1010Транексамовая кислота представляет собой синтетическое производное лизина с антифибринолитической активностью. Сообщения об ее депигментирующем действии при мелазме появились в 1979 году после наблюдений за пациентами, получавшими препарат по гемостатическому показанию2. В современных обзорах терапии мелазмы молекула рассматривается наравне с гидрохиноном. Интерес к ней тем выше, что гидрохинон нельзя применять длительными курсами из-за его токсичного действия на клетки3.
В современной косметологической практике транексамовую кислоту назначают при поствоспалительной гиперпигментации на фоне акне, при потемнении кожи после лазерных вмешательств и при стойкой эритеме, а в составе наружных средств она используется наряду с ниацинамидом и азелаиновой кислотой.
В обзоре рассмотрим, чем объясняется депигментирующий эффект транексамовой кислоты и в каких случаях ее назначают в современных протоколах.
Ультрафиолетовое излучение запускает систему активаторов плазминогена в кератиноцитах. Образующийся плазмин повышает внутриклеточное высвобождение арахидоновой кислоты и альфа-меланоцитстимулирующего гормона, что предшествует активации меланогенеза. Транексамовая кислота обратимо связывает лизин-связывающие сайты плазминогена и тормозит его конверсию в плазмин1.
Второй механизм действия относится к сосудистому и воспалительному звену. В обзоре P. Ghasemiyeh et al. 2024 отмечено снижение уровней эндотелина-1 и VEGF, ответственных за усиленную васкуляризацию в очагах мелазмы2. C. Gan и M. Rodrigues в обзоре 2024 года характеризуют мелазму как состояние, ассоциированное с солнечным эластозом, увеличением численности мастоцитов и повышенной васкуляризацией дермы, и относят к механизмам действия транексамовой кислоты уменьшение количества мастоцитов и подавление ангиогенеза8.
Влияние на активность тирозиназы описывается как непрямое: оно реализуется через модификацию кератиноцитарно-меланоцитарного взаимодействия и снижение дермальной васкуляризации3.
Кроме того, транексамовая кислота тормозит активацию рецептора PAR-2 сериновой протеазой и приток кальция в кератиноцит — у пациентов с розацеа на этом фоне улучшалась барьерная функция кожи. Антиангиогенное действие в очагах розацеа реализовалось через снижение числа CD31-позитивных клеток и экспрессии фактора роста эндотелия сосудов6.
Клиническое следствие такой фармакодинамики состоит в избирательности: транексамовая кислота действует преимущественно на воспалительно-сосудистое звено меланогенеза и по точке приложения дополняет классические ингибиторы тирозиназы.
Совокупность экспериментальных и клинических данных сводит механизм действия к пяти эффектам:
Наружные формы изучались в концентрациях от 2 до 10% в виде геля, крема, раствора и липосомальной эмульсии.
В двойном слепом сплит-фейс исследовании 3% транексамовая кислота оказалась сопоставима по эффективности с комбинацией 3% гидрохинона и 0,01% дексаметазона при меньшей частоте нежелательных реакций9.
В рандомизированном исследовании на 60 женщинах среднее снижение MASI составило 39,1% при интрадермальном введении раствора 4 мг/мл, 62,7% при концентрации 10 мг/мл и 4,2% при использовании 10% крема10.
Расхождения в показателях имеют фармацевтическое объяснение: транексамовая кислота гидрофильна и обладает низкой проницаемостью через роговой слой, что определяет разработку липосомальных и наноразмерных носителей для подобных молекул5. В сплит-фейс исследовании с участием 23 пациенток липосомальная форма обеспечила значимое снижение mMASI за 12 недель с сохранением эффекта в течение месяца после отмены2.
Сопоставление системного и инъекционного путей дало разные результаты: в проспективном рандомизированном открытом исследовании критерий MASI-50 за три месяца был достигнут у 100% пациентов, получавших 250 мг дважды в сутки, против 53% в группе ежемесячных микроинъекций 4 мг/мл, тогда как в работах с аналогичными дозами эффективность обоих путей оказалась сопоставимой11.
Наружные формы сохраняют смысл в сочетаниях. Эффективность 2% состава при непрерывном применении в течение 12 недель показана в работе Kim с соавторами6, а сочетание 10% наружной формы с микронидлингом дало улучшение mMASI и текстуры кожи12.
