Препараты ботулотоксина в эстетической медицине. Часть 2.
Впервые препараты ботулинического токсина типа А Botox® и Dysport® были одобрены в США в 2002 и 2009 годах соответственно для применения в косметических целях, а именно временного сокращения видимых проявлений средних и глубоких глабеллярных морщин, формируемых ввиду сокращения мышц гордецов и сморщивающих бровь, у лиц моложе 65 лет. В дальнейшем препараты БТА стали применять для устранения тяжей на шее, мимических морщин на переносице, лбу, в уголках глаз, вокруг рта и в области подбородка, а также по некосметическим показаниям: для расслабления мимических мышц лица в целях терапии спазма половины лица или лицевой дискинезии, для лечения хронических болей.
Дозировка препаратов БТА должна определяться на основании мышечной массы (сокращенной и расслабленной) и желаемой интенсивности и продолжительности эффекта. Кроме того, следует учитывать пропорции лица, прямую зависимость выраженности морщин от возраста и разницу между размерами мышц мужчин и женщин. Основным методом для выбора точки введения препарата признано наблюдение за сокращением мышц.
Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога, д.м.н., профессора, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО "ГГМУ Минздрава России" Юцковской Я.А:
— Гендерные особенности в рамках комплексной ботулинотерапии принципиально важны для понимания специалиста в области косметологии. Методика коррекции динамических мимических морщин ботулиническим токсином обладает высокой эффективностью как у женщин, так и у мужчин. Однако, обращаясь за решением своих проблем, мужчины и женщины преследуют разные цели, что объясняется их гендерной принадлежностью. Поэтому для того, чтобы препараты БТА стали «препаратами выбора» в ходе лечения гиперкинетических морщин у мужчин, необходимо применять правильные дозы препарата и обязательно учитывать гендерные особенности пациента, так как прежде всего они визуализируют старение.
Область межбровья представлена мышцами, с точки зрения функциональной нагрузки выполняющими депрессорную функцию: m.procerus при сокращении тянет кожу медиальной части брови и центральной части лба вниз к переносице, образуя горизонтальную морщину в области надпереносья. За счет сокращения мышцы, сморщивающей бровь (m.corrugator supercilli) брови сводятся к средней линии и вниз и образуются вертикальные глабеллярные морщины. Действие БТА в данном случае направлено на снижение мимической активности обеих мыщц. Цель терапии БТА – уменьшение выраженности вертикальных и горизонтальных морщин межбровья. Точки введения препарата определяются на основании наблюдения за сокращением мышц, с помощью их пальпации и в соответствии с анатомическими ориентирами.
Общепринятыми дозами препаратов БТА для межбровья считаются 20 ед. Botox® или 50 ед. Dysport®. Этот объем обычно вводят в пять точек. Отметим, что указанные дозировки БТА рассчитаны на женщин, мужчинам для достижения схожего эффекта требуется больший объем препарата. Инъекции выполняются внутримышечно в направлении, перпендикулярном поверхности кожи. В большинстве случаев первая инъекция производится в мышцу гордецов в точку пересечения воображаемых линий, проведенных от начала брови к уголку противоположного глаза. Две точки введения препарата БТА, расположенные на 0,5-1 см выше внутренних уголков глаз, являются наиболее значимыми для итогового косметического эффекта процедуры устранения морщин надпереносья. После введения инъекции в эти точки иглу, не вынимая, перемещают под кожей под углом примерно на 1 см выше и вводят оставшийся объем препарата БТА (Рисунок 1).
С помощью указательного пальца свободной руки, размещенного ниже межбровья, можно контролировать глубину введения иглы и тем самым избежать ее проникновения сквозь глазную перегородку и ослабления мышцы поднимающей веко. Такая техника с использованием обеих рук позволяет также оценить объем мышечной ткани, требующий введения БТА.
Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога Юцковской Я.А:
— Согласно современным представлениям о терапии мимических морщин препаратом Диспорт по материалам консенсуса Международного экспертного совета, индивидуально адаптированные дозы варьируют в интервале 30-70 ед. в зависимости от строения и объёма мышц, выраженности гипертонуса и пожеланий пациента относительно степени ограничения мимики. При коррекции морщин, образуемых при активном сокращении m. Corrugator supercilii, препарат вводится только в одну или две пары точек. Первую точку при работе с m.corrugator мы инъецируем глубоко, до надкостницы, потому что это глубоколежащая пирамидальная часть m.corrugator (рис 3). У мужчины мышечное волокно плотное и объемное, поэтому инъекция иногда бывает в глубину всей иглы. В среднем мы вводим 15-20 ед., а иногда и 25 ед. препарата Диспорт в одну точку. Вторая точка применяется для коррекции «хвоста» m. сorrugatorsupercilii, колется поверхностно, по линии брови, никогда не выше, потому что там прикрепляются волокна m.frontalis. Во время инъецирования кончик иглы направляется от края глазницы, скошенное отверстие иглы направлено − к межбровной области (в сторону, противоположную мышце, поднимающей верхнее веко). Из нашего опыта, во вторую пару точек рекомендуем вводить примерно ½ от дозы, использованной при обработке основных (первых) точек. Доза в среднем составляет 5 ед. препарата Диспорт.
По данным анатомов, m.procerus чаще всего встречается двуглавой, когда мышца состоит из двух пучков, переплетающихся с волокнами m.corrugator supercilii. Мы предпочитаем проводить инъецирование в количестве двух точек в зоне межбровья. Это позволяет скорректировать сокращение обоих брюшков мышцы, даже при достаточно большой длине и силе ее волокон. Суммарная доза вводимого препарата на m.proсerus у мужчин составляет 10-15 единиц препарата Диспорт в зависимости от паттерна гипертонуса.
Осложнения: Введение инъекции в пределах 1 см от костной границы глазницы или возле надглазничной вырезки может привести к птозу века ввиду расслабления мышцы, поднимающей верхнее веко. Некоторые авторы также предлагают вводить минимальный объем высококонцентрированного препарата БТА, чтобы снизить его распространение в близлежащие мышцы. Птоз может проявиться в течение 48 часов или 7-10 дней после процедуры. Также птоз имеет особенность усиливаться в течение дня ввиду усталости мышцы. Лучшим способом избежать блефароптоза является правильная техника введения БТА. Уменьшить проявления птоза можно при помощи альфа-адренергических агонистов для наружного применения. Стимуляция мышцы Мюллера возможна глазными каплями апраклонидин или фенилэфрин. Стоит помнить при этом, что птоз века носит временный характер и проходит через несколько недель.
Морщины на лбу – следствие обычной гиперфункциональной активности лобной мышцы. При работе с этой мышцей самым нежелательным эффектом является птоз бровей – один из главных признаков старения. Срединные волокна лобной мышцы обычно сильнее латеральных и формируют более глубокие морщины. Однако введение БТА только в середину лобной мышцы даст эффект искривленной линии бровей и хмурого выражения лица.
Горизонтальные морщины отмечают при максимальном напряжении лобной мышцы. Препарат БТА в дозировке 10-15 ед. Botox® или 20-30 ед. Dysport® вводится в 4-10 точек в зависимости от глубины морщин. Инъекции делают перпендикулярно поверхности кожи на 2 см выше над бровями (Рисунок 2). При введении БТА в точку на центральной зрачковой линии боковые участки лобной мышцы приподнимут края бровей, что является желаемым косметическим эффектом для пациентов женского пола. Мужчинам же препарат нужно вводить в точки, расположенные на воображаемых линиях, проведенных через внешние уголки глаз.
Полное обездвиживание лба является нежелательным, даже в случае сохранения некоторых морщин, поскольку это негативно сказывается на мимике пациента. Цель введения БТА заключается в частичном расслаблении мышцы. Зачастую инъекции БТА делают одновременно в область лба и надпереносье. В этом случае общая доза препарата должна быть снижена во избежание эффекта «замороженного лица».
Осложнения: Наиболее частым и наименее желательным побочным эффектом является птоз бровей. Он может быть результатом введения препарата БТА в лобную мышцу в пределах 1 см от надглазничного края, за счет расслабления нижней части фронтальной мышцы и введения излишнего объема БТА в лобную мышцу, особенно у пожилых пациентов с недиагностированным возрастным птозом бровей. Этот дефект сложно устранить полностью, поскольку лобная мышца – единственная мышца, поднимающая брови. По этой причине следует избегать введения БТА в нижнюю часть лба.
