и не уверен, что введение новой специальности будет доведено до конца и открытие по одному, головному, отделению пластической хирургии в каждом субъекте федерации будет сопровождаться введением дополнительных ставок и дополнительным финансированием для приобретения специального оборудования. Такое обещание дано. Если ставки и деньги выделит Минздрав, и если их не разворуют, то все будет хорошо. Но если Минздрав спустит распоряжение в Управления здравоохранения субъектов федерации, то все под очень большим вопросом. Этой проблемой озадачены и органы управления здравоохранения на местах. Именно поэтому 26 субъектов федерации отказались назначать у себя главных специалистов по пластической хирургии, мотивируя это тем, что пластической хирургии у них нет никакой. Ни реконструктивно-пластической, ни косметологической. И это не эвенки или буряты. Это такие области, как Калужская, Липецкая, Орловская, Тамбовская. Они не верят Минздраву, а своих денег у них нет.

9. Отделение осуществляет следующие функции: - оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, путем выполнения реконструктивно-пластических операций с применением хирургических (в том числе микрохирургических) методов лечения в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи;

Ага, значит, надо еще написать и утвердить «стандарты» по ПХ. Кто и когда будет это делать, если хирург, по определению, должен оперировать, а министерский «стандарт» объемом равен диссертации. Если только в учебнике пластических операций тысячи, если «пластический» - значит креативный, т.е. всегда иной, новый, индивидуальный, если… В советские времена я сам писал «методички» по микрохирургии и знаю, что их всего-навсего не более пары дюжин. А как быть с приказом Минздрава СССР № 888 от августа 1988 г.? Отменять его? Отменять организационные основы, на которых едва теплится отечественная микрохирургия? Отдавать ее в руки новым заведующим новых отделений ПХ, купившим сертификаты и ТУ по липосакции?

- оказание специализированной плановой медицинской помощи путем выполнения эстетических операций в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи;

О «стандартах» см. выше. Художник Кисточка из «Незнайки» обводил трафарет и раскрашивал глазки. Вот вам «стандарт» в эстетической хирургии. А вы хотите быть оперированы по стандарту?

Громы и молнии! Но ведь вызвавшие их два параграфа п.9 – всего лишь юридически необходимые циркуляры. Согласен, что стандарты могут исходить только от профессионалов. Однако мы пока что их не создали. Мы вынуждены подчиняться пока «методичкам». Иначе бардак. Так скорее за работу – уже в ближайшем будущем нам остро потребуются профессионально, а не бюрократически утвержденные стандарты практики. Но, согласитесь, ведь какие-никакие правила нужны прямо сейчас!

- освоение и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний и патоло-гических состояний, относящихся к профилю пластической хирургии; - разработка и внедрение новых медицинских технологий, относящихся к профилю пластической хирургии; - разработка и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы в отделении пластической хирургии;

Три вышеперечисленных пункта пустословны. Отчетность по ним не затруднительна и станет, видимо, коньком в рапортах наверх.

Пункты общеприняты. Вы вольны трактовать их скептически. Но возможна ведь и вполне деловая трактовка.

- осуществление госпитального этапа реабилитации пациентов с заболеваниями и патологическими состояниями по профилю пластической хирургии;

«Госпитальный этап реабилитации» - безграмотность и бессмыслица. См.выше.

Согласен. Примите участие в коррекции этого и следующего параграфа.

- осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;

Сильно сказано. Мы умеем ставить подпись под больничными листами. Экспертиза же означает, что мы должны так же уметь вычленять тех, кого следует направить на инвалидность. В реконструктивной ПХ таких пациентов большинство. Но сколько еще десятилетий пройдет, пока сидельцы в бюро экспертизы (до сих пор не могущие взять в толк, чем вдруг эти «бюро» отличаются от засиженных мухами ВТЭКов и зачем их переиме-новали), получат бумажные разъяснения относительно профиля инвалидности по специальности ПХ?

- повышение профессиональной квалификации медицинского персонала отделения пластической хирургии по вопросам специализированной, в том числе высокотехнологичной, помощи по профилю пластической хирургии; - оказание консультативной помощи врачам других отделений стационара по вопросам профилактики, диагностики и лечения заболеваний и патологических состояний по профилю пластической хирургии;

Верные пункты. Они и должны был бы стать основой всего документа. Сомнения в том, что меня, пластического хирурга, призовет сытый и всем довольный зав. травматологией или кардиохирургией, не говоря уже об онкологии, изложены выше.

10. Отделение пластической хирургии может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций.

Может быть, а может, и нет. Сегодня курсантов выгоняют из операционной. Мол, я оперирую звезду экрана, или, я делаю нечто сверхъестественное, и прочая чушь. Пункт 10 должен быть не пожеланием, а приказом учить.

Мало ли дряни вокруг. Вы же никого не выгоняете. Вот и давайте вместе стараться, чтобы дряни было меньше.

Резюме к «замечаниям А.Боровикова». Никто не совершал революции. Просто к списку более, чем 50 специальностей добавили еще одну. Добавили вовсе не законы, положения и проч., а просто название специальности. Для формирования же этой нашей с вами специальности нужны годы и, в первую очередь, четкое понимание в наших рядах того, что же мы хотим. Будет единение, будет и объект права.

Замечания к проекту «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия»

Введение

Проект "Порядка..." направлен на создание государственной системы оказания помощи населению по специальности "Пластическая хирургия". То есть на открытие отделений пластической хирургии на базе государственных медучреждений, либо введение института пластических хирургов в штат крупных хирургических стационаров. И то, и другое, безусловно, целесообразно в своей сущности, которую и "регулирует" данный документ.

Цель "Порядка..." - организационно оформить работу специалистов по пластической хирургии и облегчить им (и всей этой области хирургии) занять свое место в системе оказания хирургической помощи населению России. Это - очень трудная задача, так как границы между хирургическими специальностями объективно размыты, а пластические хирурги должны претендовать на самые сложные (!) разделы травматологии и ортопедии, общей хирургии, онкологии и т.д.

Значительно проще выглядит лишь вопрос о косметической (эстетической) хирургии, которая является явным и экономически самым привлекательным разделом пластической хирургии (для специалистов данного профиля). Где и на какой основе этот раздел должен существовать и развиваться: везде (то есть и в государственных учреждениях), или только в частных клиниках; за счет средств пациентов или за счет бюджетного финансирования?

В контексте проекта "Порядка..." этот вопрос является ключевым. От того, как он будет изложен в рассматриваемом проекте документа, зависит будущее государственной пластической хирургии (то есть той её части, которая получит право на государственное финансирование), а также здоровье немалой части наших соотечественников.

Постановка задач. Планируя реформу в области пластической хирургии в государственном масштабе логично ориентироваться на её очевидные проблемы, актуальные для населения России. К ним, с моей точки зрения относятся:

Явное недофинансирование специалистов ПХ, владеющих высокотехнологичными (самыми сложными и эффективными) методами пластики, в том числе с использованием микрохирургической техники. Отсюда их отсутствие или недостаточное количество в крупных медучреждениях самого разного профиля (при быстром росте числа природных и техногенных катастроф их должно быть много больше). Относительно малое (в масштабах государства) количество, и нередко невысокое качество выполняемых операций (при ориентации на уровень высокоразвитых стран);
Резкий перекос всей отечественной ПХ в сторону косметической хирургии (далее – КХ), которую практикуют практически везде: "левым" или "полуправым" образом в медицинских госучреждениях и на законных основаниях - в частных клиниках.
Низкое качество работы определенной части эстетических хирургов, что проявляется грубыми ошибками и развитием осложнений после выполнения косметических операций.
Отсутствие у хирургов других специальностей четких представлений о реальных возможностях и месте ПХ в медицине. Ошибочная идентификация пластической хирургии только с её косметическим разделом с выраженным (по экономическим соображением) стремлением работать в этой области. При этом для немалой части "НЕпластических" хирургов характерна низкая культура выполнения важных этапов хирургических операций (в частности, закрытия ран). Отсюда и грубейшие послеоперационные рубцы из-за убогой техники наложения швов, и чудовищные ошибки в попытках некомпетентного выполнения пластических операций с плачевными результатами. Однако нельзя забывать главное. Хирурги других специальностей являются:

источником кандидатов в пластические хирурги (после определенной по продолжительности работы в хирургии);
поставщиками пациентов для пластических хирургов (когда личных возможностей недостаточно для решения конкретных хирургических проблем);
авторами ятрогенных осложнений (при попытках некомпетентного выполнения операций в том числе и пластического характера);
претендентами на выполнение пластических операций эстетического характера (например, офтальмологи - на пластику век, ЛОР-хирурги - на ринопластику, челюстно-лицевые хирурги - на омоложение лица и пр.).

В зависимости от содержания обсуждаемого "Порядка..." эти хирурги могут быть ориентированы на два принципиально разных пути своего развития (в рамках государственных отделений пластической хирургии): а) на зарабатывание денег в КХ за счет государства (в той или иной степени) и б) на эффективное решение проблем пациентов с тяжелыми повреждениями и заболеваниями с их возвращением к нормальной жизни в качестве полноправных членов общества (а не инвалидов); на совершенствование своих хирургических возможностей до самого высокого уровня с адекватным (!) ростом личных доходов, уважения в своей профессиональной среде и в обществе (при наличии возможности легально дополнительно зарабатывать в Эстетической хирургии, но уже в частном секторе).

