Материалы портала предназначены исключительно для врачей и специалистов клиник
Закрыть
facebook youtube instagram
Вход
instagram youtube facebook

Есть ли жизнь после родов? Ботулотоксин и беременность. Как быть врачу и пациенту?

09.04.2020
2444
10 мин на прочтение
Глаголева Екатерина Николаевна
«Что делать, я забеременела и сделала Ботокс? Как жить дальше?» – спрашивает пациентка на приеме. Разбираемся вместе с экспертами

Эмансипация достигла своих максимальных возможностей, казалось бы, женщинам разрешили голосовать, носить брюки, ездить в седле по-мужски и работать полный день – важные достижения XX столетия. Но наряду с правами появились и обязанности.

Обучение, постоянное повышение профессиональных навыков, ключевые управленческие посты – все это приводит девушек к безусловному успеху, но и отодвигает время наступления беременности и родов.

Если в Советском Союзе в возрасте 28 лет уже писали в карту «старая первородящая», в XXI веке первые роды в 38 лет уже никого не удивляют, и все радуются осознанному выбору.

После первой радости всплывает список вопросов. Что можно делать из ранее разрешенного списка? Процедуры эстетической медицины попадают в этот список важных дел.

Каждая третья женщина после 35 лет делает инъекции ботулотоксина.

«Ботокс беременным», «Диспорт и беременность», «Ксеомин как самый мягкий во время беременности?», «Что делать, если я забеременела и сделала Ботокс?» – поиск в Google выдает миллион запросов. Давайте разбираться вместе с экспертами.

Я в своей практике использую три препарата – Ботокс, Диспорт и Ксеомин. У всех трех в инструкции четко написано, что абсолютным противопоказанием к введению является беременность и лактация. Но несмотря на это своей практике я не видела негативных влияний, хотя, конечно, были пациентки, которые спрашивали, что им делать, если они узнали о беременности уже после коррекции БТА. Я всегда девушек успокаиваю, потому что в литературе описано много случаев, которые показали абсолютную безопасность этих препаратов во время беременности и рождения здоровых детей. Ботулопротеин имеет большой размер молекулы, он не проникает через плацентарный барьер, кроме того, при корректном введении и дозах значительных системных концентраций не наблюдается. Хочу отметить, что мы используем препараты на основе ботулотоксина типа А не только в эстетической медицине, но и в других направлениях. Пациентам по медицинским показаниям проводятся инъекции во время беременности для лечения ахалазии, мигреней, цервикальной дистонии на разных сроках, и ни у кого из пациентов не наблюдалось негативных последствий в связи с лечением. Также были проведены опросы пациентов (400 пациентов), им во время беременности была проведена коррекция в эстетических целях, они об этом не знали, а потом наблюдали течение беременности и родов – все было нормально. В 2016 году компания Аллерган проводила исследование, которое установило, что беременность протекала нормально, и никакого влияния БТА не оказывал на ее течение.

Конечно, если пациентка знает, что она беременна, то ни в коем случае не надо проводить коррекцию, но если процедура была выполнена у пациентки, узнавшей о беременности уже после инъекции, то и беспокоиться ей не надо.

Недавно в журнале Expert Opinion On Drug Safety была опубликована статья гинекологов из Тайваня, которые сделали обзор применения БТА у беременных женщин, причем дозы ботулотоксинов были терапевтическими и применялись у пациенток для лечения неврологических заболеваний1.

Все эти состояния успешно лечились и до, и во время беременности инъекциями БТА, что позволило врачам проследить влияние ботулотоксина на течение беременности и воздействие на плод. Ученые утверждают, что инъекции БТА показали относительную безопасность во время беременности.

Ниже мы приводим выдержки из материала.

Ботулотоксин и беременность

Ботулотоксин в системном кровотоке

Для начала следует вспомнить: чтобы воздействовать на миометрий или достичь плаценты и негативно повлиять на плод, действующее вещество должно попасть в системный кровоток.

В некоторых отчетах указывалось, что в высоких дозах БТА мог диффундировать из мышечной ткани лица на руку, по результатам однофибровой электромиографии (ЭМГ)2, 3. Однако этот эффект оказался субклиническим, потому что у пострадавших не было обнаружено слабости мышц. Если доза препарата не превышала рекомендуемой, то при внутримышечной инъекции БТА не попадал в системный кровоток4.

БТА классифицируется FDA как препарат категории С, это означает, что исследования на животных выявили отрицательное воздействие лекарства на плод, а надлежащих исследований у беременных женщин не проводилось, однако потенциальная польза, связанная с применением данного лекарства у беременных, может оправдать его использование, несмотря на имеющийся риск.

