Онконастороженность: что надо знать косметологу

Из плохих новостей: злокачественных новообразований кожи становится больше, тенденция очевидна и закономерна. Мы стали активнее путешествовать, в том числе на юг, мы стали дольше жить. Ну и «мы», как доктора, научились лучше диагностировать (теперь все чаще мы узнаем опухоли кожи там, где раньше и не подумали бы). Вопрос: Кто тогда «врач номер 1»?

Ответ: косметолог! Он – первый наиболее статистически вероятный специалист, который видит кожу, а соответственно, и все новообразования пациента.

Важно помнить, что при этом от своевременности постановки диагноза зависит жизнь нашего больного!

Радикальная хирургия при толщине меланомы по Бреслау до 0,76 мм позволяет предположить 15-летнюю выживаемость более 95 %. При большой толщине – 5-летняя (15–20 %).

Получается, что результат зависит в первую очередь от диагностики, то есть от нас – врачей-дерматологов и косметологов. Стоит признать, что при этом точность диагностики и раннее обнаружение опухолей кожи все еще неудовлетворительны. Врачи, не являющиеся онкологами, ошибаются в диагнозе более чем в половине случаев. Хорошая новость в том, что сейчас у нас есть знания и инструменты для того, чтобы эту статистику изменить.

Одним из наиболее распространенных методов диагностики, доступных косметологу, является дерматоскопия. В основном ее используют для диагностики меланомы и немеланомных раков кожи, мониторинга пигментных образований, определения морфологии невусов, неочевидных при осмотре «невооруженным» глазом, а также при некоторых воспалительных и инфекционных заболеваниях кожи в качестве вспомогательного метода¹.

В РФ дерматоскопия включена в Порядок оказания медицинской помощи больным по профилю «дерматовенерология» и «косметология», а наличие дерматоскопов является стандартом оснащения всех кожно-венерологических и медицинских косметологических кабинетов².

Поскольку дерматоскопические критерии гипопигментированных образований кожи менее специфичны, а число дифференциальных диагнозов значительно выше, диагностика подобных элементов нередко представляет более сложную задачу, притом что речь может идти уже о злокачественных образованиях и меланоме или при этом имеется риск их перерождения, в том числе в меланому³.

Именно на беспигментных образованиях мы остановимся в настоящей статье.

Рассмотрим подробнее.

Группы риска

• Больные с любой злокачественной опухолью кожи в анамнезе или с меланомой у родственников (первой линии родства);
• Больные моложе 50 лет, имеющие всего более 50 невусов или более 20 невусов на коже рук;
• Больные старше 50 лет с признаками хронического фотоповреждения кожи.

Беспигментные поражения

Не- и гипопигментированные (беспигментные) новообразования включают⁶:

• Общие кожные злокачественные новообразования (базалиома, плоскоклеточная карцинома).
• Редкие злокачественные новообразования (сосудистые новообразования, кожные лимфомы, карцинома Меркеля, некоторые варианты меланом).
• Разнообразные непигментированные доброкачественные состояния, которые могут имитировать рак кожи.

Методики дерматоскопии

Выделяют две разновидности дерматоскопии:

• классическая иммерсионная (неполяризационная, НПД),
• поляризационная (ПД).

При НПД важно использовать жидкость для иммерсии (минеральное масло, спиртовой раствор или УЗИ-гель), а ПД предполагает кросс-поляризацию: использование источника поляризованного освещения и поляризующего фильтра для блокировки избыточного света, отраженного от поверхности кожи. В последние годы ПД становится все более популярной⁷.

Алгоритмы дерматоскопии

В классическом подходе, сформулированном на первом конгрессе по дерматоскопии в Риме в 2001 году, диагностику принято разделять на два этапа. В первую очередь необходимо определить, является ли образование меланоцитарным по наличию характерных признаков и типов строения: пигментной сеточки и ее производных (псевдопод, полос, радиального потока), глобул, либо сочетаний ретикулярного, глобулярного и гомогенного строения. В случае наличия убедительных признаков меланоцитарной природы элемента, для дальнейшего анализа (определения, злокачественный это элемент или нет), был разработан целый ряд так называемых «упрощенных алгоритмов». Следует помнить, что они применимы только к меланоцитарным образованиям:

«Правило 7 признаков»

Алгоритм был предложен профессором Джузеппе Аргенцйано в 1998 году⁹, автор назвал свой подход «чек-лист». Он состоит из семи пунктов: большие и малые признаки имеют разное количество баллов, сумма которых не должна превышать 3 единиц. К признакам относятся:

• атипичная пигментная сеть (2 балла),
• бело-голубая вуаль (2 балла),
• атипичные сосуды (2 балла),
• полосы, представленные неравномерно по периферии образования (сегментарно) (1 балл),
• структуры регресса (1 балл),
• неравномерная пигментация (1 балл),
• точки/глобулы нерегулярные(1 балл).

