Материалы портала предназначены исключительно для врачей и специалистов клиник
Закрыть
facebook youtube instagram
Вход
instagram youtube facebook

Кожа и центральная нервная система – эмбриологические братья, скучающие друг по другу в разлуке (с) профессор Мизери

17.06.2020
1914
10 мин на прочтение
В современной психологии есть выражение «сверхчувствительный пациент». Похоже, этот термин можно использовать и в косметологии.

Инвазивная косметология и разнообразие воздействий на кожу подарило нам целое поколение пациентов с чувствительной кожей, и в этих реалиях необходимо выстраивать новые протоколы диагностики, классификации и, как следствие, менять подходы к выбору профессиональных процедур и назначаемых наружных средств.

Впервые о «чувствительной коже» как об особом состоянии стали говорить в 1970-х годах. Некоторые пациенты жаловались на жжение при использовании определенного солнцезащитного крема, который содержал производное P-аминобензойной кислоты.

Однако точная диагностика состояния представлялась сложной. Таковой она осталась и сегодня. Хотя количество исследований растет, в научном мире по-прежнему ведутся дискуссии, что представляет собой симптомокомплекс чувствительная кожа (СЧК).

Понятие и классификация

Профессор Е. Р. Аравийская под повышенной чувствительностью понимает гиперреактивность кожи на внешние и/или внутренние стимулы, проявляющуюся субъективными и/или объективными симптомами, связанными с развитием воспаления1.

Международный форум по изучению зуда (IFSI) определяет чувствительную кожу как синдром, который сопровождается появлением неприятных ощущений (покалывание, жжение, боль, зуд)2. Они возникают в ответ на раздражители, которые обычно не должны вызывать подобные ощущения. При этом кожа может быть нормальной3.

Из-за сложной диагностики единой международной классификации симптомокомплекса не существует4. Вот самые известные:

Классификация Х. Лев-Тов, К. Майбах5

  1. Видимые дерматозы:
    • Экзема.
    • Атопический дерматит.
    • Розацеа.
    • Себорейный дерматит.
  2. Временно видимые дерматозы:
    • Контактный и фотоконтактный дерматит.
    • Неиммунная и иммунная контактная крапивница.
  3. Невидимые дерматозы:
    • Объективное раздражение.
    • Субъективное раздражение.
    • Дисморфофобия.

Классификация французского научно-исследовательского центра5

  • Тип I. Гиперреактивность обусловлена приемом алкоголя, некоторых пищевых продуктов, стрессом, резкой переменой температуры воздуха.
  • Тип II. Неприятные субъективные ощущения и объективные феномены появляются на холоде, ветру, под кондиционером.
  • Тип III. Соответствующие проявления возникают в случае использования косметики, умывания мылом.
  • Тип IV. Отмечается развитие симптомов ЧК, связанных с менструальным циклом или при наступлении менопаузы.

Классификация по Л. Бауманн

В основе лежат 4 основные характеристики кожи:

  • жирность/сухость;
  • чувствительность/резистентность;
  • пигментация/отсутствие пигментации;
  • морщинистость/гладкость.

Данные четыре характеристи кожи, не являясь взаимоисключающими, позволяют выделить 16 возможных подтипов кожи:

  Жирная Сухая  
  Пигментированная Не пигментированная Пигментированная Не пигментированная  
Морщины OSPW OSNW DSPW DSNW Чувствительная
Подтянутая OSPT OSNT DSPT DSNT Чувствительная
Морщины ORPW ORNW DRPW DRNW Резистентная
Подтянутая ORPT ORNT DRPT DRNT Резистентная

Таблица 1. Подтипы кожи. Сокращения: D, сухая; N, не пигментированная; O, жирная; P, пигментированная; R, резистентная; S, чувствительная; T, гладкая; W, морщинистая

Классификация по состоянию барьерной функции

  • Тип I: низкая барьерная функция
  • Тип II: нормальная барьерная функция с воспалительными элементами
  • Тип III: нормальная барьерная функция без воспаления, но с проблемами реактивности.