Что регулирует работу пластических хирургов?

Для того, чтобы оценить проект Документа с профессиональной точки зрения, нужно помнить также как минимум о 4-х основных вопросах, которые в принципе "регулируют" работу хирургов любой специальности, но волнуют сейчас прежде всего тех, кто причастен к пластической хирургии. Это:

Чем и где, могут и должны заниматься государственные пластические хирурги? (в том числе и вопрос о разграничении "зон ответственности" между ПХ и смежными специальностями).
Вопрос о формальной организации работы (как должны быть организованы государственные отделения пластической хирургии?). А это зависит от того, на какую деятельность они будут ориентированы.
Что изменится в вопросах обучения и сертификации государственных пластических хирургов?
Из каких источников и с какими приоритетами будет финансироваться работа государственных отделений ПХ и работающих в этой области специалистов?

Как предлагаемый проект "Порядка..." отвечает на эти вопросы?

Вопрос о том, чем должны заниматься "государственные пластические хирурги" в государственных отделениях пластической хирургии, - основной. И именно от него зависят и организация работы и то, на что будут истрачены государственные деньги (в том числе и на цели обучения).

Совершенно очевидно, что современная ПХ имеет две "крайние ветви": а) высокотехнологичную сложнейшую реконструктивную (микро-) хирургию и б) косметическую хирургию. Но "крайними" они являются не столько по хирургической технике, сколько по своей природе и (следовательно) по источникам финансирования.
Развитие первой (высокотехнологичной и дорогой) невозможно без адекватного государственного финансирования. Поскольку нуждающиеся в ней пациенты заплатить за неё не смогут. И именно из-за недостаточного финансирования эта часть пластической хирургии в нашей стране могла бы быть развита в значительно большей степени. Это то, в чем реально нуждаются многие тяжело пострадавшие и во время военных конфликтов, и в ходе "войны" на дорогах России и в техногенных (природных) катастрофах и пр.
За косметические операции платит пациент, и эта часть пластической хирургии бурно прогрессирует по всех высокоразвитых странах. Естественно, без (!) государственного финансирования.

С моей точки зрения в "Порядке..." красной нитью должен проходить тезис о приоритетности (для государственных отделений ПХ) именно сложных высокотехнологичных операций. При том, что вопрос о разделени работы с коллегами по "цеху" будет, конечно, решаться на местах. При таком подходе государственные пластические хирурги, конечно, тоже смогут выполнять "чисто эстетические" операции. Только уже в частных клиниках. И если в "Порядке..." это не будет четко сформулировано, то коммерческая (косметическая) хирургия будет уже на законных основаниях доминировать в работе государственных отделений ПХ. И стимулов заниматься сложной и социально важной хирургией у хирургов, конечно же, не будет. За все это заплатит государство дважды: а) деньгами всех налогоплательщиков и б) недовосстановленным здоровьем многих из них.

Вопрос о формальной организации работы государственных отделений пластической хирургии вытекает из приоритетных целей, которые должны быть сформулированы в "Порядке..." (см. п. 1). И это - развитие и широкое применение высокотехнологичных методов современной пластической хирургии (включая и микрохирургию). Однако в проекте не хватает конкретных указаний того, чего делать нельзя. В частности, в соответствующих пунктах документа необходимо подчеркнуть, что во всех вопросах (в том числе, например, в приобретении оборудования) приоритет должен отдаваться все той же высокотехнологичной хирургии. То есть на бюджетные деньги нужно покупать операционные микроскопы и шовный материал, а не косметические лазеры и оборудование для косметической реабилитации.
Вопрос о том, что изменится в обучении специалистов по пластической хирургии "прописан" в проекте "Порядка..." нечетко и недостаточно. Предложение об обучении будущих "государственных" пластических хирургов за государственный счет логично, но тематическое обучение исключительно по "Эстетической хирургии" в этот подход также не вписывается (речь не идет о обязательных "косметических" разделах образовательных программ по ПХ). В противном случае получится так, что за государственный счет государственные пластические хирурги будут обучаться коммерческой хирургии, выполняя операции этого типа в частных клиниках. Ясно, что при таком подходе высокотехнологичные операции по-прежнему останутся уделом одиночек-энтузиастов.
В вопросе о финансировании государственных отделений ПХ и работающих в этой области специалистов в проекте "Порядка..." отсутствует главное, - приоритетность того, чем должна заниматься "государственная" пластическая хирургия. А это - высокотехнологичные операции, связанные с пересадкой комплексов тканей, использованием микрохирургической техники и др. Именно на эту цель и должно быть направлено любое (в том числе бюджетное) финансирование. Если это не будет декларировано в будущем "Порядке...", то будущие государственные отделения пластической хирургии получат карт-бланш на активную работу в зоне Эстетической хирургии в ущерб всему остальному.