При наличии хотя бы двух признаков (два больших или один большой и один малый – сумма баллов более двух) образование расценивается как «подозрительное» в отношении меланомы.

ABCD-правило профессора В. Штольца

Для уточнения дерматоскопической природы меланоцитарного образования может использоваться ABCD-правило профессора В. Штольца, предложенное в 1994 году. Оцениваются следующие параметры, каждому из которых дается количественная оценка (количество баллов, которое умножается на соответствующий весовой коэффициент и суммируется для определения общего дерматоскопического индекса – TDS total dermoscopy score):

А – в первую очередь ассиметрия структуры, но и цвета (не столько форма, сколько однородность картины). Устанавливается по отношению к оси симметрии и перпендикулярной оси (полностью симметрично – 0 баллов, асимметрия по одной оси – 1, по двум – 2 балла).
В – края – по наличию четкой границы пигментной сети в 8 сегментах (0–8).
С – варианты цвета – окраски (буквально – количество цветов). Чем больше цветов – тем больше потенциальный риск. При оценке определяют красный, белый, светло- и темно-коричневый, серо-синий и черный цвета (1–6).
D – дерматоскопические признаки: пигментная сеть, радиально ориентированные структуры, бесструктурные участки (1–6).

11-балльная оценка по Menzies S. et al.⁷

Отрицательные признаки (при меланоме не должны определяться):

• присутствие только одного цвета,
• симметрия дерматоскопической структуры.

Положительные признаки (достаточно наличия одного признака):

• бело-голубая вуаль,
• коричневые точки разного диаметра,
• псевдоподы («пальцевидные» или «булавовидные» полоски по краю элемента),
• «радиальные лучи»,
• рубцово-подобная депигментация,
• черные точки и глобулы по периферии,
• многоцветность – наличие 5–6 цветов,
• множественные серо-голубые точки разного диаметра («молотый перец»),
• расширенная пигментная сеть.

Оценка результата: отсутствие двух отрицательных признаков и наличие одного из девяти положительных признаков указывает на меланому.

Использование классических алгоритмов применимо только к меланоцитарным образованиям и не является абсолютно точным. Так, при алгоритме ABCD, в зависимости от квалификации и опыта врача, возможна неправильная оценка, неверная интерпретация набора признаков и, как следствие, диагностическая ошибка⁷.

Относительно универсальным алгоритмом является разработанное в 2001 году Джузеппе Аргенцйано «правило трех признаков», которое применимо для любого варианта новообразований, однако в силу низкой специфичности, оно не должно использоваться для экспертной оценки, а только для скрининга. В данном случае подозрение на рак кожи оправдано при наличии любых двух признаков из предложенных трех: асимметрия структуры и цвета по одной или двум перпендикулярным осям, атипичная пигментная сеть, бело-голубые структуры (любые стуктуры белого или голубого цвета).

Дерматоскопия немеланомного рака кожи

Термин «немеланомный рак кожи» общий для базальноклеточного (BCC) и плоскоклеточного рака кожи (SCC)¹⁰. В случае с подобными опухолями сосудистые паттерны – это те структуры, определение которых в первую очередь должно помочь косметологам в дерматоскопической диагностике. В настоящее время для этого существует особый подход оценки морфологии сосудов, отличный от традиционного. Профессором Гаральдом Китлером из австрийского университета города Грац было высказано предложение, что по аналогии с диагностикой пигментных образований морфология сосудов может быть проанализирована по принципам модифицированного структурного анализа на основе простой терминологии, чтобы избежать вводящих в заблуждение и запутывающих метафорических терминов.