Мелазма описывается как приобретенное хроническое нарушение пигментации со светло- и темно-коричневыми макулами на лбу, носу и щеках. Состояние встречается у женщин и мужчин, чаще — у женщин с фототипом III–IV; к этиологическим факторам относят генетическую предрасположенность, ультрафиолетовое излучение, беременность и гормональную терапию6.
Высокая частота рецидивов и ограниченная результативность существующих схем ставят мелазму в число трудных для терапии состояний.
Наибольший объем клинических данных при мелазме накоплен для системного пути. В исследовании Wu с соавторами, выполненном в Ханчжоу на 74 женщинах, пероральный прием транексамовой кислоты по 250 мг дважды в сутки в течение шести месяцев привел к постепенному уменьшению пигментации у большинства участниц, суммарная доля улучшения составила 95,9%13.
Наиболее крупная ретроспективная работа принадлежит Lee с соавторами. 561 пациент получал транексамовую кислоту по 250 мг дважды в сутки, медиана длительности приема составила 4 месяца. Видимое улучшение зарегистрировано у 89,7%, медиана времени до первого ответа составила 2 месяца. Мелазма рецидивировала у 27,2% пациентов, медиана времени до рецидива составила 7 месяцев после отмены14.
Эти цифры задают горизонт планирования курса. У трех пациентов из четырех результат сохраняется в течение месяцев после отмены, у каждого четвертого пигмент возвращается в среднем через 7 месяцев, и вопрос поддерживающей схемы обсуждается на этапе информирования — до начала терапии.
Табл. 1. Транексамовая кислота при мелазме: режимы, размер выборки и поведение пигмента после отмены.
| Режим | Выборка и срок | Результат по пигменту | Данные о рецидиве |
| 250 мг 2 р/сут внутрь | 74 женщины, 6 мес | Улучшение у 95,9% | Не оценивался |
| 250 мг 2 р/сут внутрь | 561 пациент, медиана 4 мес | Видимое улучшение у 89,7% | 27,2%, медиана 7 мес после отмены |
| 250 мг 2 р/сут внутрь | 20 пациентов, 8 нед | Снижение MASI на 25% | Не оценивался |
| Наружно, монотерапия | 20 пациентов, 8 нед | Снижение MASI на 5% | Не оценивался |
Поствоспалительная гиперпигментация после акне описывается преимущественно у пациентов с темной кожей — при светлой коже на месте разрешившихся элементов чаще сохраняется поствоспалительная эритема15.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом сплит-фейс исследовании 18 пациентов с акне легкой и средней степени наносили 10% серум с транексамовой кислотой на одну половину лица и плацебо на другую дважды в сутки. За 8 недель на активной стороне значимо уменьшилось общее число воспалительных элементов, папул и пустул — по числу узлов различий не получено. Отмечено также уменьшение покраснения, поствоспалительной эритемы и гиперпигментации; из нежелательных явлений регистрировали слабую эритему и шелушение, разрешавшиеся после нанесения увлажняющего крема16.
Мезотерапия транексамовой кислотой изучена при стойкой постакне-эритеме на 15 пациентах: после интрадермального введения зарегистрировано значимое уменьшение эритемы, которое авторы связывают с противовоспалительным действием и влиянием на сосудистый компонент17.
Профилактика поствоспалительной гиперпигментации исследована слабее.
В работе Rutnin с соавторами пероральный прием, начатый на следующий день после обработки Nd:YAG-лазером с модуляцией добротности 532 нм, профилактического эффекта не дал, тогда как продолжение приема до шести недель после процедуры ускоряло разрешение уже возникшей гиперпигментации18.
Систематический обзор K. Mar et al. 2024 фиксирует дефицит данных для темных фототипов: исследования по поствоспалительной гиперпигментации выполнялись преимущественно на светлой коже, транексамовая кислота и фотопротекция оценивались в них в режиме профилактики4.
Из наружных средств при поствоспалительной гиперпигментации на фоне акне обнадеживающие результаты показали 20% азелаиновая кислота и 5% транексамовая кислота, профиль переносимости последней оказался более благоприятным2.
Противовоспалительное и антиангиогенное действие вывело транексамовую кислоту в число обсуждаемых опций при розацеа.
