Кожа и центральная нервная система – эмбриологические братья, скучающие друг по другу в разлуке (с) профессор Мизери

Инвазивная косметология и разнообразие воздействий на кожу подарило нам целое поколение пациентов с чувствительной кожей, и в этих реалиях необходимо выстраивать новые протоколы диагностики, классификации и, как следствие, менять подходы к выбору профессиональных процедур и назначаемых наружных средств.

Впервые о «чувствительной коже» как об особом состоянии стали говорить в 1970-х годах. Некоторые пациенты жаловались на жжение при использовании определенного солнцезащитного крема, который содержал производное P-аминобензойной кислоты.

Однако точная диагностика состояния представлялась сложной. Таковой она осталась и сегодня. Хотя количество исследований растет, в научном мире по-прежнему ведутся дискуссии, что представляет собой симптомокомплекс чувствительная кожа (СЧК).

Понятие и классификация

Профессор Е. Р. Аравийская под повышенной чувствительностью понимает гиперреактивность кожи на внешние и/или внутренние стимулы, проявляющуюся субъективными и/или объективными симптомами, связанными с развитием воспаления¹.

Международный форум по изучению зуда (IFSI) определяет чувствительную кожу как синдром, который сопровождается появлением неприятных ощущений (покалывание, жжение, боль, зуд)². Они возникают в ответ на раздражители, которые обычно не должны вызывать подобные ощущения. При этом кожа может быть нормальной³.

Из-за сложной диагностики единой международной классификации симптомокомплекса не существует⁴. Вот самые известные:

Классификация Х. Лев-Тов, К. Майбах⁵

1. Видимые дерматозы:
   • Экзема.
   • Атопический дерматит.
   • Розацеа.
   • Себорейный дерматит.
2. Временно видимые дерматозы:
   • Контактный и фотоконтактный дерматит.
   • Неиммунная и иммунная контактная крапивница.
3. Невидимые дерматозы:
   • Объективное раздражение.
   • Субъективное раздражение.
   • Дисморфофобия.

Классификация французского научно-исследовательского центра⁵

• Тип I. Гиперреактивность обусловлена приемом алкоголя, некоторых пищевых продуктов, стрессом, резкой переменой температуры воздуха.
• Тип II. Неприятные субъективные ощущения и объективные феномены появляются на холоде, ветру, под кондиционером.
• Тип III. Соответствующие проявления возникают в случае использования косметики, умывания мылом.
• Тип IV. Отмечается развитие симптомов ЧК, связанных с менструальным циклом или при наступлении менопаузы.

Классификация по Л. Бауманн

В основе лежат 4 основные характеристики кожи:

• жирность/сухость;
• чувствительность/резистентность;
• пигментация/отсутствие пигментации;
• морщинистость/гладкость.

Данные четыре характеристи кожи, не являясь взаимоисключающими, позволяют выделить 16 возможных подтипов кожи:

	Жирная		Сухая
	Пигментированная	Не пигментированная	Пигментированная	Не пигментированная
Морщины	OSPW	OSNW	DSPW	DSNW		Чувствительная
Подтянутая	OSPT	OSNT	DSPT	DSNT		Чувствительная
Морщины	ORPW	ORNW	DRPW	DRNW		Резистентная
Подтянутая	ORPT	ORNT	DRPT	DRNT		Резистентная

Классификация по состоянию барьерной функции

• Тип I: низкая барьерная функция
• Тип II: нормальная барьерная функция с воспалительными элементами
• Тип III: нормальная барьерная функция без воспаления, но с проблемами реактивности.

Классификация по наличию или отсутствию сопутствующих кожных заболеваний (см. алгоритм ниже)

• Первичная чувствительная кожа, при которой человек не имеет основного заболевания.
• Вторичная чувствительная кожа, при которой у пациента имеется кожное заболевание, такое как себорейный, атопический или контактный дерматит, розацеа или акне.

Некоторые специалисты относят СЧК также к психосоматическим расстройствам. С помощью новых технологий было продемонстрировано наличие изменений в мозге у пациентов⁶.