Классификация по наличию или отсутствию сопутствующих кожных заболеваний (см. алгоритм ниже)

  • Первичная чувствительная кожа, при которой человек не имеет основного заболевания.
  • Вторичная чувствительная кожа, при которой у пациента имеется кожное заболевание, такое как себорейный, атопический или контактный дерматит, розацеа или акне.

Некоторые специалисты относят СЧК также к психосоматическим расстройствам. С помощью новых технологий было продемонстрировано наличие изменений в мозге у пациентов6.

Везде ли кожа одинаково чувствительна

Исследования показали, что на лице чувствительность кожи повышена7.

Наиболее чувствительная область – это носогубная складка. Затем в порядке убывания следуют область малярной эдемы, подбородок, лоб и верхняя губа8.

Сен-Мартори отмечал чувствительность рук, кожи головы, ног, шеи, туловища и спины9.

В одном исследовании сообщалось о чувствительности кожи половых органов7. Эта область представляет особый интерес, поскольку она сформирована частично из эмбриональной энтодермы и поэтому отличается от кожи других участков тела.

Процент людей с чувствительной кожей
Рис. 1. Процент людей с чувствительной кожей. Данные за 2014 г. Цит. по: Taieb et al. 201425.

Что влияет на чувствительность?

Возраст

С возрастом меняется морфология клеток, биохимия, нейросенсорное восприятие, васкуляризация тканей1. Разумно ожидать, что и кожа тоже изменится в сторону повышения чувствительности.

Однако многие исследования неоднозначны – возраст не влияет на субъективные ощущения повышения чувствительности. Misery et al. пришел к выводу, что чаще сообщали о чувствительной коже пациенты моложе 35 лет10.

Единственная область, где регистрировались изменения – кожа половых органов. Об этом чаще сообщали женщины. Подобные изменения связаны с менструальным циклом и гормональными изменениями11.

Внешние факторы

  • Окружающая среда (солнце, жара, холод, сухой воздух, влажность, ветер, кондиционер)
  • Компоненты декоративной и уходовой косметики
  • Предметы домашнего обихода (например, чистящие средства, жидкость для мытья посуды, прачечная)
  • Средства личной гигиены (прокладки, тампоны, салфетки, туалетная бумага)
  • Одежда

Патогенез

В литературе описано несколько основных механизмов, отвечающих за возникновение СЧК.

Нарушение липидного обмена

Проницаемость рогового слоя сильно зависит от липидного состава. Если уровень церамидов и сфинголипидов понижен – ожидаемо и понижение барьерной функции эпидермиса. Слабый барьер в свою очередь не позволяет коже сопротивляться потенциальным раздражителям и неадекватно защищает нервные окончания12.

Руссаки-Шульце и соавт. наблюдали, что люди с чувствительной кожей обладают очень сухой кожей с низкой жирностью13.

Рекомендация: назначать ежедневно увлажняющее средство (минимум на 4 месяца).

Барьерная функция также в значительной степени зависит от микробиома. Это новая область исследований.

Нейросенсорная дисфункция

Стресс – пусковой механизм возникновения чувствительности кожи. Жжение, боль, зуд и покалывания – это сенсорные реакции кожи в ответ на раздражители, которые обычно не должны вызывать такие ощущения14. Эти признаки субъективны.

Порог сенсорного восприятия предположительно связан с ускоренным нервным ответом и, следовательно, с низким порогом чувствительности.

Согласно обзору Misery et al., плотность внутриэпидермальных нервных волокон значительно снижена у пациентов с СЧК15.

Прямые связи наблюдались между немиелинизированными нервными волокнами и тучными клетками. На животных моделях субстанция P в немиелинизированных нервных волокнах запускала дегрануляцию тучных клеток с последующим высвобождением гистамина16.

Дегрануляция тучных клеток подтвердила, что у чувствительных пациентов более высокая плотность тучных клеток и размер лимфатического микроциркуляторного русла17.

Активация каналов TRPV1 в реактивной коже вызывает кожное высвобождение вещества P и других нейропептидов и, следовательно, высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (IL) 2, фактор некроза опухолей α, интерферон γ, IL-23 и IL-31. Это, в свою очередь, усиливает иммунный ответ за счет привлечения большего количества иммунных клеток к коже.