В исследовании Bageorgou с соавторами 20 пациентов с эритематозно-телеангиэктатической формой разделили на две группы. Первая получала аппликацию салфеток, пропитанных раствором транексамовой кислоты, на 20 минут; во второй перед аппликацией выполняли микронидлинг с нанесением того же раствора. Курс включал четыре процедуры с интервалом 15 дней. Улучшение отмечено у всех участников, в группе с микронидлингом результат оказался лучше. Интрадермальные микроинъекции при той же форме розацеа давали клиническое улучшение, которое сохранялось при контроле через 3 месяца. Авторы обзора формулируют вывод по розацеа и акне осторожно и указывают на потребность в дальнейших исследованиях. Транексамовая кислота при этих диагнозах остается дополнением к базовой терапии, а не ее заменой19.
Лазер-ассоциированная доставка транексамовой кислоты изучена достаточно подробно: комбинация широкополосного света с интрадермальным введением обеспечила большее снижение MASI и лучшие показатели площади пигментации и эритемы при анализе VISIA по сравнению с каждым методом в отдельности, а также превзошла группу перорального приема8.
Для лазер-ассистированной доставки транексамовой кислоты применяют аппараты разных типов — тулиевый лазер 1927 нм, Er:YAG, Nd:YAG и CO27.
В сплит-фейс исследовании пикосекундного александритового лазера в сочетании с наружной транексамовой кислотой комбинированный протокол превзошел монотерапию лазером по динамике hemi-MASI и по удовлетворенности пациентов; монотерапия при этом сопровождалась меньшей выраженностью покраснения и чувствительности кожи, в связи с чем авторы указывают на необходимость подбора оптимального режима20.
Системная форма также усиливает результат аппаратных протоколов. Сравнительное исследование продемонстрировало преимущество сочетания перорального приема с лазерным воздействием над изолированным пероральным приемом по динамике mMASI и отметило возможное снижение частоты лазер-ассоциированных осложнений21. Эрбиевый лазер и 5% наружная транексамовая кислота увеличили снижение mMASI с 41,8 до 64,7%22.
Мелазма сохраняет статус состояния, при котором агрессивные параметры аппаратного воздействия сопряжены с риском обратного эффекта, а рецидив после прекращения поддерживающей терапии описан для большинства модальностей8.
Основной риск системной терапии носит тромбоэмболический характер. До начала курса требуется детальный сбор личного и семейного анамнеза в отношении тромбоэмболических событий, инсульта и заболеваний сердца2.
Нежелательные явления в дозах, применяемых при мелазме, характеризуются как редкие и транзиторные: метеоризм, головная боль, нарушения менструального цикла. В исследованиях с различными путями введения регистрировались также желудочно-кишечный дискомфорт, гипоменорея и болезненность в местах вколов при интрадермальном введении. Cлучаи тромбозов на фоне перорального приема приходились, как правило, на пациентов с уже имевшимися факторами риска свертывания8.
Перечень описанных нежелательных явлений при пероральном приеме шире привычного и включает онемение или зуд кожи лица, усиленное выпадение волос, гипертрихоз лица, тремор, ощущение сердцебиения, боль в спине, дисменорею, шум в ушах, дискомфорт в носу и околоносовых пазухах, транзиторную амнезию, отек губ и периорбитальной области. Наружные формы переносятся хорошо — шелушение и эритема встречаются редко и разрешаются после нанесения увлажняющего средства15.
К противопоказаниям для перорального приема относят аллергию на транексамовую кислоту, почечную недостаточность, злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые и респираторные заболевания, известное нарушение цветового зрения, текущую антикоагулянтную терапию, активную тромбоэмболическую болезнь или тромбоэмболию в анамнезе, беременность и лактацию, прием гормональной контрацепции или менопаузальной гормональной терапии, курение15.
Фотопротекция определяет устойчивость полученного результата. В рандомизированном исследовании на 68 пациентах, получавших 4% гидрохинон, применение санскрина с оксидами железа в сравнении с обычным средством широкого спектра обеспечило снижение MASI на 77,8 ± 11% против 61,9 ± 16% за 8 недель23.
Минимальный объем оценки перед назначением системной формы включает следующие позиции:
