Закрыть
facebook youtube instagram
Вход
Калькулятор
Расчет эффективности запуска и деятельности салона красоты, клиники косметологии
instagram youtube facebook

Стоя на плечах гигантов: доказательства в медицине

01.03.2019
2596
Золотова Стася
На Портале мы часто упоминаем разные термины, связанные с доказательной медициной. Ниже мы решили классифицировать и упорядочить некоторую терминологию и сделать своеобразную шпаргалку для врача

h=173, m=7 (Google Scholar).
h=139 (WoS, Scopus).
>3,000 links/month (Google Scholar).
>1,500 links/month (Scopus, Web of Knowledge).

Эти цифры – не «страшный сон гуманитария» и не набор команд для запуска компьютерной программы, а всего лишь статистические «регалии» профессора медицины Стэнфордского университета Джона Иоаннидиса.

Джон Иоаннидис

Джон Иоаннидис, профессор медицины Стэнфордского университета

В 2005 году этот ученый с греческими корнями, обладатель множества званий и наград, а потому заслуживший право быть членом alma mater величайших и не очень умов современности, опубликовал статью в журнале PLOS Medicine, назвав ее «Why Most Published Research Findings Are False» (букв. «Почему большинство опубликованных исследований являются ложными»).

Материал быстро собрал рекордное количество просмотров – более 2,5 млн кликов – и был назван материалом с самым большим количеством обращений (most-accessed) в истории сетевого научного журнала PLOS.

Чем был вызван ажиотаж?

Дело в том, что статья была написана на злободневную тему – достоверность и доказательность научных исследований в медицине.

Масла в огонь подлил и сам профессор: он заявил, что 85 % научных исследований в области медицины приводят к неверным или бесполезным результатам.

Естественно, тема произвела эффект разорвавшейся бомбы.

Принципы доказательной медицины

Конечно, Стэнфордские ученые имеют право вторгаться в любую область знания. Можно было бы оспаривать смелое заявление Иоаннидиса, если бы он вооружился субъективными данными, но он подкрепил свои рассуждения строгими математическими выкладками, графиками и статистикой. А с цифрами спорить сложно.

Но возникает вопрос: не значит ли теперь, что вся медицина должна быть пересмотрена? И возможно ли это в принципе?

Что делать, скажем, врачам-практикам? Как облегчить состояние пациента, если вся доказательная медицина ставится под сомнение?

Хорошо, 85 % исследований под вопросом, но значит, что на оставшиеся 20 % все же можно полагаться. Но как это сделать? Как отделить зерна от плевел?

На сегодняшний день доказательная медицина (evidence based medicine) – это лучший из имеющихся инструментов для связи и интеграции абстрактных клинических идей и клинической практики.

Базируется доказательная медицина на клинических исследованиях для оказания помощи пациентам.

Именно доказательная медицина позволяет применять к неким абстрактным данным точные оценочные критерии. В науке их принято называть валидностью, надежностью и объективностью.

Доказательная медицина

На каких китах стоит доказательная медицина?

Принято считать, что в основе доказательной медицины лежат пять основных принципов:

  • постановка вопроса,
  • получение доказательств путем тщательного поиска литературы,
  • оценка достоверности и актуальность найденных исследований,
  • применение доказательств в клинической практике,
  • аудит эффективности практики.

Иоаннидис предлагает внимательнее присмотреться ко второму и третьему пунктам.

Какие бывают клинические исследования

Ниже приведем описания некоторых основных видов клинических исследований.

Мета-анализ

Комбинирование данных из множества различных исследований. Статистика, которая объединяет результаты отдельных исследований. Используется для проверки одной или нескольких взаимосвязанных научных гипотез.

Пример: Dai R., Hua W., Chen W., Xiong L., Li L. The effect of milk consumption on acne: a meta-analysis of observational studies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 Dec;32(12): 2244-2253. doi: 10.1111/jdv.15204.

В этом мета-анализе на основе собранных публикаций из медицинских баз данных ученые привели свидетельства положительной корреляции между потреблением молока и возникновением акне.

Систематический обзор

Краткое изложение клинической литературы. Это критическая оценка всех исследований, посвященных конкретной проблеме. Исследователи ищут, отбирают и оценивают литературу по определенным критериям и делают вывод.

Пример: Rosko A. J., Vankoevering K. K., McLean S. A., Johnson T. M., Moyer J. S. Contemporary Management of Early-Stage Melanoma: A Systematic Review. JAMA Facial Plast Surg. 2017 May 1;19(3):232-238. doi: 10.1001/jamafacial.2016.1846.

Здесь ученые сделали систематический обзор имеющихся данных по диагностике ранней стадии меланомы.

Доказательная медицина

Рандомизированное контролируемое исследование

Контролируемое клиническое исследование, которое случайным образом распределяет участников на две или более групп. В качестве контроля используются плацебо, активные препараты, отсутствие лечения, ретроспектива и т. д. Здесь часто применяется слепой или двойной слепой метод, когда испытуемые и/или исследователи не знают, кто в группе получает лечение.

Пример: Vissing A. E., Dierickx C., Karmisholt K. E., Haedersdal M. Topical brimonidine reduces IPL-induced erythema without affecting efficacy: A randomized controlled trial in patients with facial telangiectasias. Lasers Surg Med. 2018 Dec;50(10):1002-1009. doi: 10.1002/lsm.22953. Epub 2018 Jun 17.

В этом исследовании пациентов разделили на две группы в Дании и Бельгии и наносили препарат на одну сторону с определенным интервалом, в то время как другая сторона лица оставалась без лечения, затем сравнивали результат.

Когортное исследование (проспективное обсервационное исследование)

Клиническое исследование, в котором исследуемые, уже страдающие от какой-либо болезни или проходящие лечение, отслеживаются с течением времени и сравниваются со здоровой группой людей.

В отличие от него, в ретроспективном (историческом) исследовании изучаются исходы проведенных ранее клинических исследований, т. е. исходы наступают до того, как начато исследование.

Пример: Chlebus E., Chlebus M. Factors affecting the course and severity of adult acne. Observational cohort study. J Dermatolog Treat. 2017 Dec;28(8):737-744. doi: 10.1080/09546634.2017.1329500.

Исследование «случай-контроль»

Учитывают только результат и не учитывают временную составляющую. Исследователи отбирают людей с конкретной проблемой, проводят опрос и сравнивают их с контрольной (сравнительной, референтной) здоровой группой.

Пример: Lim S. K., Ha J. M., Lee Y. H. et al. Comparison of Vitamin D Levels in Patients with and without Acne: A Case-Control Study Combined with a Randomized Controlled Trial. PLoS One. 2016 Aug 25;11(8):e0161162. doi: 10.1371/journal.pone.0161162. eCollection 2016.

В это исследование были включены 80 пациентов с акне и 80 здоровых людей, у которых проводились измерения уровня 25-гидроксивитамина D (25 (OH) D) в сыворотке, собирались демографические данные, а затем делался вывод.

Перекрестное исследование

Наблюдение за определенной популяцией в определенный промежуток времени. В подобных исследованиях участники получают оба сравниваемых препарата/лечения, как правило, в случайной последовательности. В настоящее время этот вид исследований не распространен из-за побочных эффектов переноса при смене препаратов.

Также следует выделить:

  • неконтролируемое (несравнительное) исследование, когда контрольная группа / группа сравнения не используется;
  • описание отдельных случаев или серии случаев;
  • заключения экспертов, в которых не участвует контрольная группа;
  • исследования на животных или в пробирке.

Если клиническое исследование проходит на базе одного исследовательского центра, оно называется одноцентровым, на базе нескольких – многоцентровым.

Клинические испытания

Это своего рода клиническое исследование, предназначенное для оценки и тестирования новых препаратов, методик и т. д. Как правило, они проводятся в четыре этапа. Испытания на каждом этапе имеют разные цели и помогают отвечать на разные вопросы.

