Врожденные деформации и реконструкция ушной раковины

Основные эстетические параметры расположения ушной раковины можно определить следующим образом:

Продольная ось ушной раковины отклоняется от вертикальной линии в среднем на 20 градусов, варьируя от 2 до 30 градусов у различных индивидуумов. Угол между осью уха и спинкой носа составляет в среднем 15 градусов. Нижние края завитка и мочки идут параллельно наружному краю ветви нижней челюсти. Верхняя точка прикрепления ушной раковины расположена на уровне наружного угла глаза, нижняя — примерно на уровне кончика носа. Верхний край ушной раковины находится на уровне бровей. Средняя длина ушной раковины взрослого человека составляет 6,5 см, ширина — 3,5 см, а расстояние от завитка до сосцевидного отростка — около 1,8 см.

Длина мочки равна 1,5—2 см. Наблюдается большое количество вариантов формы и характера прикрепления мочки. Угол между плоскостью ушной раковины и головой в норме составляет приблизительно 30 градусов.

Так называемый скафоконхальный угол между плоскостью возвышения чаши и противозавитковой частью равен 90 градусам.

Деформации ушных раковин, разнообразие которых очень велико, можно разделить на две большие группы: врожденные и приобретенные.

I. Анотия (полное отсутствие ушной раковины).
II. Микротия (недоразвитие всей ушной раковины).
А. С атрезией наружного слухового прохода.
Б. Без атрезии наружного слухового прохода.
III. Гипоплазия среднего отдела ушной раковины.
IV. Гипоплазия верхнего отдела ушной раковины.
А. Сложенные ушные раковины.
Б. Криптотия.
В. Гипоплазия всего верхнего отдела.
V. Оттопыренные ушные раковины (лопоухость).

Из всех известных нам классификаций аномалий и врожденных пороков развития уха наиболее удобной в рабочем плане представляется система, разработанная на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета Российского медицинского университета, г. Москва.

Она содержит три класса (аномалия, порок, дисморфия), в каждом из которых два подкласса отражают степень выраженности признака.

Сочетание анатомо-морфологических характеристик наружного и среднего уха, а также данные аудиологического и рентгенологического исследований сопровождаются рекомендациями по объему оперативного лечения, которые приводятся с нашим и изменениям и дополнениями.

Микротия встречается у 1 из 6000 новорожденных европейской расы, причем наиболее выраженные деформации возникают несколько реже, в одном случае на 7—10 тысяч родов. Правая сторона оказывается пораженной в два раза чаще, чем левая, а двухсторонняя микротия выявляется в среднем в 10% наблюдений.

Анотия, как наиболее выраженный порок развития уха, встречается чрезвычайно редко и, вероятно, определяется полным отсутствием развития завитка вследствие несостоятельности мезенхимальной пролиферации. Другие серьезные формы микротии, очевидно, могут быть объяснены задержками в эмбриональном развитии, возникающими на 6—8-й неделях беременности.

Нарушения слуха при микротии связаны с характерными аномалиями среднего уха, что выражается при классической форме данного порока развития в атрезии слухового канала, гипоплазии слуховых косточек и в нарушениях пневматизации сосцевидного отростка. Вместе с тем евстахиевы трубы у этих больных не отличаются от таковых у здоровых людей, поэтому у них также может развиваться средний отит.

Деформации лица у значительного числа пациентов с микротией объясняются тем, что измененные структуры эмбриологически также формируются из жаберных дуг. Сглаженность черт половины лица (гемифациальная микросомия) определяется недоразвитием челюстей и покровов из мягких тканей. Генетически более полные проявления этого состояния включают в себя гипоплазию нижней и верхней челюстей, скуловой и височной костей, макростомию и боковые расщелины лица, атрофию лицевых мышц и околоушной слюнной железы. Заметные деформации лицевого скелета встречаются у каждого третьего пациента с микротией. «Слабость» мимических мышц вследствие заинтересованности лицевого нерва обнаруживается у 15,2% пациентов.

Следует отметить, что хирургическая коррекция нарушений слуха сопряжена со сложностями предупреждения повреждения лицевого нерва при высверливании костного канала. Приживление кожных трансплантатов на стенках последнего также может быть проблематичным, заканчиваясь иногда формированием свищей и стенозированием этого канала.

В тех случаях, когда предполагается выполнить операцию на среднем ухе, представляется логически обоснованным проведение первым этапом реконструкции ушной раковины. Известно, что после попыток «открыть слуховой проход» задача воссоздания наружного уха значительно осложняется по причине неизбежных рубцовых изменений кожи.

Очень интересным является подход Ralf Siegert к комбинированной реконструкции врожденной атрезии слухового прохода при выраженной (III) степени микротии. Во время первой операции, как обычно, по методикам Brent или Nagata, формируют и имплантируют рамку из реберного хряща. Кроме того, префабрикуют наружный слуховой проход и барабанную перепонку. Их помещают в подкожный карман. Эти заготовки используют на втором этапе операции, когда воссоздают слуховой проход вместе с поднятием воссозданной ушной раковины. На третьей стадии углубляют полость чаши, открывают наружный слуховой канал и покрывают его кожным трансплантатом.

Реконструктивные операции на среднем ухе и по воссозданию ушной раковины должны планироваться совместно оториноларингологом и пластическим хирургом. Во время первичного осмотра следует обсудить с пациентом и его семьей прогноз хирургического лечения. Важно установить психологическую основу стремления пациента к выполнению подобной операции, делая особый акцент на том состоянии ушной раковины, которое отмечается на момент осмотра.

Сроки выполнения операции определяются как физическими возможностями пациента (его развитием, способностью слышать), так и эстетическими соображениями с их возможными психологическими последствиями. Для пластических хирургов наиболее существенными представляются такие факторы, как:

• риск для ребенка быть подверженным насмешкам со стороны окружающих;
• степень «зрелости» реберного хряща;
• соответствие размеров между каркасом, изготовленнымиз этого хряща, и нормальным ухом

Вместе с тем и в значительно более зрелом возрасте потребность в реконструкции ушной раковины проявляется в неменьшей степени. Известно, что ушная раковина, как воронка, обеспечивает концентрацию звуковых волн, улучшая восприятие звука. Для многих людей отсутствие нормальной ушной раковины затрудняет ношение очков. Следовательно, реконструктивная операция обеспечивает воссоздание нормального имиджа человека с возвращением к нормальной и продуктивной как личной, так и общественной жизни.

Авторы:

• К. П. Пшениснов, д.м.н. профессор кафедры пластической хирургии Российского Государственного Медицинского Университета.
• С. Н. Бессонов, д.м.н. завотделением неотложной помощи при травмах челюстно-лицевой области больницы им. Н.В. Соловьева.