Чувствительная кожа симптомы

Симптоматика

СЧК может проявляться в двух формах: объективной и субъективной4.

Ощущения у пациентов субъективны и поэтому различаются. Среди них зуд, жжение, покалывание, утолщение эпидермиса или сухость кожи.

Симптомы могут продолжаться от нескольких минут или сохраняться до нескольких часов/дней после контакта с раздражителем или даже после нескольких эпизодов использования продукта, усиливаясь за счет кумулятивного эффекта18.

В субъективной форме пациент относится только к симптомам, без видимого дерматита, и поэтому обычно самодиагностируется.

Объективной форме предшествует дерматит и акне. Они влияют на защитную функцию эпидермиса. В этих случаях могут быть видны клинические проявления в виде эритемы, папул и пустул19.

Диагностика

Поскольку чувствительная кожа является состоянием с очень субъективным компонентом, диагностика должна основываться, в основном, на интерпретации симптомов, сообщаемых пациентом, и оценке истории болезни (личной и семейной), ежедневных привычек и косметических ритуалах20.

Вопросники

Полезный инструмент. Основан на самодиагностике пациента21.

В таблице 2 приведен ряд вопросов, которые помогут специалисту поставить правильный диагноз.

Вопросы можно разделить на 3 блока:

  • собственное восприятие пациентом чувствительности, раздражения и реактивности кожи (блок I, вопросы 1-4),
  • реакция кожи на косметические средства (блок II, вопросы 5-7)
  • факторы окружающей среды (блок III, вопросы 8-13).

Интерпретация ответов:

  • Положительный ответ на 2 вопроса 1–3 (чувствительная, реактивная и раздраженная кожа);
  • Положительный ответ на 3 вопроса 4-7 (реакция на косметику);
  • Положительный ответ на 3 вопроса 8-13 (реакция на окружающую среду).

Пациент, который дает положительный ответ по крайней мере на 2 вопроса из блока I, 3 вопроса из блока II или 3 вопроса из блока III, считается чувствительным.

Блок I
Считаете ли вы, что у вас чувствительная кожа? Да Нет
Как вы думаете, ваша кожа подвержена раздражению? Да Нет
У вас «реактивная» кожа? (Вы испытываете ощущение жжения, покалывания или зуда с и / или без связанного покраснения.) Да Нет
Как вы думаете, кожа на вашем лице более чувствительна, чем на других участках тела? Да Нет
Блок II
Быстро ли реагирует ваша кожа на косметику и туалетные принадлежности? Да Нет
Существуют ли какие-либо косметические средства, которые вызывают зуд кожи или ощущение жжения? Да Нет
Вы когда-нибудь испытывали неблагоприятную реакцию на косметические или туалетные средства? Да Нет
Блок III
Как вы думаете, ваша кожа особенно чувствительна к холоду? Да Нет
Как вы думаете, ваша кожа особенно чувствительна к теплу? Да Нет
Ваша кожа особенно чувствительна к изменению температуры? Да Нет
Может ли ветер вызывать зуд или жжение? Да Нет
Воздействует ли солнце на зуд или вызывает ощущение жжения? Да Нет
Загрязнение воздуха вызывает реакцию кожи на лице? Да Нет

Таблица 2. Анкета пациента (по Jourdain R. et al22 )

При оценке результатов важно учитывать:

  1. Самооценка субъективна. Некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт из-за основного заболевания (розацеа или себорейный дерматит), который и может провоцировать ощущение жжения.
  2. Есть психологические расстройства, для которых характерны сходные симптомы, такие как синдром косметической непереносимости.
  3. Формулировка вопроса может влиять на результат. Ответ «да / нет» не делает акцента на конкретных анатомических участках с повышенной чувствительностью.

Физические тесты

Помогают врачу поставить правильный диагноз.

Farage et al. предложили классифицировать все тесты для оценки чувствительной кожи на 3 группы23:

  1. те, которые оценивают нейросенсорный ответ;
  2. те, которые оценивают видимые признаки раздражения кожи;
  3. те, которые измеряют структурные и физиологические параметры кожи.

Стандартный тест (Sting test)

Нанесение 0,5 мл 10 %-ной молочной кислоты (другие варианты: капсаицин, сорбиновую кислоту, ментол, этанол и бензойную кислоту) на одну носогубную складку и дистиллированную воду комнатной температуры – на другую.

Плюсы: Быстрая, простая и дешевая процедура. Не требует специального оборудования.

Минусы: Плохая воспроизводимость. Субъективность. Отсутствует прогностическая ценность.

В дополнение к тесту можно использовать шкалу дискомфорта пациента:

  • 0: нет дискомфорта или очень легкий дискомфорт
  • 1: легкий дискомфорт
  • 2: умеренный дискомфорт
  • 3: сильный дискомфорт

Измерение порога сенсорного восприятия

Анализ восприятия пациента после местного применения 0,075% капсаицина.

Плюсы: Быстрая и простая процедура.

Минусы: Люди с чувствительной кожей имеют более низкий порог восприятия из-за изменений в миелиновых волокнах. Плохая воспроизводимость и необъективность.

Тест раздражающей способности

Объективная мера раздражения после воздействия лаурилсульфата натрия на кожу Уровень раздражения оценивается при визуальном осмотре.

Плюсы: Дешевый и простой в исполнении.

Минумы: Плохая воспроизводимость, необъективность.

Трансдермальный анализ (патчи)

Измерение белковых биомаркеров на поверхности кожи с использованием тест-полосок. Измерение уровня цитокинов как индикаторов воспаления.

Плюсы: Дает объективные данные о патофизиологических изменениях. Метод разрабатывается.

При оценке результатов важно учитывать:

Каждый тест имеет ограничения24. Например, человек с чувствительной кожей может реагировать на одно химическое вещество, которое вызывает жжение, но не реагировать на другие.

Некоторые реакции могут быть не связаны с сенсорными реакциями.

Современная косметология позволяет использовать продвинутые объективные методы диагностики. Но такие тесты требуют специального оборудования и обучения.

К основным методикам можно отнести:

  1. Конфокальная микроскопия + дермоскопия. Структурный анализ рогового слоя. У пациентов с чувствительной кожей наблюдаются расширенные капилляры, пигментация, ороговение эпидермиса.
  2. Функциональная магнитно-резонансная томография. Измеряет активацию мозга во время теста на раздражение кожи. У лиц с чувствительной кожей наблюдается специфическая активация. Функциональный тест.
  3. Эпидермальные функциональные пробы. Измеряют структурные или физиологические изменения кожи после применения раздражителей. Наиболее используемые параметры: степень трансэпидермальной потери воды, pH кожи, толщина эпидермиса.
  4. Термосканирование. Измеряет температуру отдельных участков кожи. В случае ее повышения можно предполагать местное воспаление.

Клинический осмотр

Анамнез и физическое обследование.

Симптомы (жжение, зуд, покалывание и др.) Могут сопровождаться или не сопровождаться легкой эритемой, телеангиэктазиями, ксерозом, шелушениями или крапивницой. Однако в большинстве случаев имеются только субъективные симптомы.

Пациенты с косметической непереносимостью обычно имеют множественные субъективные симптомы, и поэтому запись и оценка истории имеют фундаментальное значение.

Важно расспросить пациента о личной, семейной и профессиональной истории, а также о привычках и использовании косметических продуктов. Полное физическое обследование должно исключать признаки воспаления и наличие других дерматитов, таких как контактный и атопический дерматит.

Алгоритм определения чувствительной кожи (по Guerra-Tapiaa et al.20)

Лечебный протокол

Назначение мягких уходовых продуктов без раздражающих ингредиентов и соответствующих следующим критериям:

Восстановление барьерной функции. Снижение толерантности кожи к раздражителям.

