Постакне со звездочкой: работа со сложными видами рубцов

Акне — самая частая причина формирования рубцов и других эстетических недостатков. И сейчас лечение атрофических рубцов постакне считается одной из сложных задач в клинической практике, особенно когда у пациента есть сопутствующие факторы, снижающие регенераторный потенциал кожи, например прием системных ретиноидов. Об особенностях течения заболевания и пожеланиях пациентов, основанных на собственном клиническом опыте, а также преимуществах сочетанных протоколов лечения атрофических рубцов рассказывает врач-дерматолог, косметолог, хирург, ведущий врач московской клиники Beauterra Smart Clinic Анна Куприянова.

Симптомокомплекс постакне

В настоящее время в косметологии сформировался термин «постакне», который включает в себя целый симптомокомплекс вторичных проявлений, появившихся в результате эволюции различных форм акне. Самые частые проявления постакне:

• дисхромии,
• гиперпигментация,
• патологические рубцы,
• формирование атером и милиумов.

В клинической практике в 80–90 % случаев встречаются атрофические рубцы. Они чаще формируются на лице и редко встречаются на теле (чаще на верхней части спины)¹. D. Jacob с соавт. предложили разделить их на три подтипа: V-образные (Ice pick — «нож для колки льда»), M-образные (Rolling — «ролик») U-образные (Boxcar — «товарный вагон»)⁵ (рис. 1).

В клинической практике встречаются комбинации вышеперечисленных вариантов, из-за чего определиться с методом коррекции непросто.

Как лечат атрофические рубцы

Среди самых распространенных методик:

1. Ферментная терапия: гиалуронидаза (интервал введения определяется клинической картиной).
2. Неодимовый лазер с целью селективной абляции кровеносных сосудов.
3. Терапия фракционными аблятивными методиками с целью деструкции патологических рубцовых тканей (Er:YAG, CO₂, микроигольчатый RF).
4. Фотодинамическая терапия (ФДТ).
5. Инъекционные методики: PRP-терапия, коллагеностимуляция, ботулинотерапия.
6. Пилинги: поверхностные, срединные.
7. PRX-T^®33-терапия.
8. Корнеотерапия.

Для повышения эффективности терапии постакне и снижения риска обострений важно составлять план лечения индивидуально с учетом формы и особенностей течения заболевания и выраженности клинических проявлений².

Аблятивные методы лечения как метод терапии

Большое значение в успехе терапии атрофических рубцов имеет оснащение клиники. Это обусловлено тем, что в последнее время «золотым стандартом» в терапии атрофических рубцов являются аблятивные методы лечения, такие как шлифовки Er:YAG 2940 нм, CO₂ 10 600 нм и применение микроигольчатых RF-технологий. По данным разных авторов, их эффективность достигает 69 % — через 1 месяц, 75 % — через 18 месяцев после проведения курса терапии.

Но как выбрать между CO₂-лазером и Er:YAG? При лечении атрофических рубцов в приоритете именно эрбиевый лазер: в этой области его эффективность значительно превышает CO₂-лазер. В исследованиях Tay, Kwok (2008) участвовало 150 добровольцев с тремя видами атрофических рубцов: V-образные, М-образные, U-образные, сравнивалась эффективность CO₂ и эрбиевой шлифовки при работе с ними. У пациентов, которым была проведена шлифовка на эрбиевом лазере, отмечалось улучшение U-образных рубцов — в 52,9 % случаев, М-образных — в 43,1 % случаев, V-образных — в 25,9 % случаев, в то время как у CO₂-лазера наблюдалось улучшение U-образных типов — 23,3%, М-образных — в 15 %, V-образных — в 17,7 %⁴.

Кроме аблятивных методик в протокол коррекции симптомокомплекса постакне важно включить методики для повышения регенераторного потенциала кожи, улучшения трофики тканей, коррекции поствоспалительной гиперпигментации и застойных сосудистых явлений³.

Клинический случай

Женщина, 35 лет

Жалобы: страдает акне с 15 лет.

Status localis: принимала препарат «Сотрет» 2 года (2018–2020), активное воспаление удалось купировать. Было проведено два сеанса CO₂-шлифовки и три процедуры микроигольчатого RF-лифтинга. Отмечался длительный и болезненный период реабилитации. Результатом применения аблятивных методик не удовлетворена.

Диагноз: Постакне. Изменения структуры кожи (R 23.4). На основании сбора анамнеза, осмотра, данных инструментальных методов диагностики (Antera).

Почему пациент не удовлетворен результатом терапии?

На результативность лечения влияют разные факторы: длительный прием системных ретиноидов ведет к снижению регенераторного потенциала кожи, отсутствие системного домашнего ухода, сложный микрорельеф кожи, отягощенный семейный анамнез. В совокупности это может привести к тому, что пациенты с атрофическими рубцами постакне не увидят эффекта терапии.

Протокол лечения

Учитывая особенности анамнеза, тяжелое течение заболевания, негативное отношение пациентки к болезненным ощущениям и длительному периоду реабилитации, разработали следующий протокол лечения:

• 3 процедуры PRP-терапии в качестве подготовки к абляции с целью улучшения регенераторного потенциала и трофики тканей.
• Выравнивание рельефа кожи: лазерная шлифовка iPixel Er:YAG 2940 нм (Harmony XL PRO от Alma Lasers). Две процедуры с интервалом 2,5 месяца. Harmony XL PRO — это мультифункциональная платформа с клинически доказанной эффективностью и обширными клиническими исследованиями, в том числе ее выбрали для клинических исследований на базе ММА им. И. М. Сеченова. Есть более 65 терапевтических и эстетических показаний, одобренных FDA, лечение которых может быть реализовано на этой платформе.
• 6 процедур ФДТ HELEO4™, чтобы стимулировать синтез коллагена, улучшить трофику и коррекцию микробиома кожи, а также уменьшить выраженность поствоспалительной гиперпигментации.
• PRX-T^®33-терапия для коррекции гиперкератоза, стимуляции синтеза коллагена и усиления эпидермальной кинетики.
• Заполнение рубцовых дефектов мягким филлером — через 6 месяцев после последнего сеанса лазерной шлифовки.
• Домашний уход с профессиональной космецевтикой HELEO4™ Anti-Acne-постоянно.

Результат

После применения сочетанного протокола удалось достичь положительной динамики в лечении рубцов. Повысилась трофика тканей, выровнялся микрорельеф кожи, а главное, пациентка увидела результаты процедур.

Заключение

Залог эффективной терапии симптомокомплекса постакне — правильный сбор анамнеза, оценка клинической картины, выбор методик коррекции с учетом доказательной базы и современного оборудования. И составлять комплексный протокол важно с учетом всех этапов патогенеза заболевания: только тогда и врач, и пациент увидят действительный прогресс, а не временное улучшение.