Поверхностные, или внутридермальные, инъекции инкоботулотоксинаА (incobotulinumtoxinA, Ксеомин®) применяют для коррекции поверхностных мимических морщин и исследуют как дополнительный метод при повышенной выработке себума, расширенных порах, стойкой эритеме, розацеа и постакне-эритеме. Блокада высвобождения ацетилхолина снижает активность поверхностных мышечных волокон и холинергическую стимуляцию сальных желез, а ингибирование вазоактивных нейропептидов может уменьшать нейрогенное воспаление и сосудистую реактивность. В статье разобран практический протокол: 100 ЕД инкоботулотоксинаА на 5 мл физиологического раствора, концентрация 2 ЕД/0,1 мл, внутридермальное микрокапельное введение и оценка результата через 2–4 недели. Представлены три клинических случая — пациентки 36, 54 и 49 лет с постакне-эритемой, эритематозно-телеангиэктатической розацеа и флэш-синдромом; после процедуры отмечались уменьшение эритемы, выработки себума и частоты приливов.
Исследования и клинические наблюдения показывают, что в последнее десятилетие популярностью пользуются внутридермальные микроинъекции ботулотоксина. Они могут влиять как на морщины, так и на выработку себума, выраженность пор и сосудисто-воспалительные проявления кожи. Рассмотрим, за счет каких механизмов реализуются эти эффекты, какие результаты описаны в научных публикациях и как методика применялась в трех клинических случаях.
Поверхностные морщины тесно связаны с повторяющимися сокращениями мимических мышц. Кожные складки формируются преимущественно перпендикулярно направлению мышечных волокон. Со временем эластические структуры дермы повреждаются, и морщины становятся заметными даже в статичном состоянии. Механизм действия БТА направлен на купирование этого процесса, токсин прерывает передачу нервного импульса к мышце:
В результате кожа постепенно расправляется, а выраженность динамических и поверхностных статических морщин снижается1.
Согласно международному консенсусу, качество кожи оценивают по четырем основным группам параметров2 (см. Таблицу 1).
Таблица 1. Параметры качества кожи
| Параметр | Что оценивается |
| Текстура | Гладкость, рельеф и видимость пор |
| Тон | Однородность цвета, наличие эритемы и пигментных изменений |
| Упругость | Эластичность, плотность и способность кожи сохранять форму |
| Сияние и увлажненность | Отражение света, уровень гидратации и общий внешний вид |
Сальные железы экспрессируют мускариновые и никотиновые рецепторы ацетилхолина. Ацетилхолин участвует в регуляции пролиферации себоцитов и выработки кожного сала3. При внутрикожном введении ботулинический токсин типа А блокирует высвобождение ацетилхолина. Это может влиять на дифференцировку себоцитов и уменьшать секрецию себума. В клинических исследованиях после внутридермального введения ботулинического токсина типа А наблюдались:
Патофизиология розацеа включает сосудистую гиперреактивность, нейрогенное воспаление и вазодилатацию. Ботулинический токсин типа А способен ингибировать высвобождение нейропептидов из периферических нервных окончаний. В их числе:
Дополнительное значение может иметь блокада высвобождения ацетилхолина из автономных периферических нервов кожной вазодилататорной системы. В пилотных исследованиях и сериях клинических наблюдений внутрикожное введение ботулинического токсина типа А сопровождалось уменьшением персистирующей эритемы; выраженности приливов; сосудистой реактивности; воспалительных проявлений розацеа6.
Доказательная база по этому направлению продолжает формироваться.
Постакне-эритема – это стойкие красные или розовые пятна, сохраняющиеся после разрешения воспалительных элементов акне. Состояние чаще отмечается у пациентов с I–II фототипами кожи по Фитцпатрику. В развитии поствоспалительной эритемы могут участвовать:
Отдельные проявления могут самостоятельно регрессировать, однако стойкая эритема способна сохраняться продолжительное время и отрицательно влиять на эмоциональное состояние и социальную активность пациента.
Потенциал метода описан в экспериментальных и клинических публикациях, однако для определения оптимальных дозировок, показаний и длительности эффекта необходимы дальнейшие контролируемые исследования8.
Предполагается, что ботулинический токсин типа А может воздействовать на постакне-эритему через ряд механизмов (см. Таблицу 2).
Таблица 2. Механизмы влияния БТА на постакне
| Механизм | Возможный клинический эффект |
| Ингибирование CGRP, субстанции P и других вазоактивных нейропептидов | Уменьшение вазодилатации |
| Снижение холинергической стимуляции кожных сосудов | Уменьшение локального кровотока и покраснения |
| Воздействие на провоспалительные сигналы | Ослабление воспалительного компонента |
| Снижение выработки себума | Дополнительное улучшение состояния кожи, склонной к акне |
В практическом руководстве Park et al. описан протокол применения инкоботулотоксинаА для улучшения качества кожи9.
| Параметр | Рекомендация |
| Разведение | 100 ЕД препарата в 5 мл физиологического раствора |
| Итоговая концентрация | 2 ЕД в 0,1 мл |
| Техника | Внутридермальные микрокапельные инъекции |
| Пример дозы для области лба | 0,2 ЕД на одну точку |
| Игла | 31–34G |
| Оценка результата | Через 2–4 недели |
| Возможный интервал между процедурами | 3–4 месяца |
Конкретная дозировка, разведение, количество точек и глубина введения должны определяться врачом индивидуально с учетом анатомии, диагноза, активности мимических мышц и особенностей кожи пациента.
