Когда стандартного протокола недостаточно: как адаптировать фототерапию под конкретного пациента

Если мы говорим о стандартных или базовых протоколах фототерапии, то они построены исходя из физико-оптических свойств кожи, физики самого светового потока и его взаимодействия с биологической тканью большинства людей. Это точка отсчета. При проведении фототерапии мы учитываем гидратацию тканей, толщину и плотность кожи, следы загара, гормональный фон. Исходя из этих особенностей мы корректируем базовые настройки или базовые протоколы, уменьшая или увеличивая параметры.

Понятие «стандартный протокол фототерапии», как и любой процедуры, важно и актуально тогда, когда специалист только начинает работать. Такие протоколы и схемы — хороший старт для начинающего специалиста. Когда специалист приобретает опыт, разумеется, он будет отходить от этих протоколов, потому что каждый пациент индивидуален и всегда существуют определенные особенности, требующие отдельного подхода и изменения параметров лечения.

Есть рекомендованные протоколы, рассчитанные на определенные диагнозы или состояния. Например, есть базовые протоколы для пигментации, удаления сосудов, работы с куперозом и так далее. Эти базовые протоколы мы можем изменять, подстраиваясь под пациента, его ощущения и болевой порог.

При проведении фототерапии мы учитываем гидратацию тканей, толщину и плотность кожи, следы загара, гормональный фон. Все это влияет на то, нужно ли уменьшить или увеличить базовые параметры.

Фототерапия является одним из самых сложных методов лечения, требующих индивидуального подхода к выбору параметров, потому что в случае фототерапии мы имеем дело с конкурирующими хромофорами. Прежде всего мы должны понимать, какая задача для нас главная: удаление сосудистого компонента, пигментных нарушений или омоложение.

Если мы работаем с сосудами, всегда будем оглядываться на пигментную составляющую: какой у пациента фототип, как давно он загорал, сколько на поверхности кожи имеется конкурирующего меланина.

При работе с пигментными и сосудистыми нарушениями нам необходима диагностика. Для понимания того, где находится пигмент и какие параметры мы можем использовать, необходима диагностика лампой Вуда. Сегодня существует и большой ряд видеодиагностических инструментов, которые позволяют увидеть проблему и следить за ходом терапии в динамике.

Так как световой метод действует через хромофоры, IPL работает с поверхности в глубину, нагревая или коагулируя мишени. Те хромофоры, которые располагаются выше, подвергаются воздействию IPL в первую очередь. Поэтому логичнее сначала работать с хромофорами, которые залегают более поверхностно.

Например, пациент обращается с запросом на фотоомоложение. При осмотре мы видим пигментные пятна или солнечное лентиго, и в первую процедуру работаем на удаление пигментации. Уже во вторую процедуру, когда не будет конкурирующего хромофора в виде пигмента, можем провести омоложение. Или, например, у пациента выраженный купероз: поверхностно расположенные сосуды будут поглощать фотоны света, мешая его более глубокому проникновению.

Мы должны понимать, что в случае фототерапии не сможем работать только на одну проблему, игнорируя другие. Поэтому, если мы выбираем сосуды, параллельно будем работать с пигментными нарушениями, которые попадут под пятно, и также будем работать на воду, тем самым вызывая эффект омоложения.

Параметры могут отличаться у пациентов с внешне похожей клинической картиной. Например, сосудистая сетка у одного пациента может быть расположена поверхностно, а у другого сосуды будут находиться глубже — и это уже другие параметры. То же самое касается пигментных нарушений: пигментация может быть эпидермальной, дермальной или смешанной, и выбор параметров терапии будет совершенно разным.

E-Light и SHR — это режимы, в которых может работать IPL, а радиочастотный ток — встроенная технология, которая может работать совместно с IPL. IPL — световая энергия, которая в тканях преобразуется в тепловую. Она действует селективно на определенные структуры — пигмент, сосуды, то есть хромофоры.

Радиочастотный ток — тоже энергия, только электрическая, и в тканях она также преобразуется в тепловую, но действует уже не селективно. Поэтому, если моя цель — коагулировать поверхностные хромофоры, пигмент и сосуды, я буду выбирать световое воздействие. Если задача заключается в более глубокой стимуляции дермы для омоложения, тогда энергия IPL и RF работают в тандеме.

RF-технология может применяться в монотерапии в тех случаях, когда фототип кожи или загар не позволяет использовать фототерапию. В этом случае радиочастотное воздействие позволяет работать на омоложение.

SHR — технология глубокого прогрева, и чаще всего мы используем ее для фотоомоложения. Она позволяет проводить процедуру деликатно и комфортно для пациента.

Сочетание IPL с биполярным радиочастотным воздействием позволяет выбирать более мягкие параметры, потому что радиочастотный прогрев тканей дает возможность снизить энергетическую нагрузку и энергию светового импульса.

Возможность делить импульс на подимпульсы — это ключ к безопасности. Она позволяет сконцентрировать энергию в интересующих нас хромофорах — пигменте, сосудах, — избегая перегрева и ожогов окружающих тканей.

Возможность делить импульс на подимпульсы, так называемое пакетирование импульсов, — одна из самых важных опций, которая должна быть в правильной фотосистеме. Это дает возможность снижать агрессивность процедуры, давать тканям остыть, не увеличивая термонагрузку на соседние с хромофором ткани.

Поэтому для пациентов, у которых мы опасаемся побочных эффектов, в том числе с высоким фототипом и большим количеством хромофоров на поверхности кожи, мы можем делить импульс, чтобы получить хороший эффект при минимизации рисков.