Кроме того, исследования показали, что молекулы больше 500 Дальтон не могут проникать сквозь плаценту5. Молекулярная масса БТА превышает 500 D, поэтому вряд ли БТА пересечет плацентарный барьер и вряд ли будет присутствовать в крови плода.

До настоящего времени исследования на животных не нашли доказательств для передачи токсинов плоду. У кроликов БТА не обнаруживался в плаценте или у эмбрионов при внутривенном введении высоких (летальных) доз токсина. Пороки развития и выкидыш регистрировались только если кролики получали инъекции БТА в высоких дозах ежедневно; и наоборот, беременные мыши, получавшие БТА не показали аналогичных неблагоприятных исходов6.

Дистонии

Дистонией называют синдром, при котором происходит постоянное спазматическое сокращение мышц, спазмы часто непредсказуемы, изменяют нормальное положение тела, могут носить хронический характер и вызывать значительное неудобство, боль и потерю трудоспособности.

В статье1 рассматривалось применение БТА в лечении идиопатической торсионной дистонии, оромандибулярной дистонии, спастической дистонии (табл. 1).

Как правило, болезнь начинается до начала репродуктивного возраста и сохраняется на протяжении жизни. Распространена у беременных женщин. В настоящее время инъекции БТА являются предпочтительным вариантом лечения. При этом у 10 % пациентов болезнь начиналось внезапно в связи с беременностью и родами. Анкола показал (исследование 350 пациентов), что беременность или связанные с беременностью гормональные изменения могут быть фактором риска заболевания7. Морган обнаружил, что в опросе 396 врачей девять беременных женщин получили инъекцию БТА во время беременности. У одной пациентки случился спонтанный аборт, но остальные восемь пациенток родили здоровых детей8. Блитцер11 суммировал данные 1300 пациентов с такими дистониями, как дисфонии аддукторного и абдукторного типов, и за 24 года, по его данным, эффективность БТА составила 91,2 % и 70,3 %.

Таблица 1. Применение БТА для лечения дистонии во время беременности (по Wu Li, Min Tang1)

Исследование Количество инъекций БТА Дозировка / Продолжительность лечения Результат

Ньюман, 20049

3

15 недель / 200 ед.

21 нед / 100 ед.

32 нед. / 300 ед.

БТА улучшил симптомы, которые повторялись примерно каждые 3–4 месяца.

В последующие 9 лет пациентка забеременела три раза, и получила БТА несколько раз в течение каждой беременности.

Инъекции дали хорошие результаты во всех трех беременностях, пациентка родила здоровых детей

Аранда и др.10

1 раз во втором и третьем триместрах

Место инъекции и доза были идентичны тем, которые использовались до беременности: 40 МЕ в левую грудинно-сосцевидную мышцу, 150 МЕ, и дополнительные 60 МЕ разделены между трапециевидной и правой элеваторной мышцей лопатки. Общая доза на протяжении беременности – 500 МЕ

На 40-й неделе пациентка родила здорового ребенка (вес 3400 г).

Морган8

_

_

У пациентки отмечалось облегчение симптомов, она родила здорового ребенка20.

Косоглазие

Отклонение зрительных осей от направления на рассматриваемый объект, при котором нарушается скоординированная работа глаз и затрудняется фиксация обоих глаз на объекте зрения. БТА считается альтернативой хирургии.

Таблица 2.

Исследование Количество инъекций БТА Дозировка / Продолжительность лечения Результат

Морган, 20048

Два пациента с косоглазием получили БТА во время беременности

1,25 до 300 МЕ

Терапевтическое действие не вызвало осложнений или аномалий плода

Ли Йим12

17-летняя женщина. Препарат был введен до того, как пациентка узнала о беременности

2,5 МЕ

Родился здоровый ребенок

Ахалазия пищевода

Функциональная непроходимость пищевода. Характеризуется потерей активности нижнего пищеводного сфинктера (LES), и перистальтики пищевода; основными симптомами являются дисфагия, боль в груди и рефлюкс.

Варианты лечения включают диету, введение блокаторов кальциевых каналов, миотомию Геллера. БТА может вводиться местно в область желудка. Процедура не требует глубокой анестезии, и может расслабить LES и облегчить непроходимость пищевода.

Таблица 3.

Исследование Количество инъекций БТА Дозировка / Продолжительность лечения Результат

Wataganara et al., 200913

С 18-й недели

80 U БТА

Здоровый младенец родился на 36-й неделе беременности, не отмечалось нарушения глотания до 6 недель после родов

Hooft 201514.

БТА на 14-й неделе беременности

100 U

Здоровый младенец

Холлидей 201615

БТА на 31-й + 3 недели беременности

Эклампсия и роды в 37 + 4 недели беременности

Спазм жевательных мышц

Характеризуется пароксизмальным непроизвольным сокращением мышцы нижней челюсти, связанным с гипертрофией височных мышц.