В случае неодновременного расслабления лобной мышцы и надпереносья может возникнуть эффект приподнятых бровей. У пациентов с гиперкинетическим типом морщин движение лобной мышцы приведет к появлению еще большего количества морщин. Этот эффект можно исправить при помощи введения примерно 2 ед. Botox® или 5 ед. Dysport® в лобную мышцу над точкой максимального сокращения.
Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога Юцковской Я.А:
— Необходимость индивидуализации схем коррекции горизонтальных морщин области лба связана, в том числе, с анатомическими особенностями апоневроза (высокий, классический, низкий). Кроме того, при планировании коррекции следует обращать внимание на характер движения бровей при мимической экспрессии: преобладающая активность медиальной или латеральной областей или подъём брови в целом, а также наличие непроизвольной мимики в латеральной области нижней порции m.frontalis.
В процессе старения происходит постепенное опускание лба и бровей, особенно латеральных зон. Это приводит к тому, что лицо выглядит усталым. Смещение бровей может также приводить к утолщению верхнего века, для коррекции которого недостаточной одной только блефаропластики. Нарушение симметрии бровей – частое явление у женщин средних лет, поэтому процедура лифтинга бровей очень популярна.
Положение бровей у мужчин и женщин отличается. У женщин брови размещаются над надглазничным краем, у мужчин – непосредственно на нем. Внутренние и внешние края бровей должны находиться на одном горизонтальном уровне. Идеальная форма брови описывается как свод арки, расположенный над уголками глаз, с небольшими отклонениями в зависимости от формы лица пациента. Расположение и форма брови зависят от действия опускающих и поднимающих сил. Лобная мышца – единственная мышца, отвечающая за поднятие брови. Противодействие ей оказывают круглая мышца глаза, опускающая и сморщивающая бровь мышцы, а также мышца гордецов. Со временем форма и вертикальное положение брови меняются из-за ослабления мышц и воздействия гравитации.
Цель введения БТА – поднять внешние края бровей. В некоторых случаях возможен и лифтинг их средней части. Введение БТА в опускающие мышцы позволяет поднимающим мышцам работать без сопротивления, что дает эффект поднятия бровей. Ниже описаны три метода, позволяющих достичь этого результата.
Первый метод подходит для лифтинга бровей в случае, если латеральные волокна лобной мышцы обладают достаточной силой, чтобы поднять брови при отсутствии сопротивления. Инъекция производится в верхние латеральные волокна орбитальной части круговой мышцы глаза на расстоянии примерно 0,5см от края глазницы. Рекомендованная доза составляет 3-4 ед. Botox® или 10-12 ед. Dysport® на каждую точку введения (Рисунок 3).
Второй метод применяется, когда лифтинг требуется только внешним краям бровей, а горизонтальные мышечные волокна расположены в основном в центральной части лба. В этом случае цель введения препаратов БТА заключается в полном обездвиживании срединных волокон опускающих мышц и частичном обездвиживании срединных волокон лобной мышцы. Инъекции производят в 7 точек: в мышцу, сморщивающую бровь, в дозировке 3-5ед. Botox® или 10-15ед. Dysport® на каждую точку, в мышцу гордецов - 3-5ед. Botox® или 10-15ед. Dysport® и срединные волокна лобной мышцы – 2-6ед. Botox® или 6-15ед. Dysport® (Рисунок 4).
Третий метод предназначен для лифтинга средних, промежуточных и внешних краев бровей и заключается во введении препаратов БТА в 3-5 точек в волосистую область бровей. Инъекции выполняются поверхностно, направленным вверх острием иглы примерно в 0,5 см от костной границы глазницы, что позволяет избежать распространения БТА внутрь глазницы. Для поднятия внешних краев бровей достаточно ввести БТА в дозировке 10-15 ед. Botox® или 30-40 ед. Dysport® на три точки: внешние стороны надглазничного отверстия и воображаемую вертикальную линию, проведенную через центр зрачков. Для достижения эффекта лифтинга средней и промежуточной части брови БТА вводят в пять точек по всей длине брови (Рисунок 5).