В аппаратах IPL главный параметр — флюенс, то есть плотность энергии на квадратный сантиметр. Чем выше флюенс, тем больше тепловая нагрузка. Второй ключевой параметр — длительность импульса. Чем дольше мы действуем энергией на ткани, тем глубже происходит воздействие световой энергии. Между этими двумя параметрами нужно соблюсти баланс, чтобы получить эффективное действие без повреждения.

Алгоритм выбора параметров следующий. Первое — необходимо выбрать правильный фильтр в зависимости от того, говорим ли мы о сосудистых или пигментных образованиях, эпиляции или омоложении. Второе — выбрать энергию. Третье — продолжительность импульса. И четвертое — возможность его разделить.

Мы можем выбирать сочетание с биполярным RF-воздействием, если хотим сделать процедуру более мягкой, и использовать режим SHR, если хотим сделать ее максимально деликатной. Если хотим усилить процедуру, получить более выраженный результат, будем увеличивать энергию, укорачивать продолжительность импульса и уменьшать количество импульсов в пакете.

При правильно подобранных параметрах может быть легкое покраснение — эритема, чувство тепла, сосуды темнеют или исчезают, пигмент слегка темнеет. Тревожный сигнал — если пациент чувствует резкую боль, мы видим побеление кожи, появление волдыря. Это заставляет немедленно снизить энергию.

Существуют классические признаки правильно выбранных параметров при фототерапии. При работе с сосудистыми и пигментными нарушениями это прежде всего изменение цвета. При пигментных нарушениях мы ждем изменения цвета пигментных образований, при сосудистых — потемнения сосудов.

Если мы не видим описанных изменений, будем повышать параметры, учитывая индивидуальные особенности пациента.

Правильнее считать первую процедуру диагностической. Я всегда закладываю в план курса возможность коррекции. Первый сеанс — это тест реакции тканей, на основе которого мы калибруем параметры для последующих процедур. И после каждой процедуры на следующем приеме оцениваем результативность с возможностью изменить параметры.

Не то что у разных пациентов — у одного и того же пациента может быть совершенно различная реакция на плюс-минус одинаковые параметры. Меняются пациенты, меняются физические свойства кожи, мы никогда не находимся в определенном статус-кво. Поэтому индивидуальный подход даже к одному и тому же пациенту должен быть правилом для врача.

Пациенту составляется курс процедур. И, конечно, это может быть не один вид воздействия и не одна процедура с одним физическим фактором. Это может быть сочетание разных физических факторов, а также сочетание физических факторов с инъекционными процедурами. В каждом конкретном случае мы подбираем разные сочетания и разную последовательность процедур.

Мое объяснение разницы протоколов, количества процедур и параметров строится на индивидуальных особенностях пациента: реактивности сосудов, склонности к гиперпигментации, истончении эпидермиса, жирности и пористости кожи, гидратации, чувствительности и болевой реакции.

Можно привести аналогию из жизни: два человека с одинаковым размером шьют платье в ателье по индивидуальным меркам. Размер один, но мерки могут немного отличаться.

Перед процедурой я провожу фотофиксацию и на увеличении показываю пациенту особенности строения его кожи, залегание кровеносных сосудов и пигмента, наличие морщинок, объясняю, плотная у него дерма или истонченная, есть ли гиперкератоз, расширенные капилляры.

Кожа — живая система, она реагирует на каждое воздействие. Мы смотрим, как среагировали сосуды или пигмент, как долго держалось покраснение, было ли шелушение. Все это на следующей процедуре оцениваем вместе с пациентом и корректируем параметры. Так формируются доверительные отношения между врачом и пациентом.

Врач обычным человеческим языком, без наукообразных и тяжелых терминов, обязан объяснить пациенту, что и как будет происходить при процедуре, что мы можем ожидать и как пациент должен вести себя после процедуры.

Необходимо также объяснять динамику результата. Как правило, исходя из законов фототермолиза, наиболее видимый результат мы получаем после первой процедуры. Последующие процедуры необходимы для того, чтобы добрать тот эффект, который мы планируем получить. Они тоже будут давать результат, но он может быть не таким выраженным, как после первой процедуры. В этом нет ничего страшного. Такова физика.

Самая частая ошибка — механическое использование готовых или базовых протоколов. Базовый протокол — это точка отсчета, от которой мы всегда отталкиваемся с учетом особенностей кожи пациента.

На втором месте — чрезмерная осторожность, которая ведет к отсутствию результата. Обычно это молодые операторы или специалисты, которые опасаются оборудования и занижают параметры. Реже встречается агрессия, и она опаснее всего, так как может привести к осложнениям.

Чаще всего проблема в необдуманном использовании тех протоколов, которые дает производитель. Каждый пациент — это индивидуальная карта, индивидуальное количество и расположение хромофоров. Необходимо понимание физики процесса, понимание того, что вы хотите получить и как это получить. Не ремесленное использование того, что у вас перед глазами, а обдуманное использование параметров, которые может предложить технически грамотно созданный аппарат.

Проще всего использовать заданные параметры и сказать: эффекта нет, потому что машина плохая, а не потому, что ты не умеешь ею управлять. Или, наоборот, пытаться получить результат за один раз, подвергая пациента риску побочных эффектов и осложнений. Эти две ситуации диаметрально противоположны и одинаково плохи.

Еще один очень важный аспект — сбор анамнеза. Необходимо выяснить факторы, которые могут повысить риск осложнений: пребывание под ультрафиолетовыми лучами или в солярии, процедуры, проведенные до фототерапии, использование косметических средств, содержащих фотосенсибилизаторы, прием медикаментозных препаратов. Врач обязан собрать анамнез.

Даже к многолетним проверенным пациентам каждый раз нужно относиться как к новым.