Везде ли кожа одинаково чувствительна

Исследования показали, что на лице чувствительность кожи повышена⁷.

Наиболее чувствительная область – это носогубная складка. Затем в порядке убывания следуют область малярной эдемы, подбородок, лоб и верхняя губа⁸.

Сен-Мартори отмечал чувствительность рук, кожи головы, ног, шеи, туловища и спины⁹.

В одном исследовании сообщалось о чувствительности кожи половых органов⁷. Эта область представляет особый интерес, поскольку она сформирована частично из эмбриональной энтодермы и поэтому отличается от кожи других участков тела.

Что влияет на чувствительность?

Возраст

С возрастом меняется морфология клеток, биохимия, нейросенсорное восприятие, васкуляризация тканей¹. Разумно ожидать, что и кожа тоже изменится в сторону повышения чувствительности.

Однако многие исследования неоднозначны – возраст не влияет на субъективные ощущения повышения чувствительности. Misery et al. пришел к выводу, что чаще сообщали о чувствительной коже пациенты моложе 35 лет¹⁰.

Единственная область, где регистрировались изменения – кожа половых органов. Об этом чаще сообщали женщины. Подобные изменения связаны с менструальным циклом и гормональными изменениями¹¹.

Внешние факторы

• Окружающая среда (солнце, жара, холод, сухой воздух, влажность, ветер, кондиционер)
• Компоненты декоративной и уходовой косметики
• Предметы домашнего обихода (например, чистящие средства, жидкость для мытья посуды, прачечная)
• Средства личной гигиены (прокладки, тампоны, салфетки, туалетная бумага)
• Одежда

Патогенез

В литературе описано несколько основных механизмов, отвечающих за возникновение СЧК.

Нарушение липидного обмена

Проницаемость рогового слоя сильно зависит от липидного состава. Если уровень церамидов и сфинголипидов понижен – ожидаемо и понижение барьерной функции эпидермиса. Слабый барьер в свою очередь не позволяет коже сопротивляться потенциальным раздражителям и неадекватно защищает нервные окончания¹².

Руссаки-Шульце и соавт. наблюдали, что люди с чувствительной кожей обладают очень сухой кожей с низкой жирностью¹³.

Рекомендация: назначать ежедневно увлажняющее средство (минимум на 4 месяца).

Барьерная функция также в значительной степени зависит от микробиома. Это новая область исследований.

Нейросенсорная дисфункция

Стресс – пусковой механизм возникновения чувствительности кожи. Жжение, боль, зуд и покалывания – это сенсорные реакции кожи в ответ на раздражители, которые обычно не должны вызывать такие ощущения¹⁴. Эти признаки субъективны.

Порог сенсорного восприятия предположительно связан с ускоренным нервным ответом и, следовательно, с низким порогом чувствительности.

Согласно обзору Misery et al., плотность внутриэпидермальных нервных волокон значительно снижена у пациентов с СЧК¹⁵.

Прямые связи наблюдались между немиелинизированными нервными волокнами и тучными клетками. На животных моделях субстанция P в немиелинизированных нервных волокнах запускала дегрануляцию тучных клеток с последующим высвобождением гистамина¹⁶.

Дегрануляция тучных клеток подтвердила, что у чувствительных пациентов более высокая плотность тучных клеток и размер лимфатического микроциркуляторного русла¹⁷.

Активация каналов TRPV1 в реактивной коже вызывает кожное высвобождение вещества P и других нейропептидов и, следовательно, высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (IL) 2, фактор некроза опухолей α, интерферон γ, IL-23 и IL-31. Это, в свою очередь, усиливает иммунный ответ за счет привлечения большего количества иммунных клеток к коже.

Симптоматика

СЧК может проявляться в двух формах: объективной и субъективной⁴.

Ощущения у пациентов субъективны и поэтому различаются. Среди них зуд, жжение, покалывание, утолщение эпидермиса или сухость кожи.