Осложнения: Большинство опасений при введении БТА в круговую мышцу глаза связано с риском распространения токсина в окружающие мышцы. Распространение БТА в латеральную прямую мышцу грозит диплопией, в поднимающую мышцу – птозом века, в лобную мышцу – эффектом чрезмерно приподнятых бровей. Третий из упомянутых выше методов может приводить к птозу верхнего века в случае слишком глубокого введения токсина или направления острия иглы вниз. В целом эффект коррекции положения внешних краев бровей при помощи препаратов БТА непредсказуем ввиду индивидуальных особенностей каждого пациента. Считается, что введение умеренной дозы с интервалом в 2 недели позволяет добиться более безопасного и контролируемого результата.
В процессе старения в области вокруг глаз формируются излишки кожи, мешки под глазами, статические и динамические морщины, а также нарушения пигментации. Морщины обычно проявляются во время улыбки и сосредоточены у внешних частей нижнего века. Статические морщины – следствие воздействия солнечного света, поэтому могут присутствовать даже у молодых людей. Также причинами морщин могут быть воздействие ветра и курение. Пациенты с глазами светлых оттенков наиболее чувствительны к дневному свету, и, как следствие, частое прищуривание на ярком солнце приводит к формированию большего числа морщин в уголках глаз. У пациентов с толстой кожей морщины обычно имеют большую глубину, а атрофичная кожа склонна к формированию большего количества морщин. Кроме того, птоз бровей может приводить к образованию складки лишней кожи на верхнем веке и морщинам.
Функция круговой мышцы глаза – произвольное и непроизвольное закрытие век. Морщины в уголках глаз – результат сократительной активности этой мышцы. Ее латеральные участки крепятся непосредственно к коже, что в конечном итоге приводит к формированию возрастных морщин.
Цель введения БТА – ослабление сократительной активности круговой мышцы глаза для омоложения области вокруг глаз. Чтобы избежать возможных осложнений, например, птоза века или губ, необходимо тщательно выбирать место и глубину введения БТА. Как известно из анатомии, большая скуловая и поднимающая верхнюю губу мышцы сплетаются с круговой мышцей глаза и вместе отвечают за поднятие верхней губы и уголков рта. Химическая денервация этих прилежащих мышц может привести к птозу губ, избежать которого можно, правильно выбрав место для инъекции. Синяков и кровоподтеков вследствие повреждения кровеносных сосудов можно избежать, используя хорошее освещение и растягивая кожу.
Число точек введения БТА варьируется от трех до пяти в зависимости от наблюдаемой мышечной активности и анатомических параметров. Во избежание распространения токсина внутрь глазницы и птоза век введение БТА в воображаемую нисходящую дугу, расположенную в 1 см от внешнего костного края глазницы, должно производиться с осторожностью. Ввиду малой толщины кожи в области вокруг глаз иглу следует вводить почти параллельно коже, более глубокое проникновение может оставить синяки. Общую начальную дозу в 12 ед. Botox® или 30 ед. Dysport® вводят равными частями в выбранные точки (Рисунок 6).
Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога Юцковской Я.А:
— Существуют определенные правила инъецирования данной мышцы. Прежде всего, следует отступить 1 см от орбиты, а не от угла глаза. Далее осуществляется подкожная инъекция до контакта с мышечным пластом на глубину 2–3 мм до появления папулы. Иглу предпочтительнее держать в направлении от латеральной комиссуры глаза во избежание возможного при неконтролируемой диффузии осложнения в виде воздействия на глазодвигательные мышцы. Отступая 1 см от орбиты, в зонах гипертонуса осуществляется расстановка точек. Дозу препарата выбирают индивидуально в зависимости от гипертонуса мышцы, возраста и пола пациента; в среднем это 5–15 ед. Диспорта в 1 точку. Максимальная рекомендуемая доза на обе стороны составляет 120 ед. препарата Диспорт, согласно личной практике 80–100 ед. Диспорта.
Введение БТА в периорбитальную область также дает эффект лифтинга внешних краев бровей. Поэтому ботулинотерапию морщин межбровья и в уголках глаз, а также временный лифтинг бровей часто совмещают в одну процедуру (Рисунки 7-8).
Для этой области большое значение имеют такие параметры, как качество кожи, наличие морщин и мешков под глазами. Последние могут быть результатом вялости большой круговой мышцы глаза и тогда классифицируются как псевдогрыжа. В случае значительного объема мешков под глазами пациентам рекомендуется пластическая операция.
Морщины на нижнем веке – результат гиперкинетической активности пальпебральной части круговой мышцы глаза. В претарзальной части может формироваться гипертрофия круговой мышцы, влияющая на раскрытие века. Препараты БТА размягчают это утолщение, что делает раскрытие век шире.
Оценка вялости кожи нижнего века проводится путем оттягивания кожи вниз. Если после оттягивания кожа не возвращается на исходное место, ее эластичность признается низкой. Оптимальным местом введения БТА считается точка в претарзальной части круговой мышцы глаза на центральной зрачковой линии. В этом случае эстетический эффект достигается не только за счет сокращения морщин нижнего века, но и за счет более широкого раскрытия глаз. Игла вводится параллельно коже до образования поверхностной папулы с препаратом БТА в дозировке 1-2ед. Botox® или 2-4ед. Dysport® (Рисунок 9).
Осложнения: Инъекции БТА не рекомендуются пациентам с синдромом сухого глаза, утренними отеками век и низкой эластичностью кожи. Отрицательный результат теста на эластичность считается противопоказанием для ботулинотерапии. Введение препарата БТА слишком низко или глубоко грозит кровоизлияниями и синяками, поэтому рекомендуется использовать ледяные компрессы. В случае слишком глубокого введения БТА в большую скуловую мышцу может сформироваться асимметрия губ или птоз щеки. Как и в случае с лобной мышцей, под действием БТА пальпебральная область большой глазной мышцы должна быть расслаблена, а не обездвижена. Следствиями ее полной неподвижности могут быть нарушения работы слезного аппарата, случаи самопроизвольного закрытия века или формирование мигательного рефлекса.
Введение БТА должно производиться строго в центральную зрачковую линию. Инъекции токсина справа от нее могут стать причиной выворота века и округления внешнего уголка глаза. Введение БТА левее центральной зрачковой линии грозит непроизвольным слезотечением и синдромом сухого глаза.
Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога Юцковской Я.А:
— При работе с нижней порцией волокон m.orbicularis oculi предпочтительнее выбрать мезоботулинотерапию, при которой препарат ботулотоксина типа А инъецируется в более высоком разведении; инъекции производятся очень поверхностно. Такой метод инъецирования не прописан в медицинской технологии, но, согласно личному опыту, очень эффективен. Точки, которые корректируют латеральную порцию круговой мышцы глаза, инъецируем в соответствии со стандартной техникой.
Поперечные морщины формируются на спинке и стенках носа в результате гиперкинетической активности носовой мышцы, чаще всего – у обладателей тонкой кожи. Такие морщины проявляются естественным образом во время мимических движений лица, например, улыбки, смеха, нахмуривания или разговора. Также поперечные морщины на носу могут появиться или стать более заметными в результате ботулинотерапии морщин в области надпереносья и внешних уголков глаз. Происходит это в результате чрезмерных сокращений назальной мышцы ввиду химической денервации действующих с ней в комплексе мышцей гордецов, лобной, большой глазной и сморщивающей бровь мышцами.
Точки введения БТА определяются в зависимости от наблюдаемой мышечной активности во время смеха и прищуривания пациента. Препарат вводится в две точки, расположенные по центру носовых костей, в тело носовой мышцы, но не слишком близко к границе соединения носа и щек, чтобы не допустить птоза губы вследствие проникновения токсина в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа (Рисунок 10). Общая доза БТА составляет 2-5ед. Botox® или 6-15ед. Dysport®.
Осложнения: Как уже было сказано, препараты БТА нельзя вводить слишком далеко от стенок носа. В противном случае произойдет химическая денервация поднимающей верхнюю губу и крыло носа мышцы, что приведет к асимметрии и птозу верхней губы. Наиболее частым осложнением при ботулинотерапии поперечных морщин на носу являются кровоизлияния и гематомы ввиду разрыва сосудов в ходе инъекций. Кроме того, из-за непредвиденного попадания токсина в нижнюю или среднюю прямую мышцу глаза может развиться диплопия.
133368
Комментарии