Базально-клеточная карцинома

Основные традиционные критерии:

• разветвленные (древовидные) сосуды,
• синие, серые точки и овальные структуры (голубые «гнезда»),
• периферические радиальные линии (области, похожие на кленовый лист),
• радиальные линии, сходящиеся в центральной точке (области спицевых колес),
• изъязвление или небольшие эрозии.

Navarette et al. также добавляют к симптомам базалиомы различные типы «блестящих» белых структур: пятна, линии, называя их типичной картиной для BCC, при этом лучше всего подобные признаки визуализируются методом поляризованной дерматоскопии, чем при традиционной контактной дерматоскопии¹¹.

Lallas et al. также считают наиболее характерной картиной BCC наличие областей, похожих на кленовый лист (периферические радиальные линии, объединенные общим основанием) с поверхностными мелкими телеангиэктазиями.

Дополнительными дерматоскопическими признаками являются множественные небольшие эрозии и белые или красные бесструктурные участки¹².

Плоскоклеточный рак и кератоакантома

Кожный SCC является вторым наиболее распространенным раком кожи в связи с ростом заболеваемости в последние десятилетия. Наиболее частыми локализациями поражения являются области головы и шеи.

Кератоакантома в последние годы все чаще рассматривается как вариант высокодифференцированного SCC, хотя некоторые авторы считают его доброкачественным новообразованием.

Самым частым признаком этой опухоли, который хорошо знаком докторам, является наличие кератина – «кератиновой пробки» в центре элемента, которая скорее характерна для кератоакантомы, а не SCC в более агрессивных вариантах.

Низкодифференцированные варианты SCC характеризуются преимущественно красным цветом из-за снижения количества кератина, частым изъязвлением поверхности опухоли и ее сильной васкуляризацией. При этом, по данным литературы, количество и калибр сосудов достоверно коррелируют со степенью дифференцировки опухоли. Для низкодифференцированных вариантов SCC характерны варианты, при которых сосудистые структуры присутствуют более чем на 50 % поверхности и доминируют сосуды малого калибра. Присутствие большего количества кератина, «белых пятен» более типично для умеренно- или высокодифференцированных вариантов SCC.

Клинические характеристики:

• симметричные эритематозные пятна круглой или овальной формы,
• симметрия по двум осям (85 % случаев),
• симметрия по одной оси (10 % случаев),
• четкие границы поражения.

Беспигментная меланома

Сложность диагностики беспигментных новообразований усугубляется существованием беспигментных узловых меланом с полной симметрией, не поддающихся выявлению при помощи традиционных алгоритмов диагностики меланомы, в том числе дерматоскопических⁴.

Косметолог должен помнить о правиле EFG, введенном известным новозеландским дерматологом Клифом Розенталем, и в случае любых подозрений применять его для первичной диагностики узловой меланомы (беспигментной и пигментной)¹³.

Правило EFG характеризует узловую меланому по следующим критериям «возвышающаяся» (E, elevated), «плотная при пальпации» (F, firm), постоянно растущая» (G, growing).

Ошибки при проведении дерматоскопии

Неполный осмотр кожного покрова

Чаще всего полный осмотр кожных покровов не проводится по причине дефицита времени. Не меньшее значение имеет стыдливость пациента и нежелание раздеваться, разуваться или портить прическу. Однако подсчитано, что дерматолог, консультируя больных, пропускает рак кожи у каждого 50-го пациента, меланому кожи – у каждого 400-го больного¹⁴. Поэтому следует стремиться к осмотру всех кожных покровов пациента.

Проведение иммерсионной дерматоскопии без нанесения иммерсионной жидкости

Сегодня доступны дерматоскопы, позволяющие проводить исследование как с иммерсионной жидкостью и непосредственным контактом с кожей, так и бесконтактно (кросс-поляризованный свет).

Необходимо помнить, что при проведении иммерсионной дерматоскопии нанесение на исследуемую поверхность иммерсионной жидкости совершенно необходимо, поскольку в этих условиях создается максимальное проникновение света вглубь ткани.

Без иммерсионной жидкости (и даже без контакта с кожей) можно проводить исследования с помощью дерматоскопов с поляризующим и кросс-поляризующим фильтром.

Выбор неоптимального режима дерматоскопии или иммерсионной жидкости

Оснащение кабинетов дерматоскопами без функции сопряжения с фотоаппаратом для фотофиксации изображений, неполным набором иммерсионных сред.

