130130«Не нравится овал», «уберите брыли», «сделайте четкий угол челюсти» – с такими запросами пациент приходит к косметологу. Между тем часть эстетических жалоб в нижней и средней третях лица упирается не только в эстетику, но и в проблемы зубочелюстной системы: прикус, высоту зубного ряда, тонус и объем жевательных мышц, состояние пародонта. Рассказываем, на что косметологу обращать внимание на приеме, когда передавать пациента стоматологу и что дает цифровое сканирование лица.
Нижняя треть лица держится на костной опоре, и коррекция мягких тканей упирается здесь в геометрию скелета быстрее, чем в других областях лица. Например, ретрогнатия, дистальная окклюзия могут приводить к появлению профиля со скошенным подбородком и полнотой подподбородочной области у человека с нормальной массой тела. Но как отличить дефицит объема от дефицита опоры, не отправляя пациента на цефалометрию? Достаточно осмотреть профиль, оценить смыкание губ и сделать несколько проб (см. Таблицу 1).
Таблица 1. Косметологический осмотр зубочелюстной системы
| Что видно на приеме | Что за этим может стоять | К кому направить |
| Скошенный подбородок, несмыкание губ | Нижняя микрогнатия, ретрогнатия, скелетный класс II | Ортодонт, челюстно-лицевой хирург |
| Выраженный угол челюсти, «квадратное» лицо | Гипертрофия жевательной мышцы, парафункция | Стоматолог, гнатолог |
| Фасетки стирания, сколы, клиновидные дефекты | Бруксизм, окклюзионная перегрузка | Стоматолог-терапевт, ортопед |
| Обнажение десны при улыбке | Нарушение пассивного прорезывания, вертикальный избыток верхней челюсти | Пародонтолог, челюстно-лицевой хирург |
| Углубление комиссур у возрастного пациента, заеды | Снижение высоты нижней трети, адентия, старые протезы | Стоматолог-ортопед |
Отдельно стоит обратить внимание на следующие параметры:
Подробно же клиническая диагностика лицевых пропорций и связь эстетических параметров со скелетными подробно разобраны в руководстве Naini1.
Международный консенсус по оценке бруксизма описывает это состояние как чрезмерную активность жевательных мышц и разделяет бруксизм по проявлениям – во время сна или бодрствования2.
Однако у пациентов с бруксизмом может наблюдаться не только проблема с гипертрофией жевательной мышцы, но и сопутствующие особенности челюсти. Они приходят в кабинет косметолога с запросом сгладить «квадратное лицо» или сузить проекцию нижней трети.
В описанных случаях применять ботулинотерапию в эстетических целях при гипертрофии массетера не всегда целесообразно. Так, исследование Raphael et al. обнаружило признаки снижения плотности кости в области мыщелкового отростка у женщин, получавших повторные инъекции в жевательные мышцы из-за жалоб на миофасциальные боли3.
Поэтому таких пациентов перед первой ботулинотерапией рекомендуется сначала направлять к стоматологу.
Что здесь важно оценить косметологу до процедуры:
Избыточное обнажение десны при улыбке имеет минимум четыре разные причины, и ботулотоксин закрывает одну из них – гиперактивность мышц, поднимающих верхнюю губу4. Остальные причины корректируются в кабинете стоматолога.
Например, нарушение пассивного прорезывания, когда короткие коронки и дёсневой край перекрывает эмаль, решается пародонтологом. Вертикальный избыток верхней челюсти – это ортогнатическая задача.
Если при зубодесневых проблемах или скелетной аномалии провести ботулинотерапию, то можно получить лишь частичный эффект, а в некоторых случаях усугубить проблему, получив еще и удлинение губы.
Пациенты часто не связывают появление хейлита или периорального дерматита с используемыми средствами гигиены полости рта. Однако связь дерматита с фторсодержащими зубными пастами, например, была описана еще в 1976 году. Поэтому при сборе анамнеза этот момент следует учитывать.
Ангулярный хейлит (заеда), углубление комиссур и мацерация в углах рта у возрастного пациента нередко сопровождают снижение высоты нижней трети при полной или частичной адентии и при старых протезах. Филлер в комиссуры может убрать складку, но постоянно влажный угол рта останется, пока не будет восстановлена окклюзионная высота, что уже является задачей стоматолога.
Ортодонтическое лечение меняет опору губ, что стоит учитывать при планировании эстетической коррекции. Проекция верхней губы у пациента в брекетах и после их снятия различается, поэтому оценивать объем губ и носогубные складки логичнее после завершения активной фазы лечения. Реставрация фронтальной группы зубов работает на ту же зону: пациенту, который просит увеличить губы, иногда достаточно заменить старые коронки с неверной формой резцового края.
Если человек рассматривает ортогнатическую операцию, выраженная контурная пластика нижней или средней трети может затруднять эстетическую оценку исходной анатомии. А вот после окончательной ортогнатической коррекции косметология может быть очень полезна для тонкой доработки остаточной асимметрии мягких тканей, мышечной активности, объема и качества кожи.
Некоторые стоматологические вмешательства, в частности индивидуальные импланты для зоны подбородка и скул, могут вообще стать альтернативой контурной пластики. Вместо многократного добавления филлера в некоторые зоны можно в определенных случаях менять костную основу или использовать индивидуальный имплант5.
Что выполнять раньше: санацию и ортодонтическую подготовку или контурную пластику? На практике решение зависит от сценария, и в части случаев эстетический этап не откладывается вовсе. Развести по времени нужно те вмешательства, которые пересекаются анатомически или несут инфекционную нагрузку (Таблица 2).
Таблица 2. Как расставить этапы, когда у пациента одновременно стоматологический и косметологический план
| Сценарий | Что делают первым | Косметологический этап |
| Активный кариес, периодонтит, планируемое удаление | Санация | После заживления, срок согласует стоматолог |
| Имплантация или синус-лифтинг в средней зоне | Хирургический этап | Контурная пластика зоны разводится по времени |
| Ортодонтическое лечение | Активная фаза аппаратного лечения | Оценка объема губ после снятия аппаратуры |
| Планируемая ортогнатическая операция | Подготовка и операция | Не ранее чем через 1,5–3 года, по допуску хирурга |
| Бруксизм с гипертрофией массетера | Осмотр, каппа | Ботулинотерапия по согласованию |
Алгоритмы ведения осложнений филлеров, включая последовательность действий при воспалительной реакции, изложены у Snozzi и van Loghem8.
От стоматолога косметологу важны сроки завершения активного этапа лечения, наличие металлоконструкций и имплантатов в зоне возможных инъекций, режим ношения каппы, а после ортогнатической операции – объем перемещения и дата, с которой оперировавший хирург допускает инъекционную работу.
В стоматологии последних лет появилось множество современных способов анализа изображений, трехмерного моделирования улыбки, дополненной реальности. У пациента, прошедшего подготовку к ортодонтическому вмешательству, имеются трехмерные снимки лица, и они могут быть доступны смежному специалисту. Косметолога это касается практически. Если выраженная асимметрия или диспропорция имеет скелетную причину, большое количество филлера может лишь маскировать ее. Для легких случаев это допустимо, но при существенной костной дисгармонии результат ограничен. 3D-анализ потенциально помогает понять, где проблема действительно в мягких тканях, а где лежит глубже на уровне кости.
Если выраженная асимметрия или диспропорция имеет скелетную причину, большое количество филлера может лишь маскировать ее. Для легких случаев это допустимо, но при существенной костной дисгармонии результат ограничен.
3D-анализ потенциально помогает понять, где проблема действительно в мягких тканях, а где лежит глубже на уровне кости.