Варианты лечения: препараты, инъекции БТА и хирургия. Есть сообщения, что введение БТА быстро снимало спазм, результат сохранялся 4 месяца; регулярные инъекции БТА в течение следующих 3 лет продолжали давать хорошие результаты.

Хроническая тазовая боль (CPP)

Распространенный синдром с различными причинами: основным и единственным симптомом является боль, иногда сопровождаемая расстройствами дефекации. В дополнение к ежедневной боли, пациенты часто жалуются на диспареунию и дисменорею. У женщин после инъекций БТA боль значительно снижалась.

Таблица 4.

Исследование Количество инъекций БТА Дозировка / Продолжительность лечения Результат

Abbott 200616

30

80 МЕ

Две женщины забеременели через 4 и 5 месяцев после инъекции;

У одной женщины (41 год; сложная история болезни) в 40 недель сделали плановое кесарево сечение, и у ребенка был дефект межжелудочковой перегородки, который требовал хирургической коррекции. Однако неясно, был ли он вызван введением БТА.

Эбботт 200917

Два случая во время беременности

У обеих матерей были хорошие результаты.

Мигрень

Некоторые лекарства от мигрени считаются небезопасными для беременных18.

В 2000 году Биндер и другие первыми сообщили, что БТА успешно применялся у пациентов с головной болью19. В метаанализе 17 исследований с участием 3646 пациентов с хронической мигренью Брюла и коллеги обнаружили, что БТА значительно снизил симптомы хронической мигрени через 3 месяца лечения по сравнению с плацебо; следовательно, БТА считался безопасным и хорошо переносимым20.

Ботулотоксин и беременность

Статистика осложнений

Выводы Wu Li, Min Tang1 по осложнениям показали, что показатели самопроизвольных абортов и пороков развития плода у беременных женщин, получавших лечение БТА, были похожи на те, о которых сообщалось для населения в целом.

Тан сообщил о 28 случаях, произошедших до 2013 года у пациентов, которые получали БТА во время беременности; в том числе 25 нормальных рождений, 1 терапевтический аборт и 2 самопроизвольных аборта21.

В 2016 году Brin et al. сообщили результаты у беременных женщин, которые получили местные инъекции БТА в течение предыдущих 24 лет. Из 137 родов (139 плодов), 110 (79,1%) – живорождение, 29 (20,9%) – потеря плода (21 самопроизвольный аборт) и 8 абортов22. Среди живорождений 106 (96,4%) были нормальными, только у 4 пациенток регистрировался плохой исход, у двух – незначительные пороки развития плода и одно врожденное осложнение; общая частота пороков развития плода составила 2,7 %. Возможно, они не были связаны с лечением БТА.

Отравление ботулином

В литературе отмечены случаи, когда высокие дозы БТА могли вызывать симптомы системного отравления ботулином.

Однако в отчете Brin et al. (2016) говорится, что клинический ботулизм не имеет побочных эффектов, связанных с беременностью или плодом22. Баделл изучил исходы для матери и плода, связанные с отравлением ботулином: у 16 женщин во время беременности (11 случаев на поздних сроках беременности) и у 1 женщины после инъекции23. Хотя беременные женщины показали признаки отравления, все дети родились здоровыми и только у шести пациенток случились преждевременные роды. Анализы крови новорожденных не показали присутствия БТА в системном кровотоке; эти выводы также подтвердили гипотезу о том, что БТА не попадает в систему кровообращения плода24, 25.

Если такая ситуация случилась, это не повод для паники. Нейропротеин после введения в ткани существует в активной форме не больше одного часа. В течение этого времени происходит его взаимодействие с аксоном нервного окончания, и разделение тяжелой цепи от легкой. Затем нейротоксин переходит в неактивную форму. Пациентке нужно объяснить принцип работы препарата и успокоить.

Источники:

  1. Wu Li & Min Tang (2019): Application of botulinum toxin in pregnancy and its impact on female reproductive health, Expert Opinion on Drug Safety, DOI: 10.1080/14740338.2020.1707803
  2. Sanders DB, Massey EW, Buckley EG. Botulinum toxin for blepharospasm: single-fiber EMG studies. Neurology. 1986;36:545–547.
  3. Lange DJ, Brin MF, Warner CL, et al. Distant effects of local injection of botulinum toxin. Muscle Nerve. 1987;10:552–555.
  4. Roche N, Schnitzler A, Genet FF, et al. Undesirable distant effects following botulinum toxin type A injection. Clin Neuropharmacol. 2008;31:272–280.
  5. Pacifici GM, Nottoli R. Placental transfer of drugs administered to the mother. Clin Pharmacokinet. 1995;28:235–269.
  6. Botox cosmetic [product monograph]. Irvine, CA: Allergan Inc; 2011.
  7. Ankola A, Sulica L, Murry T. Laryngeal dystonia gravidarum: sudden onset of adductor spasmodic dysphonia in pregnancy. Laryngoscope. 2013;123:3127–3130.
  8. Morgan JC, Iyer SS, Moser ET, et al. Botulinum toxin A during pregnancy: a survey of treating physicians. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77:117–119.
  9. Newman WJ, Davis TL, Padaliya BB, et al. Botulinum toxin type A therapy during pregnancy. Mov Disord. 2004;19:1384–1385.
  10. Aranda MA, Herranz A, Del Val J, et al. Botulinum toxin A during pregnancy, still a debate. Eur J Neurol. 2012;19:e81–2.
  11. Blitzer A. Spasmodic dysphonia and botulinum toxin: experience from the largest treatment series. Eur J Neurol. 2010;17(Suppl 1):28–30.
  12. Li Yim JF, Weir CR. Botulinum toxin and pregnancy-a cautionary tale. Strabismus. 2010;18:65–66
  13. Wataganara T, Leelakusolvong S, Sunsaneevithayakul P, et al. Treatment of severe achalasia during pregnancy with esophagoscopic injection of botulinum toxin A: a case report. J Perinatol. 2009;29:637–639.
  14. Hooft N, Schmidt ES, Bremner RM. Achalasia in pregnancy: botulinum toxin A injection of lower esophageal sphincter. Case Rep Surg. 2015;2015:328970.
  15. Holliday N, Baker S. Intrasphincteric botulinum toxin injections to treat achalasia diagnosed in 615 pregnancy: a case report. J Reprod Med. 2016;61:615–617.
  16. Abbott JA, Jarvis SK, Lyons SD, et al. Botulinum toxin type A for chronic pain and pelvic floor spasm in women: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2006;108:915–923.
  17. Abbott J. Gynecological indications for the use of botulinum toxin in women with chronic pelvic pain. Toxicon. 2009;54:647–653.
  18. Harris GE, Wood M, Eberhard-Gran M, et al. Patterns and predictors of analgesic use in pregnancy: a longitudinal drug utilization study with special focus on women with migraine. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17:224.
  19. Binder W, Brin MF, Blitzer A, et al. Botulinum toxin type A (BOTOX) for treatment of migraine headaches: an openlabel study. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:669–676.
  20. Bruloy E, Sinna R, Grolleau JL, et al. Botulinum toxin versus placebo: a meta-analysis of prophylactic treatment for migraine. Plast Reconstr Surg. 2019;143:239–250.
  21. Tan M, Kim E, Koren G, et al. Botulinum toxin type A in pregnancy. Can Fam Physician. 2013;59:1183–1184.
  22. Brin MF, Kirby RS, Slavotinek A, et al. Pregnancy outcomes following exposure to onabotulinumtoxinA. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016;25:179–187.
  23. Badell ML, Rimawi BH, Rao AK, et al. Botulism during pregnancy and the postpartum period: a systematic review. Clin Infect Dis. 2017;66(suppl_1):S30–7.
  24. St Clair EH, DiLiberti JH, O’Brien ML. Observations of an infant born to a mother with botulism [Letter]. J Pediatr. 1975;87:658.
  25. Centers for Disease Control and Prevention. Type A botulism— Oregon. MMWR. 1973;22:218–223.

Комментарии

(0) комментариев
Войти чтобы оставить комментарий

Еще по теме

Темпоральный лифтинг – новое прочтение проверенного метода
Антивозрастная терапия
Темпоральный лифтинг – новое прочтение проверенного метода
В статье речь пойдет о коррекции височной зоны. Будут рассмотрены техники, пришедшие из стран Азии, ...
Добавки с коллагеном оказались эффективными в борьбе с ультрафиолетом
Антивозрастная терапия
Добавки с коллагеном оказались эффективными в борьбе с ультрафиолетом
Недавнее исследование показало, что ежедневное потребление коллагена уменьшает проявления старения к...
Результаты опроса: не все врачи следуют протоколам введения БТА
Антивозрастная терапия
Результаты опроса: не все врачи следуют протоколам введения БТА
Опрос касался техник инъецирования для лечения головных болей с помощью ботулинического токсина
Компания SkinCeuticals выпустила новый SPF-крем
Антивозрастная терапия
Компания SkinCeuticals выпустила новый SPF-крем
Улучшенный солнцезащитный крем обладает фактором защиты от ультрафиолетовых лучей SPF 50