Симптомы могут продолжаться от нескольких минут или сохраняться до нескольких часов/дней после контакта с раздражителем или даже после нескольких эпизодов использования продукта, усиливаясь за счет кумулятивного эффекта¹⁸.

В субъективной форме пациент относится только к симптомам, без видимого дерматита, и поэтому обычно самодиагностируется.

Объективной форме предшествует дерматит и акне. Они влияют на защитную функцию эпидермиса. В этих случаях могут быть видны клинические проявления в виде эритемы, папул и пустул¹⁹.

Диагностика

Поскольку чувствительная кожа является состоянием с очень субъективным компонентом, диагностика должна основываться, в основном, на интерпретации симптомов, сообщаемых пациентом, и оценке истории болезни (личной и семейной), ежедневных привычек и косметических ритуалах²⁰.

Вопросники

Полезный инструмент. Основан на самодиагностике пациента²¹.

В таблице 2 приведен ряд вопросов, которые помогут специалисту поставить правильный диагноз.

Вопросы можно разделить на 3 блока:

• собственное восприятие пациентом чувствительности, раздражения и реактивности кожи (блок I, вопросы 1-4),
• реакция кожи на косметические средства (блок II, вопросы 5-7)
• факторы окружающей среды (блок III, вопросы 8-13).

Интерпретация ответов:

• Положительный ответ на 2 вопроса 1–3 (чувствительная, реактивная и раздраженная кожа);
• Положительный ответ на 3 вопроса 4-7 (реакция на косметику);
• Положительный ответ на 3 вопроса 8-13 (реакция на окружающую среду).

Пациент, который дает положительный ответ по крайней мере на 2 вопроса из блока I, 3 вопроса из блока II или 3 вопроса из блока III, считается чувствительным.

Блок I
Считаете ли вы, что у вас чувствительная кожа?	Да	Нет
Как вы думаете, ваша кожа подвержена раздражению?	Да	Нет
У вас «реактивная» кожа? (Вы испытываете ощущение жжения, покалывания или зуда с и / или без связанного покраснения.)	Да	Нет
Как вы думаете, кожа на вашем лице более чувствительна, чем на других участках тела?	Да	Нет
Блок II
Быстро ли реагирует ваша кожа на косметику и туалетные принадлежности?	Да	Нет
Существуют ли какие-либо косметические средства, которые вызывают зуд кожи или ощущение жжения?	Да	Нет
Вы когда-нибудь испытывали неблагоприятную реакцию на косметические или туалетные средства?	Да	Нет
Блок III
Как вы думаете, ваша кожа особенно чувствительна к холоду?	Да	Нет
Как вы думаете, ваша кожа особенно чувствительна к теплу?	Да	Нет
Ваша кожа особенно чувствительна к изменению температуры?	Да	Нет
Может ли ветер вызывать зуд или жжение?	Да	Нет
Воздействует ли солнце на зуд или вызывает ощущение жжения?	Да	Нет
Загрязнение воздуха вызывает реакцию кожи на лице?	Да	Нет

При оценке результатов важно учитывать:

1. Самооценка субъективна. Некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт из-за основного заболевания (розацеа или себорейный дерматит), который и может провоцировать ощущение жжения.
2. Есть психологические расстройства, для которых характерны сходные симптомы, такие как синдром косметической непереносимости.
3. Формулировка вопроса может влиять на результат. Ответ «да / нет» не делает акцента на конкретных анатомических участках с повышенной чувствительностью.

Физические тесты

Помогают врачу поставить правильный диагноз.

Farage et al. предложили классифицировать все тесты для оценки чувствительной кожи на 3 группы²³:

1. те, которые оценивают нейросенсорный ответ;
2. те, которые оценивают видимые признаки раздражения кожи;
3. те, которые измеряют структурные и физиологические параметры кожи.

Стандартный тест (Sting test)

Нанесение 0,5 мл 10 %-ной молочной кислоты (другие варианты: капсаицин, сорбиновую кислоту, ментол, этанол и бензойную кислоту) на одну носогубную складку и дистиллированную воду комнатной температуры – на другую.