Снижение реактивности. Блокирование медиаторов воспаления и сенсорных нейропептидов для облегчения симптомов

Протокол выполнения аппаратных процедур

  1. Целесообразно выполнять аппликационную анестезию (чувствительная кожа отличается низким болевым порогом).
  2. Выбирать более деликатные параметры физического воздействия (лазер, RF, ультразвук и т. д.).
  3. В период реабилитации к стандартному набору восстанавливающих препаратов назначать курсовой прием антиоксидантов, витаминов, капилляропротекторов для улучшения репарации тканей.

Источники:

  1. Аравийская ЕР. Симптомокомплекс «чувствительной» кожи: механизмы разви-тия и тактика ведения пациентов. Клин. дерматология и венерология. 2008; 5:45–7; Аравийская ЕР. Возрастные изменения в дерме: новые сведения и пути коррекции с помощью средств для ежедневного ухода // Русский медицинский журнал. 2008. No 8. С. 574-575.
  2. Farage MA. The Prevalence of Sensitive Skin. Front. Med., 17 May 2019. https://doi.org/10.3389/fmed.2019.00098; Duarte I, Silveira JEPS., Hafner M de FS, Toyota R, Pedroso DMM. Sensitive skin: review of an ascending concept. Anais Brasileiros de Dermatologia; 2017: 92(4), 521-525. https://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.201756111; Escalas-Taberner J, González-Guerra E, Guerra-Tapia A. Sensitive skin: A complex syndrome. Actas Dermosifiliogr., 1028 (2011), p. 563-571.
  3. Misery L, Ständer S, Szepietowski JC, Reich A, Wallengren J, Evers AW, et al. Definition of sensitive skin: an expert position paper from the special interest group on sensitive skin of the international forum for the study of itch. Acta Derm Venereol. (2017) 97:4–6. doi: 10.2340/00015555-2397
  4. Richters R., Falcone D., Uzunbajakava N., Verkruysse W., van Erp P., van De Kerkhof P.. What is sensitive skin? A systematic literature review of objective measurements. Skin Pharmacol Physiol., 28 (2015), pp. 75-83
  5. Каиль-Горячкина МВ, Белоусова ТА. Синдром чувствительной кожи в практике врача-дерматолога. Consilium Medicum. Дерматология (Прил.). 2016; 1: 22–26.
  6. Misery L. Neuropsychiatric factors in sensitive skin. Clin Dermatol. 2017;35(3):281‐284. doi:10.1016/j.clindermatol.2017.01.011
  7. Farage MA. How do perceptions of sensitive skin differ at different anatomical sites? An epidemiological study. Clin Exp Dermatol. (2009) 34:e521–30. doi: 10.1111/j.1365-2230.2009.03487.x
  8. Marriott M, Holmes J, Peters L, Cooper K, Rowson M, Basketter DA. The complex problem of sensitive skin. Contact Dermat. (2005) 53:93–9. doi: 10.1111/j.0105-1873.2005.00653.x.
  9. Saint-Martory C, Roguedas-Contios AM, Sibaud V, Degouy A, Schmitt AM, Misery L. Sensitive skin is not limited to the face. Br J Dermatol. (2008) 158:130–3. doi: 10.1111/j.1365-2133.2007.08280.x
  10. Misery L, Jourdan E, Huet F, Brenaut E, Cadars B, Virassamynaïk S, et al. Sensitive skin in France: a study on prevalence, relationship with age and skin type and impact on quality of life. J Eur Acad Dermatol Venereol. (2018) 32:791–5. doi: 10.1111/jdv.14837
  11. Farage MA. Perceptions of sensitive skin of the genital area. In: Topical Applications and the Mucosa. Surber C, Elsner P, Farage MA, editors. Basel: Karger (2011). p. 142–154. doi: 10.1159/000321066
  12. Pons-Guiraud A. Sensitive skin: a complex and multifactorial syndrome. J Cosmet Dermatol. (2004) 3:145–8. doi: 10.1111/j.1473-2130.2004.00082.x
  13. Roussaki-Schulze AV, Zafiriou E, Nikoulis D, Klimi E, Rallis E, Zintzaras E. Objective biophysical findings in patients with sensitive skin. Drugs Exp Clin Res. (2005) 31(Suppl.):17–24.