Как предлагаемый проект "Порядка..."может повлиять на решение существующих проблем пластической хирургии?

Если "Порядок..." не претерпит существенных изменений, то высокотехнологичные области ПХ по-прежнему останутся в загоне. Зато КХ будет окончательно узаконена на государственных площадях и начнет конкурировать с частными клиниками уже с поглощением государственных средств. В то время, как во всем мире косметическая хирургия - это зона исключительно частного сектора.
Перекос отечественной пластической хирургии в сторону хирургии эстетической только усилится.
Качество выполнения пластических операций в области КХ может успешно контролироваться только при комплексном подходе. Отмечу лишь два его главных условия: а) целенаправленный контроль рынка косметических услуг со стороны региональных (!) общественных (некоммерческих) организаций и б) снижение уровня коррупции в стране. Эти вопросы не имеют прямого отношения к обсуждаемому проекту "Порядка..." и будут рассмотрены в других публикациях (в том числе и в СМИ).
Хирурги других специальностей вместо того, чтобы сотрудничать с пластическими хирургами, вероятно, будут следовать их примеру в "освоении" государственных денег в своих личных интересах. Пациенты от этого точно не выиграют.

Заключение

Есть все основания полагать, что результатом "регулирования вопросов ПХ" на основе предлагаемого "Порядка...", будет создание за бюджетные деньги отделений ПХ, где "государственные пластические хирурги" будут заниматься преимущественно все той же КХ. При этом, овладевая её основами за тот же госсчет. Качество выполнения эстетических операций при этом не только не возрастет (а с чего ему возрастать?), но, весьма вероятно даже ухудшится. Так как госучреждению справиться в контролирующими инстанциями и недовольными пациентами и легче и дешевле, чем частным клиникам. Поэтому и стремиться к этому качеству можно не спеша и не напрягаясь.
Больше всего выиграют от такого подхода те госучреждения, где уже (!) преподают ЭХ и уже (!) выполняют косметические операции, так как им не придется платить ни за образование, ни за оборудование, ни за аренду, ни за контроль. При наличии всех возможностей отрезать от госпирога.
Пациенты (в зоне эстетической хирургии) от этого ничего не выиграют. А вот проиграть могут. Так как будут вынуждены обращаться в госучреждения, где (как и сейчас) будет двойная (если не тройная) оплата лечения при очевидной неперспективности попыток борьбы за свои права при неудачно выполненной операции. Хотя, конечно, в максимальной степени при этом пострадают интересы больных, нуждающихся в выполнении высокотехнологичных дорогостоящих хирургических вмешательств.

В целом, государственные интересы (интересы жителей России) в данном документе разглядеть не просто. Хотелось бы, чтобы данное обсуждение эту ситуацию изменило. Если же этого не произойдет, то у нас есть ещё время и возможности назвать вещи своими именами.

Проект порядка оказания медицинской помощи по профилю Пластическая хирургия является очередным официальным документом, четко регулирующим вопросы оказания медицинской помощи населению по профилю «пластическая хирургия». Медицинская помощь по профилю «пластическая хирургия» впервые официально разделена на два четких пункта, первый из которых относится к реконструктивной хирургии, а второй- к эстетической хирургии, и это далеко не все. Я согласен со всеми пунктами этого документа. Хочу выразить глубокое уважение и восхищение главному пластическому хирургу минздрава и соцразвития РФ академику Миланову Н.О. и рабочей группе по пластической хирургии за то, что своим трудом они вносят бесценный вклад в узаконивание специальности "пластическая хирургия", наконец, и в нашей стране. Потенциал специалистов и уровень востребованности пластической хирургии в нашей стране достойны того, чтобы специальность была также легализована и четко регламентирована, как и все другие хирургические специальности. Надеюсь, что в 2011 году будут внесены необходимые корректировки и все эти и последующие новые документы будут окончательно внедрены, что позволит "пластической хирургии" в РФ выйти на совершенно новый уровень- уровень ведущих европейских и западных стран, а возможно и выше.

Как видим, обсуждение Порядка привело к тому, что каждый участник Консилиума обозначил болевые точки пластической хирургии. Мы предлагаем другим специалистам присоединится к обсуждению и высказать свою точку зрения здесь.

Обсуждение проекта Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия»

Замечания к проекту «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия»

Введение

Что регулирует работу пластических хирургов?

Заключение

Еще по теме