Фаза I
Исследователи впервые тестируют экспериментальное лечение на небольшой группе людей (около 20–80 человек). Оценивается безопасность, дозировка, побочные эффекты.

Фаза II
Экспериментальное лечение назначается большей группе людей (около 100–300 человек), чтобы посмотреть, является ли оно эффективным, и дополнительно оценить его безопасность.

Фаза III
Группа расширяется до 1000–3000 человек. Исследователи подтверждают эффективность, отслеживают побочные эффекты, сравнивают его с обычно используемым лечением и собирают информацию, которая позволит безопасно использовать экспериментальное лекарство или лечение.

Фаза IV
Постмаркетинговые исследования, которые проводятся после одобрения лечения сертифицированным органом, предоставление дополнительной информации, включая риски, преимущества лечения.

Доказательная медицина

По законам Иоаннидиса

В середине XX века футуролог и фантаст Артур Кларк сформулировал «три закона Кларка», а именно:

  1. Когда уважаемый, но пожилой ученый утверждает, что что-то возможно, то он почти наверняка прав. Когда он утверждает, что что-то невозможно, – он, весьма вероятно, ошибается.
  2. Единственный способ обнаружения пределов возможного состоит в том, чтобы отважиться сделать шаг в невозможное.
  3. Любая достаточно развитая технология неотличима от магии.

По похожей схеме призывает действовать Иоаннидис.

Вот на что он советует обращать внимание при отборе научных исследований. Процитируем основные моменты.

Чем меньше исследований, проводимых в научной области, тем менее вероятно, что результаты исследований будут правдивыми

То есть с большей вероятностью можно получить результат в научных областях, где проводятся крупные исследования, такие как рандомизированные контролируемые двойные слепые исследования, которые являются своего рода эталоном в этой области. Если же выборка небольшая, то риски выше.

Чем меньше сила эффекта в научной области, тем меньше вероятность того, что результаты исследований окажутся правдивыми

Статистическая мощность – при проверке вероятность отклонения основной гипотезы в случае, когда конкурирующая (или альтернативная) гипотеза верна. Чем выше мощность статистического теста, тем меньше вероятность совершить ошибку.

Результаты исследований более вероятны в научных областях с большой мощностью, чем в научных областях, где эффекты невелики. Иными словами, результаты исследований, скорее всего, верны в рандомизированных контролируемых испытаниях фазы III или мета-анализе.

Чем выше гибкость в дизайне, определениях, результатах и аналитических подходах в научной области, тем меньше вероятность того, что результаты исследований окажутся правдивыми

Гибкость увеличивает потенциал для преобразования «отрицательного» результата в «положительный», и наоборот.

Опять-таки, в рандомизированных контролируемых исследованиях или мета-анализе делаются попытки стандартизации, что может увеличить долю истинных результатов. Конфликты интересов могут увеличить предвзятость (и не всегда по финансовым причинам), то есть любое отклонение результатов или выводов от истины или процессы, ведущие к такому отклонению.

Предвзятость, кстати, Иоаннидис называет в числе главных проблемных мест большинства исследований.

Чем «горячее» научная область, тем меньше вероятность того, что результаты исследований окажутся правдивыми

Поскольку многие команды работают над одной и той же проблемой и получают огромные объемы экспериментальных данных, время имеет решающее значение для победы над конкурентами. Таким образом, каждая команда может расставить приоритеты для достижения и распространения своих наиболее впечатляющих «положительных» результатов. «Отрицательные» результаты могут стать привлекательными для распространения, только если какая-то другая команда обнаружит «положительную» связь по тому же вопросу. В этом случае может оказаться привлекательным опровергнуть заявление, сделанное в каком-то престижном журнале.

Иоаннидис рассматривает каждый фактор в отдельности, но он также отмечает, что они часто влияют друг на друга.

Доказательная медицина

Проблемы доказательной медицины в дерматологии

В отличие от других органов (которые поражаются, в среднем, около 50–100 заболеваниями), кожа как самый большой орган охватывает около двух тысяч чисто дерматологических диагнозов, и около трех тысяч пограничных, когда заболевания классифицируются как системные и могут поражать и кожу в том числе.

До сих пор медицина имеет ограниченное понимание причин и патогенетических механизмов большинства кожных заболеваний.

Существует, например, как минимум тысяча редких кожных заболеваний, для которых еще не проводились рандомизированные испытания, при этом смертность от подобных заболеваний велика.

По словам Naldi, Minelli, врачам все еще не хватает консенсуса в дефинициях дерматологических терминов для использования как в исследованиях, так и в повседневной практике. Единство мнений определяет четкость постановки диагноза.

И это одно из перспективных направлений развития доказательной медицины в целом и дерматологии в частности.

Вывод

Доказательная медицина решает множество важных вопросов, но одновременно она порождает и вопросы новые, на которые не всегда имеется ответ.

Однако на сегодняшний день врачебное сообщество нуждается в доказательной медицине как в источнике правдивой и закономерной информации, сохраняя возможность мыслить, анализировать, воспринимать информацию критически, опираясь на фундаментальные знания.

Источники:

  1. Де Пой Э., Гитлин Л. Н. Методы научных исследований в медицине и здравоохранении. М., 2017.
  2. Кларк А. Черты будущего. М., 1966.
  3. Колмогоров Ю. Н. и др. Методы и средства научных исследований: учебное пособие. Екатеринбург, 2017.
  4. Холматова К. К., Харькова О. А., Гржибовский А. М. Классификация научных исследований в здравоохранении // Экология человека. 2016. № 1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/klassifikatsiya-nauchnyh-issledovaniy-v-zdravoohranenii
  5. Ching-Chi Chi. Evidence-based dermatology. Dermatologica Sinica 2013;31,1: 2-6.
  6. Evidence-Based Dermatology. 3rd Edition / Ed. by H. Williams, M. Bigby et al. Wiley-Blackwell, 2014.
  7. Literature Reviews: Types of Clinical Study Designs. URL: http://research.library.gsu.edu/c.php?g=115595&p=755213
  8. Masic I, Miokovic M, Muhamedagic B. Evidence based medicine - new approaches and challenges. Acta Inform Med. 2008;16(4):219-25.
  9. Naldi L., Minelli C. Dermatology // Textbook of Clinical Trials / eds. Day S., Green S. B., Machin D. John Wiley & Sons, 2003.
  10. Röhrig B, du Prel JB, Wachtlin D, Blettner M. Types of study in medical research: part 3 of a series on evaluation of scientific publications. Dtsch Arztebl Int. 2009;106(15):262-8.
  11. van der Marck M. A., Melis R. J. F., Rikkert Olde M. G. M. On evidence-based medicine. The Lancet. 2017. Vol. 390. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32851-9
  12. What Are the Different Types of Clinical Research? URL: https://www.fda.gov/ForPatients/ClinicalTrials/Types/default.htm
  13. Williams H. C. Strengths and limitations of evidence-based dermatology. Indian J Dermatol. 2014;59(2):127-33.

Теги:

Еще по теме

AI стартап представил умного помощника по уходу за кожей
Бизнес
AI стартап представил умного помощника по уходу за кожей
Компания Lululab собирается представить умного помощника по уходу за кожей на основе искусственного ...
Американцы потратили на процедуры более 2 млрд долларов в 2018 году
Бизнес
Американцы потратили на процедуры более 2 млрд долларов в 2018 году
Отчет Американского общества эстетической и пластической хирургии показал, что американцы потратили ...
Пациентов чаще волнует цена, чем безопасность процедур
Бизнес
Пациентов чаще волнует цена, чем безопасность процедур
К такому выводу пришли социологи компании Allergan, которые опубликовали отчет о восприятии красоты.
Продажи BOTOX® достигли рекордной отметки
Бизнес
Продажи BOTOX® достигли рекордной отметки
Компания Allergan выпустила 100 миллионов флаконов BOTOX®

Комментарии

(0) комментариев
Войти чтобы оставить комментарий