h=173, m=7 (Google Scholar).
h=139 (WoS, Scopus).
>3,000 links/month (Google Scholar).
>1,500 links/month (Scopus, Web of Knowledge).
Эти цифры – не «страшный сон гуманитария» и не набор команд для запуска компьютерной программы, а всего лишь статистические «регалии» профессора медицины Стэнфордского университета Джона Иоаннидиса.
Джон Иоаннидис, профессор медицины Стэнфордского университета
В 2005 году этот ученый с греческими корнями, обладатель множества званий и наград, а потому заслуживший право быть членом alma mater величайших и не очень умов современности, опубликовал статью в журнале PLOS Medicine, назвав ее «Why Most Published Research Findings Are False» (букв. «Почему большинство опубликованных исследований являются ложными»).
Материал быстро собрал рекордное количество просмотров – более 2,5 млн кликов – и был назван материалом с самым большим количеством обращений (most-accessed) в истории сетевого научного журнала PLOS.
Дело в том, что статья была написана на злободневную тему – достоверность и доказательность научных исследований в медицине.
Масла в огонь подлил и сам профессор: он заявил, что 85 % научных исследований в области медицины приводят к неверным или бесполезным результатам.
Естественно, тема произвела эффект разорвавшейся бомбы.
«Иоаннидис Возможно, один из самых влиятельных из ныне живущих ученых»
Журнал Atlantic
Конечно, Стэнфордские ученые имеют право вторгаться в любую область знания. Можно было бы оспаривать смелое заявление Иоаннидиса, если бы он вооружился субъективными данными, но он подкрепил свои рассуждения строгими математическими выкладками, графиками и статистикой. А с цифрами спорить сложно.
Но возникает вопрос: не значит ли теперь, что вся медицина должна быть пересмотрена? И возможно ли это в принципе?
Что делать, скажем, врачам-практикам? Как облегчить состояние пациента, если вся доказательная медицина ставится под сомнение?
Хорошо, 85 % исследований под вопросом, но значит, что на оставшиеся 20 % все же можно полагаться. Но как это сделать? Как отделить зерна от плевел?
На сегодняшний день доказательная медицина (evidence based medicine) – это лучший из имеющихся инструментов для связи и интеграции абстрактных клинических идей и клинической практики.
Базируется доказательная медицина на клинических исследованиях для оказания помощи пациентам.
Именно доказательная медицина позволяет применять к неким абстрактным данным точные оценочные критерии. В науке их принято называть валидностью, надежностью и объективностью.
Становление доказательной медицины, какой мы ее знаем сегодня, началось в 40-е годы XX века. А фактическое рождение случилось в 1972 году, когда шотландский врач Арчи Кокрейн впервые сформулировал понятие и основные принципы доказательной медицины в книге «Эффективность и действенность: случайные размышления о службах здравоохранения» (Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services).
Позднее совершенствовать научную базу продолжили уже международные команды.
В 1992 году правительство Великобритании профинансировало создание Кокрановского центра в Оксфорде, задача которого – облегчить подготовку систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний в сфере здравоохранения.
В настоящее время насчитывается тринадцать международных центров, которые координируют деятельность исследователей по всему миру.
Принято считать, что в основе доказательной медицины лежат пять основных принципов:
Иоаннидис предлагает внимательнее присмотреться ко второму и третьему пунктам.
Ниже приведем описания некоторых основных видов клинических исследований.
Комбинирование данных из множества различных исследований. Статистика, которая объединяет результаты отдельных исследований. Используется для проверки одной или нескольких взаимосвязанных научных гипотез.
Пример: Dai R., Hua W., Chen W., Xiong L., Li L. The effect of milk consumption on acne: a meta-analysis of observational studies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 Dec;32(12): 2244-2253. doi: 10.1111/jdv.15204.
В этом мета-анализе на основе собранных публикаций из медицинских баз данных ученые привели свидетельства положительной корреляции между потреблением молока и возникновением акне.
Краткое изложение клинической литературы. Это критическая оценка всех исследований, посвященных конкретной проблеме. Исследователи ищут, отбирают и оценивают литературу по определенным критериям и делают вывод.
Пример: Rosko A. J., Vankoevering K. K., McLean S. A., Johnson T. M., Moyer J. S. Contemporary Management of Early-Stage Melanoma: A Systematic Review. JAMA Facial Plast Surg. 2017 May 1;19(3):232-238. doi: 10.1001/jamafacial.2016.1846.
Здесь ученые сделали систематический обзор имеющихся данных по диагностике ранней стадии меланомы.
Контролируемое клиническое исследование, которое случайным образом распределяет участников на две или более групп. В качестве контроля используются плацебо, активные препараты, отсутствие лечения, ретроспектива и т. д. Здесь часто применяется слепой или двойной слепой метод, когда испытуемые и/или исследователи не знают, кто в группе получает лечение.
Пример: Vissing A. E., Dierickx C., Karmisholt K. E., Haedersdal M. Topical brimonidine reduces IPL-induced erythema without affecting efficacy: A randomized controlled trial in patients with facial telangiectasias. Lasers Surg Med. 2018 Dec;50(10):1002-1009. doi: 10.1002/lsm.22953. Epub 2018 Jun 17.
В этом исследовании пациентов разделили на две группы в Дании и Бельгии и наносили препарат на одну сторону с определенным интервалом, в то время как другая сторона лица оставалась без лечения, затем сравнивали результат.
Клиническое исследование, в котором исследуемые, уже страдающие от какой-либо болезни или проходящие лечение, отслеживаются с течением времени и сравниваются со здоровой группой людей.
В отличие от него, в ретроспективном (историческом) исследовании изучаются исходы проведенных ранее клинических исследований, т. е. исходы наступают до того, как начато исследование.
Пример: Chlebus E., Chlebus M. Factors affecting the course and severity of adult acne. Observational cohort study. J Dermatolog Treat. 2017 Dec;28(8):737-744. doi: 10.1080/09546634.2017.1329500.
Учитывают только результат и не учитывают временную составляющую. Исследователи отбирают людей с конкретной проблемой, проводят опрос и сравнивают их с контрольной (сравнительной, референтной) здоровой группой.
Пример: Lim S. K., Ha J. M., Lee Y. H. et al. Comparison of Vitamin D Levels in Patients with and without Acne: A Case-Control Study Combined with a Randomized Controlled Trial. PLoS One. 2016 Aug 25;11(8):e0161162. doi: 10.1371/journal.pone.0161162. eCollection 2016.
В это исследование были включены 80 пациентов с акне и 80 здоровых людей, у которых проводились измерения уровня 25-гидроксивитамина D (25 (OH) D) в сыворотке, собирались демографические данные, а затем делался вывод.
Наблюдение за определенной популяцией в определенный промежуток времени. В подобных исследованиях участники получают оба сравниваемых препарата/лечения, как правило, в случайной последовательности. В настоящее время этот вид исследований не распространен из-за побочных эффектов переноса при смене препаратов.
Если клиническое исследование проходит на базе одного исследовательского центра, оно называется одноцентровым, на базе нескольких – многоцентровым.
Это своего рода клиническое исследование, предназначенное для оценки и тестирования новых препаратов, методик и т. д. Как правило, они проводятся в четыре этапа. Испытания на каждом этапе имеют разные цели и помогают отвечать на разные вопросы.
Фаза I
Исследователи впервые тестируют экспериментальное лечение на небольшой группе людей (около 20–80 человек). Оценивается безопасность, дозировка, побочные эффекты.
Фаза II
Экспериментальное лечение назначается большей группе людей (около 100–300 человек), чтобы посмотреть, является ли оно эффективным, и дополнительно оценить его безопасность.
Фаза III
Группа расширяется до 1000–3000 человек. Исследователи подтверждают эффективность, отслеживают побочные эффекты, сравнивают его с обычно используемым лечением и собирают информацию, которая позволит безопасно использовать экспериментальное лекарство или лечение.
Фаза IV
Постмаркетинговые исследования, которые проводятся после одобрения лечения сертифицированным органом, предоставление дополнительной информации, включая риски, преимущества лечения.
В середине XX века футуролог и фантаст Артур Кларк сформулировал «три закона Кларка», а именно:
По похожей схеме призывает действовать Иоаннидис.
Вот на что он советует обращать внимание при отборе научных исследований. Процитируем основные моменты.
То есть с большей вероятностью можно получить результат в научных областях, где проводятся крупные исследования, такие как рандомизированные контролируемые двойные слепые исследования, которые являются своего рода эталоном в этой области. Если же выборка небольшая, то риски выше.
Статистическая мощность – при проверке вероятность отклонения основной гипотезы в случае, когда конкурирующая (или альтернативная) гипотеза верна. Чем выше мощность статистического теста, тем меньше вероятность совершить ошибку.
Результаты исследований более вероятны в научных областях с большой мощностью, чем в научных областях, где эффекты невелики. Иными словами, результаты исследований, скорее всего, верны в рандомизированных контролируемых испытаниях фазы III или мета-анализе.
Гибкость увеличивает потенциал для преобразования «отрицательного» результата в «положительный», и наоборот.
Опять-таки, в рандомизированных контролируемых исследованиях или мета-анализе делаются попытки стандартизации, что может увеличить долю истинных результатов. Конфликты интересов могут увеличить предвзятость (и не всегда по финансовым причинам), то есть любое отклонение результатов или выводов от истины или процессы, ведущие к такому отклонению.
Предвзятость, кстати, Иоаннидис называет в числе главных проблемных мест большинства исследований.
Поскольку многие команды работают над одной и той же проблемой и получают огромные объемы экспериментальных данных, время имеет решающее значение для победы над конкурентами. Таким образом, каждая команда может расставить приоритеты для достижения и распространения своих наиболее впечатляющих «положительных» результатов. «Отрицательные» результаты могут стать привлекательными для распространения, только если какая-то другая команда обнаружит «положительную» связь по тому же вопросу. В этом случае может оказаться привлекательным опровергнуть заявление, сделанное в каком-то престижном журнале.
Иоаннидис рассматривает каждый фактор в отдельности, но он также отмечает, что они часто влияют друг на друга.
В отличие от других органов (которые поражаются, в среднем, около 50–100 заболеваниями), кожа как самый большой орган охватывает около двух тысяч чисто дерматологических диагнозов, и около трех тысяч пограничных, когда заболевания классифицируются как системные и могут поражать и кожу в том числе.
До сих пор медицина имеет ограниченное понимание причин и патогенетических механизмов большинства кожных заболеваний.
Существует, например, как минимум тысяча редких кожных заболеваний, для которых еще не проводились рандомизированные испытания, при этом смертность от подобных заболеваний велика.
По словам Naldi, Minelli, врачам все еще не хватает консенсуса в дефинициях дерматологических терминов для использования как в исследованиях, так и в повседневной практике. Единство мнений определяет четкость постановки диагноза.
И это одно из перспективных направлений развития доказательной медицины в целом и дерматологии в частности.
Доказательная медицина решает множество важных вопросов, но одновременно она порождает и вопросы новые, на которые не всегда имеется ответ.
Однако на сегодняшний день врачебное сообщество нуждается в доказательной медицине как в источнике правдивой и закономерной информации, сохраняя возможность мыслить, анализировать, воспринимать информацию критически, опираясь на фундаментальные знания.
5496
Комментарии