Плюсы: Быстрая, простая и дешевая процедура. Не требует специального оборудования.

Минусы: Плохая воспроизводимость. Субъективность. Отсутствует прогностическая ценность.

В дополнение к тесту можно использовать шкалу дискомфорта пациента:

• 0: нет дискомфорта или очень легкий дискомфорт
• 1: легкий дискомфорт
• 2: умеренный дискомфорт
• 3: сильный дискомфорт

Измерение порога сенсорного восприятия

Анализ восприятия пациента после местного применения 0,075% капсаицина.

Плюсы: Быстрая и простая процедура.

Минусы: Люди с чувствительной кожей имеют более низкий порог восприятия из-за изменений в миелиновых волокнах. Плохая воспроизводимость и необъективность.

Тест раздражающей способности

Объективная мера раздражения после воздействия лаурилсульфата натрия на кожу Уровень раздражения оценивается при визуальном осмотре.

Плюсы: Дешевый и простой в исполнении.

Минумы: Плохая воспроизводимость, необъективность.

Трансдермальный анализ (патчи)

Измерение белковых биомаркеров на поверхности кожи с использованием тест-полосок. Измерение уровня цитокинов как индикаторов воспаления.

Плюсы: Дает объективные данные о патофизиологических изменениях. Метод разрабатывается.

При оценке результатов важно учитывать:

Каждый тест имеет ограничения²⁴. Например, человек с чувствительной кожей может реагировать на одно химическое вещество, которое вызывает жжение, но не реагировать на другие.

Некоторые реакции могут быть не связаны с сенсорными реакциями.

Современная косметология позволяет использовать продвинутые объективные методы диагностики. Но такие тесты требуют специального оборудования и обучения.

К основным методикам можно отнести:

1. Конфокальная микроскопия + дермоскопия. Структурный анализ рогового слоя. У пациентов с чувствительной кожей наблюдаются расширенные капилляры, пигментация, ороговение эпидермиса.
2. Функциональная магнитно-резонансная томография. Измеряет активацию мозга во время теста на раздражение кожи. У лиц с чувствительной кожей наблюдается специфическая активация. Функциональный тест.
3. Эпидермальные функциональные пробы. Измеряют структурные или физиологические изменения кожи после применения раздражителей. Наиболее используемые параметры: степень трансэпидермальной потери воды, pH кожи, толщина эпидермиса.
4. Термосканирование. Измеряет температуру отдельных участков кожи. В случае ее повышения можно предполагать местное воспаление.

Клинический осмотр

Анамнез и физическое обследование.

Симптомы (жжение, зуд, покалывание и др.) Могут сопровождаться или не сопровождаться легкой эритемой, телеангиэктазиями, ксерозом, шелушениями или крапивницой. Однако в большинстве случаев имеются только субъективные симптомы.

Пациенты с косметической непереносимостью обычно имеют множественные субъективные симптомы, и поэтому запись и оценка истории имеют фундаментальное значение.

Важно расспросить пациента о личной, семейной и профессиональной истории, а также о привычках и использовании косметических продуктов. Полное физическое обследование должно исключать признаки воспаления и наличие других дерматитов, таких как контактный и атопический дерматит.

Алгоритм определения чувствительной кожи (по Guerra-Tapiaa et al.²⁰)

Лечебный протокол

Назначение мягких уходовых продуктов без раздражающих ингредиентов и соответствующих следующим критериям:

Восстановление барьерной функции. Снижение толерантности кожи к раздражителям.

Снижение реактивности. Блокирование медиаторов воспаления и сенсорных нейропептидов для облегчения симптомов

Протокол выполнения аппаратных процедур

1. Целесообразно выполнять аппликационную анестезию (чувствительная кожа отличается низким болевым порогом).
2. Выбирать более деликатные параметры физического воздействия (лазер, RF, ультразвук и т. д.).
3. В период реабилитации к стандартному набору восстанавливающих препаратов назначать курсовой прием антиоксидантов, витаминов, капилляропротекторов для улучшения репарации тканей.