  14. Misery L, Ständer S, Szepietowski JC, Reich A, Wallengren J, Evers AW, et al. Definition of sensitive skin: an expert position paper from the special interest group on sensitive skin of the international forum for the study of itch. Acta Derm Venereol. (2017) 97:4–6. doi: 10.2340/00015555-2397
  15. Misery L, Loser K, Ständer S. Sensitive skin. J Eur Acad Dermatol Venereol. (2016) 30(Suppl. 1):2–8. doi: 10.1111/jdv.13532
  16. Kumagai M, Nagano M, Suzuki H, Kawana S. Effects of stress memory by fear conditioning on nerve-mast cell circuit in skin. J Dermatol. (2011) 38:553–61. doi: 10.1111/j.1346-8138.2010.01045.x
  17. Quatresooz P, Pierard-Franchimont C, Pierard GE. Vulnerability of reactive skin to electric current perception–a pilot study implicating mast cells and the lymphatic microvasculature. J Cosmet Dermatol. (2009) 8:186–9. doi: 10.1111/j.1473-2165.2009.00445.x
  18. Draelos ZD. Sensitive skin: perceptions, evaluation, and treatment. Am J Contact Dermat. 1997;8:67-78.
  19. Farage MA, Katsarou A, Maibach HI. Sensitive skin. Sensory, clinical, and physiological factors. In: Borel AO, Paye M, Maibach HI, editors. Handbook of Cosmetic Science and Technology. 4th ed. Boca Raton : CRC Press/Taylor & Francis Group, cop. 2014. p.59-69.
  20. Guerra-Tapiaa A, Serra-Baldrichc E, Prieto Cabezasd L, González-Guerraa E, López-Estebaranz JL. Diagnosis and Treatment of Sensitive Skin Syndrome: An Algorithm for Clinical Practice. Practical Dermatology; 2019: 110(10). DOI: 10.1016/j.adengl.2019.10.004
  21. Linder M. A questionnaire for assessment of the burden posed by sensitive skin – a step forward to provide solid ground for an important concept. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018;32:2051-2052. doi:10.1111/jdv.15295
  22. Jourdain R, Bastien P, de Lacharrière O, Rubinstenn G. Detection thresholds of capsaicin: a new test to assess facial skin neurosensitivity. J Cosmet Sci. 2005;56:153-166.
  23. Farage MA. Perceptions of sensitive skin: changes in perceived severity and associations with environmental causes. Contact Dermatitis. 2008. Vol. 59, No4. P. 226-232.
  24. Ye C, Chen J, Yang S, et al. Skin sensitivity evaluation: What could impact the assessment results?. J Cosmet Dermatol. 2020;19(5):1231‐1238. doi:10.1111/jocd.13128.
  25. Taieb C, Auges M, Georgescu V, Perez Cullell N, Miséry L. Sensitive skin in Brazil and Russia: an epidemiological and comparative approach. Eur J Dermatol. 2014;24:372–376.

Комментарии

(0) комментариев
Войти чтобы оставить комментарий

Еще по теме

FDA одобрило первый инъекционный препарат для коррекции целлюлита
Регенеративная медицина
FDA одобрило первый инъекционный препарат для коррекции целлюлита
Препарат разработала компания Endo International plc. Он подходит для коррекции целлюлита средней и ...
Американские химики создали устойчивый к солнечному излучению меланин
Регенеративная медицина
Американские химики создали устойчивый к солнечному излучению меланин
Для этого они вставили атомы селена внутрь молекул природного меланина и так защитили микробы и куль...
Научный дайджест месяца: микроциркуляция, искусственная кожа и диагностика
Регенеративная медицина
Научный дайджест месяца: микроциркуляция, искусственная кожа и диагностика
Обзор самых интересных и актуальных по мнению редакции исследований по эстетической медицине и смежн...
Американские исследователи по-новому посмотрели на этиологию экземы
Регенеративная медицина
Американские исследователи по-новому посмотрели на этиологию экземы
Они скомбинировали два уже изученных провоцирующих экзему фактора – потерю липидов и рост бактерий. ...