ИнкоботулотоксинА (Ксеомин®) содержит нейротоксин типа А молекулярной массой 150 кДа без комплексообразующих белков и гемагглютининов10. Такой состав особенно важен при поверхностном введении. Дерма содержит большое количество дендритных клеток, участвующих в иммунном ответе, поэтому при внутрикожной технике необходимо учитывать потенциальный риск иммуногенности11. В азиатско-тихоокеанском консенсусе эксперты пришли к полному согласию относительно выбора для внутрикожного введения высокоочищенной формулы, содержащей активную молекулу 150 кДа без дополнительных бактериальных белков12. Это обеспечивает Ксеомину предсказуемую диффузию в тканях.
Пациентка, 36 лет, обратилась с постакне-эритемой.
Для процедуры 100 ЕД Ксеомина восстановили в 5 мл физиологического раствора. Итоговая концентрация составила 2 ЕД/0,1 мл. Раствор вводили поверхностно, на глубину 0,5–1 мм, с помощью шприца объемом 1 мл и иглы 30G длиной 4 мм. В каждое эритематозное пятно вводили 0,05–0,1 мл раствора, что соответствовало 1–2 ЕД препарата. Было выполнено: 18 инъекционных точек на правой щеке; 22 точки на левой щеке; общая доза – 40 ЕД.
В течение первых трех месяцев отмечались уменьшение выраженности эритемы и выработки себума, а также тенденция к повышению увлажненности кожи. Пациентка высоко оценила результат лечения.
Рисунок 1. Динамика постакне-эритемы после введения инкоботулотоксинаА: клинические фотографии до и после процедуры; результаты визиосканирования LifeViz QuantifiCare до и после лечения.
Пациентка, 54 года.
Диагноз: розацеа, эритематозно-телеангиэктатический подтип средней степени тяжести.
Для процедуры 100 ЕД препарата восстановили в 5 мл физиологического раствора. Итоговая концентрация составила 2 ЕД/0,1 мл. Общая доза составила 42 ЕД – по 21 ЕД на каждую сторону лица.
Через три недели после процедуры зарегистрированы: уменьшение центрофациальной эритемы; снижение пастозности лица; отсутствие эпизодов приливов. По данным клинического наблюдения, эффект сохранялся до четырех месяцев.
Рисунок 2. Изменение клинических проявлений розацеа после введения инкоботулотоксинаА: фотографии и результаты визиосканирования LifeViz QuantifiCare до и после лечения.
Пациентка, 49 лет. Диагноз: розацеа, эритематозно-телеангиэктатический подтип легкой степени; флэш-синдром.
Препарат восстанавливали из расчета 100 ЕД на 5 мл физиологического раствора. Итоговая концентрация составила 2 ЕД/0,1 мл. В щечную область поверхностно ввели 36 ЕД препарата. Общая доза при процедуре full face составила 80 ЕД.
Через два месяца отмечались: уменьшение эпизодов приливов; снижение выраженности эритемы; уменьшение показателя содержания меланина по данным аппаратной диагностики; тенденция к повышению увлажненности кожи.
Рисунок 3. Результаты коррекции проявлений розацеа через два месяца: фотографии и данные визиосканирования LifeViz QuantifiCare до и после процедуры.
Поверхностное введение инкоботулотоксинаА расширяет возможности ботулинотерапии за пределы классической коррекции мимических морщин. Метод сочетает несколько механизмов действия:
Благодаря этому внутридермальные микроинъекции рассматриваются как потенциальный дополнительный метод коррекции поверхностных морщин, повышенной жирности кожи, расширенных пор, стойкой эритемы и отдельных проявлений розацеа.
Отсутствие комплексообразующих белков является значимой характеристикой инкоботулотоксинаА при выборе препарата для поверхностного введения.
Узнать больше о препарате Ксеомин и возможностях персонифицированного подхода к ботулинотерапии можно на вебинаре Л.Р. Чахояна на платформе для врачей-косметологов Мерц Сити.
Для чего применяют поверхностные инъекции инкоботулотоксинаА?
Методику используют для уменьшения поверхностных мимических морщин. Исследуется также ее применение для коррекции повышенной жирности кожи, расширенных пор, эритемы и некоторых проявлений розацеа.
Чем поверхностное введение отличается от классической ботулинотерапии?
При классической процедуре препарат вводят преимущественно внутримышечно для снижения активности конкретной мышцы. При поверхностной технике микродозы распределяют внутридермально или на границе дермы, воздействуя на поверхностные мышечные волокна, сальные железы и нейрососудистые структуры кожи.
Насколько убедительна доказательная база?
Для коррекции мимических морщин ботулинический токсин типа А имеет сформированную доказательную базу. Данные по себорегуляции, порам, розацеа и постакне-эритеме пока представлены преимущественно небольшими исследованиями, пилотными работами и клиническими наблюдениями.
238
