Препараты ботулотоксина в эстетической медицине. Часть 1.
Этот косметический дефект характеризуется чрезмерным обнажением линии десен во время улыбки. Десневая улыбка чаще всего встречается у людей с малым расстоянием между основанием носа и дугой Купидона, а также у обладателей выдающегося носа и слаборазвитого подбородка. Часто у этих же людей можно наблюдать выраженные носогубные складки. Эффект десневой улыбки – результат работы мышц, поднимающих верхнюю губу и комплекса верхней губы и мышц крыла носа.
Кроме того, у пациентов с десневой улыбкой часто имеет место выворот верхней губы, что делает их неподходящими кандидатами для увеличения губ при помощи филлеров. Идеальным вариантом для них является сочетание инъекции филлеров и ботулинотерапии. Чтобы соответствовать идеальным пропорциям лица, верхняя губа должна прикрывать верхнюю треть центральных резцов. Именно на достижение такого эффекта и направлена ботулинотерапия десневой улыбки.
Инъекции производятся симметрично с обеих сторон носа при максимально напряженной улыбке пациента. Препарат БТА вводится внутримышечно выше надкостницы. Первая точка введения БТА – тело мыщцы, поднимающей верхнюю губу, и крыло носа на границе соединения носа и щек. Вторая точка – примерно на 2 см ближе к костному краю глазницы, в мышцу, поднимающую верхнюю губу (Рисунок 11).
БТА нельзя вводить слишком близко к скуловой возвышенности, чтобы не допустить проникновения токсина в большую скуловую мышцу. Начальная рекомендованная доза на каждую сторону лица составляет 2ед. Botox® или 5ед. Dysport®. Через 15 дней проводят оценку результата и, в случае необходимости, делают дополнительные инъекции.
Осложнения: Наиболее частыми осложнениями являются асимметрия и опущение верхней губы. Асимметрия устраняется при помощи 25% начальной дозы БТА с оценкой результата через неделю. Опущение середины верхней губы может быть результатом слишком сильного действия токсина и чрезмерной активности большой скуловой мышцы.
Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога, д.м.н., профессора, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО "ГГМУ Минздрава России" Юцковской Я.А:
— Цель коррекции гингивальной улыбки состоит в снижении сокращения гиперактивных мышц, отвечающих за обнажение десны, и, соответственно, уменьшении «широты» улыбки. Ослабление мышц ведет к гармонизации и эстетической привлекательности улыбки. Схема и техника инъекций зависит от наличия глубоких носогубных складок. Для оценки состояния пациентку нужно попросить улыбнуться как можно шире. Обнажение десны без образования глубоких носогубных складок: довольно глубокая инъекция в центр максимальной активности в каудальную зону m.levator labii superioris. Если же обнажение десны сопряжено с углублением носогубной складки, инъекцию производят в области лабиальной части m.levator labii superioris alaque nasi в выпуклость на верхнем участке носогубной складки. В этом месте мышца расположена буквально на поверхности; глубина инъекции не должна превышать 3 мм. Доза препарата: по 2 ед. препарата Диспорт.
Кончик носа - важная составляющая его эстетической привлекательности. С возрастом кончик носа опускается, что подчеркивает выпуклость его спинки. Опущение кончика носа у молодых пациентов связано с повышенной активностью мышцы, опускающей перегородку носа в процессе улыбки, которая также часто сопровождается укорачиванием верхней губы. То же явление наблюдается у обладателей выдающегося носа и слаборазвитого подбородка.
Перед принятием решения о введении БТА производится оценка длины верхней губы и носогубного угла пациента. Существует 2 способа введения инъекций в опускающую перегородку носа мышцу: чрескожный и внутриротовой. Последний способ является довольно сложным для исполнения, поэтому рассмотрим только способ введения БТА через кожу.
Ввиду особой чувствительности носа к наружным анестетикам для снижения болевых ощущений рекомендуется использовать ледяные компрессы. Точки введения БТА расположены с обеих сторон от носовой перегородки в основании медиальной ножки (Рисунок 12).
Препарат БТА вводится поверхностно в дозировке 1-2 ед. Botox® или 4-6 ед. Dysport® на каждую точку. Дозировка может варьироваться в зависимости от желаемой степени и продолжительности коррекции, пропорций лица, наблюдаемой мышечной активности и работы прилегающих мышц.
Осложнения: В целом осложнения при коррекции опущенного кончика носа препаратами БТА встречаются крайне редко. Среди побочных эффектов пациенты чаще остальных называют болевые ощущения. Слишком сильное действие токсинов на опускающую перегородку носа мышцу может приводить к птозу верхней губы.
С возрастом губы претерпевают ряд изменений, среди которых сокращение латеральной части, увеличение кожной части верхней губы, истончение красной каймы и появление множества вертикальных морщин вокруг рта. Эти морщины, которые также называют морщинами курильщика, могут быть результатом воздействия солнечных лучей, курения, наследственных факторов и гиперактивности круговой мышцы рта, например, у музыкантов. Для устранения морщин на верхней губе существует несколько способов, в том числе инъекции филлеров и различные омолаживающие процедуры. Ботулинотерапия же применяется для коррекции возрастных изменений периоральной области, особенно при наличии глубоких статических морщин.
Обработка круговой мышцы рта препаратами БТА производится с особой осторожностью, дабы добиться эффекта сокращения морщин и не повлиять на нормальное функционирование ротовой области. Кроме того, недопустимо введение БТА рядом с уголками губ. В противном случае расслабление мышц, поднимающих уголки губ, под действием токсина приведет к птозу губ и слюнотечению. Введение БТА над серединой верхней губы приведет к сглаживанию дуги купидона, что является нежелательным, с эстетической точки зрения, эффектом.
В целом производится 1-2 инъекции в каждую четверть периоральной области. Во избежание нарушений функций ротовой области рекомендуется вводить препараты БТА очень маленькими дозами. При введении токсина в 5 мм от границы красной части губ достигается вторичный эстетический эффект незначительного выворота губы (Рисунок 13).
Осложнения: Передозировка препаратов БТА приведет к таким дисфункциям губ, как невозможность сложить их в трубочку, трудности с произношением взрывных согласных и затруднения в принятии еды и питья. По этой причине ботулинотерапию периоральной области рекомендуется начинать с минимальных доз и повторять их по необходимости.
Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога Юцковской Я.А:
— При выполнении инъекций БТА в периоральной области следует помнить, что мышцы, расположенные вокруг губ, участвуют в реализации важных физиологических функций. Поэтому коррекцию данной зоны надо проводить очень аккуратно. В круговой мышце рта различают краевую часть (pars marginalis) и губную часть (pars labialis). Инъекции БТА в губную часть позволяют несколько вывернуть губы, что создает эффект увеличения их площади и объема. Инъекции в краевую часть круговой мышцы рта выполняют при наличии кисетных морщин. Разделив кожную порцию губы пополам и отступив от колонн фильтрума и от углов рта не менее 5 мм, проводят подкожные инъекции обычно в 2 точки с каждой стороны в дозе 2-5 ед. Диспорта.
Глубокие морщины от уголков губ к подбородку могут придавать лицу недовольное, угрюмое, а порой даже пренебрежительное выражение. Причина формирования таких морщин лежит в совокупности сразу нескольких факторов: сокращении уровня коллагена, атрофии жировой ткани, наличии излишней или отвисшей кожи. Все эти факторы поддаются коррекции при помощи пластической хирургии и инъекций филлеров. В некоторых случаях глубина морщин от уголков губ к подбородку может увеличиваться в связи с повышенной активностью опускающих углы рта мышц, которые, будучи прикрепленными к коже, могут оттягивать уголки рта вниз. Тогда с помощью расслабления этих мышц препаратами БТА можно добиться того, что большая скуловая и поднимающие уголки рта мышцы вернут углы рта в их нормальное положение. У некоторых пациентов увеличению глубины морщин от уголков губ к подбородку способствует деятельность переплетённой с опускающими углы рта мышцами платизмы. Тогда действие препаратов БТА должно быть направлено на обе группы мышц. Иногда наилучшего результата можно добиться, сочетая препараты БТА и дермальные наполнители, причем, первые усиливают и продлевают эффект последних.
Чтобы определить положение и нащупать опускающие углы рта мышцы и платизму, пациента просят сострить гримасу и обнажить ряд нижних зубов. Обычно введение БТА производится внутримышечно в 2 точки с каждой стороны. Первая из них - опускающая угол рта мышца, а вторая – тяжи платизмы, прикрепленные к латеральной части круговой мышцы рта. Введение БТА рядом с уголками губ или серединой нижней губы не рекомендуется во избежание расслабления круговой мышцы рта и мышц, опускающих нижнюю губу.
Первую точку легко обнаружить при помощи пальпации, обычно она расположена на продолжении носогубных складок на воображаемой вертикальной линии, расположенной на расстоянии 1 см от уголков губ. Вторая точка расположена чуть ближе к внешней границе нижней челюсти (Рисунок 14).
Некоторые авторы предлагают вводить по одной инъекции БТА с каждой стороны на расстоянии не более 1см над нижним краем нижней челюсти на воображаемых параллельных линиях, проведенных через уголки губ. Рекомендуемая начальная доза составляет 2-5 ед. Botox® или 10 ед. Dysport® на каждую точку введения и подлежит корректировке в зависимости от мышечной массы пациента.
Осложнения: Слишком большая доза препарата БТА или его введение рядом с уголками рта могут стать причинами асимметрии или нарушений работы ротовой области, например, слюнотечения или трудностей с произношением некоторых звуков.
Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога Юцковской Я.А:
— Мышца, опускающая угол рта, - самая поверхностная мышца в нижней трети лица, поэтому введение БТА, по нашему опыту, рациональнее проводить подкожно: игла вводится в кожу под острым углом почти параллельно поверхности. Таким образом, мы контролируем глубину введения и исключаем диффузию токсина в подлежащие мышцы – квадратную и опускающую нижнюю губу. По нашему опыту, введения 6-8 ед. Диспорта достаточно для достижения выраженного эффекта.
Ямочка на подбородке формируется в результате сокращения подбородочной мышцы. Препарат БТА вводят в одну или две симметричные точки, расположенные примерно в 1 см от разделяющей лицо пополам линии непосредственно над выступом подбородка. Не допускается введение БТА ближе, чем в 1 см от нижней губы. Поскольку подбородочная мышца расположена глубже остальных, рекомендуется внутримышечное введение до надкостницы, ниже ямочки. Это позволит избежать распространения токсина в круговую мышцу рта. Некоторые авторы утверждают, что, несмотря на глубокое расположение подбородочной мышцы, неплохих результатов можно добиться и при помощи поверхностных инъекций (Рисунок 15). Рекомендуемая общая доза составляет 2,5-8 ед. Botox® или 2,5-20ед. Dysport®.
Осложнения: При соблюдении ограничений на введение БТА рядом с нижней губой эта процедура не влечет за собой никаких осложнений, кроме синяков и гематом.
Возрастные изменения кожи связаны с чрезмерной вялостью кожи, потерей ее эластичности, образованием второго подбородка, липодистрофией, опущением поднижнечелюстных желез и резорбцией костной ткани. Подкожная мышца шеи может становиться гиперактивной, терять тонус или расслаиваться – все это приводит к формированию эффекта так называемой «индюшачьей шеи». Расположенные горизонтально и вертикально пучки платизмы становятся заметными при усиленном сокращении.
Ботулинотерапия области шеи направлена на сокращение внешних проявлений сокращения платизмы. Кроме того, расслабление тяжей платизмы оказывает положительный косметический эффект на линию овала и морщины от уголков губ к подбородку. Лучшими кандидатами для ботулинотерапии области шеи являются пациенты, демонстрирующим активное сокращение платизмы во время разговора.
Введение препаратов БТА производится находящемуся в сидячем положении пациенту при максимальном напряжении платизмы по направлению тяжей. В зависимости от длины тяжа БТА вводится в 4-8 точек, расположенных на расстоянии 1,5 см друг от друга, с захватом тяжей неведущей рукой (Рисунок 16).
Умеренная начальная рекомендованная доза составляет 2 ед. Botox® или 5 ед. Dysport® на каждую точку. Следует избегать слишком глубокого введения и передозировки.
Осложнения: Часто после инъекций препаратов БТА в область шеи остаются синяки. Рекомендуется избегать введения БТА в область зева ввиду угрозы попадания под действие токсина низлежащих мышц, что может приводить к затрудненному глотанию, ослаблению шеи и дисфонии. Ботулинотерапия также не подходит для коррекции горизонтальных морщин на шее. Кроме того, из-за большого числа точек введения препаратов БТА процедура антивозрастной коррекции шеи является достаточно дорогой.
Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога Юцковской Я.А:
— К настоящему времени накоплен некоторый опыт применения и есть опубликованные данные по ботулинотерапии горизонтальных морщин шеи. Коррекция данной области, безусловно, требует комбинации ботулинотерапии и инъекционной пластики с использованием наиболее пластичных и легко моделирующихся филлеров. Инъекции БТА в качестве монотерапии не всегда оказываются эффективными. Общая доза Диспорта при коррекции морщин шеи составляет 50-60 ед. Ботулотоксин вводят по ходу морщины в точки, расположенные на 5 мм выше ее, с интервалами приблизительно 1 см. Как правило, препарат в стандартном разведении дополнительно разбавляют физиологическим раствором в 2 раза.
Препараты БТА применяются как отдельно, так и совместно с иными средствами, в ходе одной или нескольких последовательных процедур, направленных на терапию разных слоев кожи и ее несовершенств. За последние несколько лет принципы омоложения лица претерпели значительные изменения и перешли от двухмерного подхода коррекции гиподинамических морщин к трехмерному подходу, включающему также аспект утрачиваемого с возрастом объема тканей. Это привело к некоторым переменам в клиническом применении препаратов БТА. Теперь врачи стараются скорректировать не одну, а сразу несколько областей в целях достижения максимально естественного результата. Кроме того, все чаще препараты БТА используются совместно с другими средствами, в том числе, дермальными наполнителями. Комбинированное применение БТА и филлеров соответствует концепции трехмерного подхода к омоложению и дает более привлекательные, с точки зрения эстетики, и продолжительные результаты. Будучи введенным совместно с филлером, БТА замедляет обменные процессы в окружающих тканях и тем самым продлевает период действия наполнителя.
БТА также усиливает эффект лазерного омоложения, поскольку выработка коллагена в обездвиженных тканях происходит быстрее. Например, отличного эстетического результата можно добиться при помощи лазерного омоложения губ с предварительным (за 1-2 недели) введением препарата БТА. Регулярные (с интервалом 4-6 недель) инъекции БТА после омолаживающих процедур продлевают их эффект.
Кроме того, препараты БТА успешно применяются совместно с химическими пилингами, в особенности у пациентов с признаками фотостарения.
Также инъекции БТА можно совмещать с различными пластическими операциями, например, лифтингом бровей, блефаропластикой нижних и верхних век и ритидэктомией.
Иммунологические осложнения при ботулинотерапии сводятся к острым аллергическим реакциям на сывороточный альбумин человека. Такое явление возможно при введении слишком высоких доз токсина, что приводит к образованию антител IgH, число которых растет прямопропорционально объему введенного препарата БТА. Результатом такой реакции организма становится инактивация токсина. Однако в эстетической медицине препараты БТА, как правило, используются в очень маленьких дозах, поэтому вопрос иммуногенности не является поводом для беспокойства.
Инъекции БТА – самая востребованная процедура омоложения лица, на 100% эффективная и безопасная при соблюдении дозировки. При этом важно помнить, что препараты БТА не являются взаимозаменяемыми. Со смещением концепции омоложения в сторону трехмерного подхода, учитывающего значение утраты объема тканей, препараты БТА все чаще используют в сочетании с филлерами гиалуроновой кислоты и иными процедурами, что позволяет достичь наиболее гармоничного и продолжительного эстетического результата.
63006
Комментарии