Косметолог в идеале должен иметь в кабинете два вида иммерсионных сред: для осмотра гладкой кожи (иммерсионное масло или хлоргексидин либо изопропиловый спирт) и для исследования ногтей, папилломатозных образований (ультразвуковой гель)¹⁵.

Несоблюдение правил асептики и антисептики

• Перед обследованием каждого пациента плату дерматоскопа следует дезинфицировать!
• При осмотре предположительно заразных высыпаний и слизистых оболочек следует применять одноразовые накладки на дерматоскоп либо защищать дерматоскоп пленкой для минимизации контаминации.
• Регулярно обрабатывать дезинфицирующими средствами съемные части дерматоскопов, контактирующие с кожей пациентов.

О чем следует помнить косметологу при проведении осмотра

1. Не исследовать только подозрительные новообразования. Клинические рекомендации для врачей называют правильным такой подход, при котором проводится осмотр всех новообразований при помощи дерматоскопа и обязательное сравнение их между собой⁴.
2. Не игнорировать новообразования небольшого диаметра.
3. Не осматривать только пигментные новообразования, помнить о беспигментных.
4. Не осматривать только новообразования, на которые жалуется пациент.
5. Не полагаться только на один алгоритм диагностики, использовать их комбинацию.
6. В случае малейшего сомнения – советоваться с коллегами.
7. Порой осторожность может показаться избыточной, но жизнь показывает ее благоразумность.

Дополнительные материалы

Рисунок 2. Протокол дерматоскопического исследования (по Соколовой²)

Таблица 1. Основные дерматоскопические алгоритмы диагностики меланомы кожи (по Коровину и др.⁷)

Шкала трех признаков	Шкала 7 признаков (G. Argenziano)	Шкала 11 признаков (S. Menzies)	Дерматоскопическийалгортим ABCD (W. Stolz)
Диагностические критерии
Основные критерии (1 балл): • асимметрия • атипичная пигментная сеть • бело-голубые структуры	Основные критерии (2 балла): • атипичная пигментная сеть • атипичный сосудистый рисунок • бело-голубая пеленаДополнительные критерии (1 балл): • атипичные разветвления • атипичная пигментация («кляксы») • атипичные пятна/глобулы • области регрессии	Положительные критерии: • бело-голубая пелена • множественные коричневые точки • псевдоподии • радиальные разветвления сети • рубцовая депигментация • черные точки/глобулы по периферии • наличие множества цветов (5–6) • множественные голубые и серые точки • расширенная пигментная сеть Отрицательные критерии: • симметрия формы • наличие одного цвета	А – асимметрия (оценивается по 2 осям) = 0–2 B – неравномерные границы образования (оценивается по 8 сегментам) = 0–8 C – неравномерный цвет (количество цветов в образовании) = 1–6 D – дерматоскопические структуры (пигментная сеть, гомогенные участки, разветвления, точки и глобулы) = 1–5Total Dermatoscopy Score (TDS) рассчитывается по формуле: TDS = (A × 1,3) + (B × 0,1) + (C × 0,5) + (D × 0,5)
Оценка
0–1 – доброкачественное образование 2–3 – злокачественное образование	<3 — доброкачественное образование ≥3 – меланома	Отсутствие отрицательных критериев и наличие ≥1 положительного критерия являются диагностическими для меланомы	<4,75 — доброкачественное образование 4,8–5,45 – подозрительное образование (рекомендовано динамическое наблюдение или иссечение) >5,45 – меланома

Таблица 2. Опросник пациента (по Thissen et al. 2017¹⁶)

Вопрос	Ответ
Как долго существует поражение?	Меньше недели 1-4 недели 1-3 месяца 3 месяца – год Более года
Всегда ли поражение визуализируется?	Да/нет
Единичные поражения или множественные?
Единичные Множественные	Да/нет Да/нет
Дополнительные характеристики поражения
Повышение температуры Боль Зуд Кровоточивость Появления после травмы Изъязвления	Да/нет Да/нет Да/нет Да/нет Да/нет Да/нет
Изменения в течение недель до 3 месяцев
Утолщение/истончение Потемнение/посветление/изменение цвета	Да/нет Да/нет