Лето считается сезоном, не подходящим для лазерных процедур. Так ли это и есть ли исключения? Врач-биохимик Павел Краюшкин — об основных осложнениях при лазерном омоложении в летний период, минимизации риска поствоспалительной гиперпигментации и безопасности применения нового неаблятивного фракционного лазера iXtron Fractional 1560 нм с системой сканирования в движении.
Лето традиционно рассматривается как время, неблагоприятное для световых и лазерных процедур. Основные причины:
Принцип действия лазерных и световых методик, дающих быстрые и устойчивые результаты омоложения, основан на разрушении тканей вследствие ее нагрева — фототермолизе. При этом нагрев и разрушение как раз и становятся причиной проблем и осложнений. Тем не менее, при правильном подборе пациентов и выполнении ими рекомендаций, а также при правильном выборе аппарата и параметров процедуры, можно с успехом проводить лазерные процедуры омоложения и коррекции рубцов в летний период.
С момента появления неаблятивного фракционного фототермолиза в эстетической медицине этот метод зарекомендовал себя как более безопасный, чем другие, в том числе при проведении процедур в условиях повышенной инсоляции. Внедренный в 2004 году первый фракционный неаблятивный лазер Fraxel (Solta Medical, США) быстро приобрел популярность и распространение в южных регионах с высоким уровнем инсоляции, например, в Калифорнии.
Спустя два десятилетия технология неаблятивного фракционного фототермолиза (НФФ) продолжает развиваться. Современные неаблятивные фракционные лазеры демонстрируют высокую клиническую эффективность и обладают настройками, позволяющими управлять рисками осложнений. Одним из таких лазеров стал iXtron Fractional с длиной волны 1560 нм и безынерционной системой сканирования в движении.
Многие лазеры и световые системы в косметологии действуют по принципу селективного фототермолиза, где мишенью выступает пигмент — меланин. В коже после инсоляции содержание меланина резко возрастает, особенно в нижних слоях эпидермиса, близких к базальной мембране, где локализованы меланоциты. Воздействие на кожу ультрафиолетом, видимым светом и излучением ближнего инфракрасного диапазона вызывает поглощение энергии меланином в эпидермисе и может спровоцировать локальный перегрев (Рис. 1). На загорелой коже это повышает риск ожогов, поэтому многочисленные сосудистые лазеры, желтые, зеленые, даже александритовые лазеры, а также IPL-системы не применяются на загорелой коже или же требуют использования низких параметров энергии, что снижает эффективность процедуры.
Чем больше длина волны излучения, тем меньше сродство этого излучения к меланину. Инфракрасные лазеры с длиной волны 1500 и более нанометров практически не нагревают меланин, поэтому для их безопасного применения не имеет значения концентрация меланина в коже. Фракционный лазер iXtron Fractional относится к тем лазерным аппаратам, которым «безразлично», какого цвета пациент и сколько у него в коже меланина. И это дает возможность проведения процедур омоложения и коррекции рубцов пациентам с любым цветом кожи и независимо от наличия загара.
Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГП) — частое осложнение после лазерных и световых процедур, особенно у пациентов с кожей III–VI фототипа по Фицпатрику. Все дело в комплексном воспалительным ответе кожи, когда меланоциты активируются, и меланина вырабатывается слишком много, либо он транспортируется в дерму. Это состояние может быть временным, но в ряде случаев приобретает стойкий характер.
На молекулярном уровне ПВГП развивается вследствие повреждения базальной мембраны эпидермиса и стимуляции медиаторов воспаления, включая интерлейкины IL-1, IL-6, TNF-α, а также простагландины и лейкотриены, которые активируют меланоциты и усиливают меланогенез. При этом возможно как эпидермальное, так и дермальное отложение меланина. В последнем случае пигмент фагоцитируется макрофагами, что делает ПВГП особенно устойчивой к лечению.
Фактор риска — усиленное воспаление, возникающее как следствие чрезмерного теплового повреждения. Особенно это касается аблятивных лазеров и лазеров в видимом диапазоне. Это подтверждают наблюдения за пациентами, проходившими CO₂-лазерные процедуры, при которых частота ПВГП достигает 13% и более. Снижение нагрева и степени повреждения базального слоя эпидермиса будет способствовать снижению риска ПВГП, но полностью устранить эти явления невозможно.
Хотя неаблятивный фракционный фототермолиз считается более безопасным методом, он также может вызывать ПВГП, особенно при нарушении протоколов (завышенные параметры, неадекватный уход).
Поскольку риск ПВГП напрямую связан с повреждением базальной мембраны и нагревом дермально-эпидермального соединения, нужно выбирать параметры лазерного воздействия, способные минимизировать эти эффекты. Первым таким параметром является длина волны.
Классические неаблятивные фракционные лазеры работают на длине волны 1540–1565 нм (Er:fiber или диодный источник). Степень поглощения такого излучения водой в тканях позволяет формировать глубокие и узкие микрозоны фотототермолиза на уровне сетчатого слоя дермы (Рис. 2).
Другой тип неаблятивных фракционных лазеров — тулиевые (Tm:fiber) работают на длине волны 1927 нм, где поглощение водой более высоко. Такие лазеры формируют короткие и широкие микрозоны фототермолиза на уровне эпидермиса и самых верхних слоев дермы, а также могут сильно разогревать дермально-эпидермальное соединение. Их применение более рисковано в плане развития ПВГП.
Второй параметр, влияющий на риск осложнений при работе неаблятивного фракционного лазера, — это система сканирования. При одновременном распределении множества микрозон воздействия в одном локальном участке лишнее тепло от соседних микрозон суммируется, что может привести к перегреву кожи. В лазере iXtron Fractional используется безынерционная система сканирования в движении. Такая система формирует так называемые пассы — микрозоны воздействия во время перемещения рукоятки лазера по поверхности кожи. При этом все необходимые микрозоны формируются не за один, а за множество пассов. Другими словами, лазер постепенно увеличивает количество микрозон воздействия на каждом квадратном сантиметре, а в промежутках между пассами кожа успевает остыть. Благодаря этому локальный перегрев во время процедуры отсутствует и риск развития гиперпигментации значительно снижается.
Для минимизации перегрева кожи и риска развития ПВГП лазер должен обладать высокой мощностью и коротким импульсом. Эрбиевый оптоволоконный лазер iXtron Fractional, в отличие от диодных лазеров со сходной длиной волны, но низкой мощностью, затрачивает на каждый импульс меньше времени. Это значит, что практически вся лазерная энергия iXtron Fractional затрачивается на фототермолиз, и лишнее тепло не успевает распространиться вокруг микрозоны фототермолиза, что уменьшает перегрев ткани и снижает риск ПВГП.
iXtron Fractional — лазер, в котором можно напрямую регулировать агрессивность процедуры путем настройки процента покрытия — параметра, отражающего, сколько ткани подверглось фототермолизу на каждом квадратном сантиметре обработанной поверхности.
Для iXtron Fractional среднее значение этого параметра, своеобразный стандарт — 20%. При лечении пациентов с повышенным риском развития ПВГП, например пациентов с IV фототипом и выше, на iXtron Fractional можно выбрать низкий процент покрытия — 15%, 11% и ниже. Это снизит тепловую нагрузку на ткань и степень повреждения, а, значит, и риск ПВГП.
Наконец, iXtron Fractional — неаблятивный лазер, что не только снижает риск ПВГП по сравнению с CO₂, Er:YAG лазерами, а также игольчатым RF, но и делает процедуры более удобными для реабилитации в летний период. Во время и после процедур iXtron Fractional отсутствуют кровотечение и лимфорея, несмотря на то что глубина воздействия этого лазера очень большая — до 1,3 мм. Во время реабилитации пациенту не нужны повязки, чистые домашние условия и специальный медицинский уход. Сразу после процедур iXtron Fractional на теле, например, для лечения стрий и рубцов или удаления пигментации, можно носить одежду, прикасающуюся к зоне обработки. Это делает процедуру iXtron Fractional привлекательной для пациентов, ведущих активный образ жизни и не готовых к длительной реабилитации летом.
Ультрафиолетовое облучение после лазерных процедур значительно усиливает риск развития гиперпигментации. Во-первых, в период реабилитации кожа более уязвима: эпидермальный барьер нарушен, наблюдается эритема, активированы меланоциты. УФ-лучи в этой ситуации дополнительно стимулируют и поддерживают воспаление. Даже небольшая доза солнца в период активного заживления, которое составляет до 14 дней, может привести к более интенсивному отложению пигмента, особенно в областях с нарушенной базальной мембраной и высоким уровнем меланина.
Кроме того, вновь образованный эпидермис после процедуры с использованием фракционного лазера фоточувствителен — в нем еще мало защитного меланина, поэтому ультрафиолет может вызвать ожог и усугубить повреждение. Согласно клиническим рекомендациям, после использования неаблятивных фракционных лазеров необходимо избегать прямого солнца не менее 2–4 недель, а лучше до 3 месяцев, пока кожа полностью не восстановится. Если сразу после процедуры допустить инсоляцию, риск ПВГП резко повышается. Более того, загорелая кожа изначально более чувствительна к лазерному воздействию из-за повышенной активности меланоцитов. Поэтому сочетание «свежий загар + лазерное воздействие + солнце после лазерного воздействия» считается сильнейшим фактором риска развития ПВГП.
Защита кожи от ультрафиолетового излучения — это важнейший способ профилактики гиперпигментации у пациентов, проходящих курс процедур неаблятивного фракционного фототермолиза. Им рекомендовано использовать средства с фактором SPF 30 и выше, избегать нахождения на солнце, носить одежду, покрывающую зону проведения процедуры, в течение месяца после нее.
Автору не удалось найти достоверных научных данных, подтверждающих, что гиперпигментация в области лазерной процедуры разовьется несмотря на SPF-защиту, если пациент будет загорать весь целиком. Можно предположить, что пациенты, получающие рекомендации по SPF-защите, не всегда верно их трактуют и тщательно выполняют. Поэтому лучше рекомендовать пациентам не просто пользоваться УФ-защитой в зоне проведения процедуры iXtron Fractional, а полностью исключить загар в течение минимум месяца.
Результаты омоложения и уменьшения мелазмы: до и спустя 1,5 месяца после 3 процедуры iXtron Fractional. Благодарность за снимок доктору Ксении Коротких, клиника Premium Aesthetics, Москва
Поствоспалительная гиперпигментация после лазерных и световых процедур — результат воспалительно-индуцированной гиперпродукции меланина. Риск особенно высок при агрессивном воздействии на кожу темных фототипов. Однако при использовании современных неаблятивных фракционных лазеров с контролируемым тепловым эффектом выраженность ПВГП минимальна. Лазеры, работающие на длине волны 1560 нм, такие как iXtron Fractional, демонстрируют хорошую безопасность на загорелой и темной коже и могут использоваться в летние месяцы при соблюдении низких процентов покрытия и выполнения пациентом всех необходимых рекомендаций, направленных на профилактику гиперпигментации. Дополнительное преимущество iXtron Fractional — удобная реабилитация и проведение процедур на теле, поэтому такой лазер подойдет даже тем пациентам, которые не хотят защищать свое лицо от солнца, но готовы к лечению стрий и рубцов на участках, покрываемых одеждой.
1708
