Преимущества добавления лидокаина в гиалуроновый гель Stylage® M

Тезисы

Хотя известно, что добавление лидокаина позволяет уменьшить боль после инъекций, желательно установить, какое влияние оказывает использование лидокаина в средствах серии Stylage®, единственной, средства из которой содержат как анестетик (лидокаин), так и антиоксидант в форме маннитола в составе сшитого геля на основе гиалуроновой кислоты. Клиническое наблюдение осуществлялось в 11 центрах на протяжении 6-8 месяцев, в зависимости от врача; оно охватывало 84 пациентов. Целью данного исследования было отделение реальных фактов от ложных представлений в отношении преимуществ добавления местного обезболивающего в состав наполнителя. Необходимо было установить: 1. Позволяет ли добавление лидокаина достичь каких-либо реальных преимуществ по сравнению с использованием геля без лидокаина? 2. Может ли это быть причиной других отрицательных эффектов, напрямую связанных с лидокаином? 3. Может ли это оказывать влияние на длительность достигаемых результатов?

Введение

Хотя известно, что добавление лидокаина позволяет уменьшить боль после инъекций ^{[1, 5, 6]}, пока ещё было проведено лишь относительно небольшое число исследований по сравнению эффективности добавления лидокаина в конкретные продукты у конкретных пациентов и изучению его влияния на потенциальные побочные эффекты и на стойкость сохранения косметического эффекта этих продуктов. Первоначальные сравнительные исследования подобного типа, проведённые в последние годы ^[4-6], как правило, показывали, оба варианта дают одинаковые результаты в плане эффективности и переносимости, как непосредственно сразу после лечения, так и 6 месяцев спустя.

Желательно установить влияние добавления лидокаина в средства серии Stylage®, единственной, средства из которой содержат как анестетик (лидокаин), так и антиоксидант в форме маннитола в составе сшитого геля на основе гиалуроновой кислоты.

Мы хотели получить ответы на следующие вопросы:

1. Позволяет ли добавление лидокаина достичь каких-либо реальных преимуществ по сравнению с использованием геля без лидокаина?
2. Может ли это быть причиной других отрицательных эффектов, напрямую связанных с лидокаином?
3. Может ли это оказывать влияние на длительность достигаемых результатов?

По просьбе компании Laboratoires Vivacy (Chemin de la Plaine, 73490, La Ravoir/Шемен-де-ля-Плен, 73490, коммуна Ля-Равуар, Франция), мы согласились, вместе с десятью другими врачами*, принять участие в одностороннем слепом клиническом исследовании после введения маркировки CE. Пациенты имели информацию об используемых продуктах: одни проходили лечение с использованием обычного геля Stylage® M, а другие - с использованием геля Stylage® M с лидокаином. Целью данного исследования было отделение реальных фактов от ложных представлений в отношении преимуществ, обеспечиваемых добавлением местного анестетика в наполнитель.

Тремя основными целями этого исследования были:

1. Определение преимуществ, обеспечиваемых добавлением лидокаина, в отношении болей, испытываемых пациентами, и для всех областей на лице, где обычно делаются инъекции,
2. Сравнение переносимости двух продуктов, и
3. Сравнение степени удовлетворительности эстетического эффекта, достигаемого при использовании сшитого геля с анестетиком или без него, через 6-8 месяцев после лечения.

Краткое описание: гель Stylage® M на основе гиалуроновой кислоты

Это гель на основе высокоочищенной однофазной поперечно сшитой гиалуроновой кислоты с концентрацией 20 мг/г, содержащий антиоксидант в форме маннитола и основанный на IPN-подобной технологии. Маннитол ограничивает явления воспаления и защищает гель от постинъекционной деградации под действием радикалов (за счёт связывания свободных радикалов, генерируемых процессом воспаления, вызванным введением иглы). IPN-подобная технология (технология создания взаимопроникающих поперечно сшитых сетей) включает в себя создание эффекта взаимного сцепления между однофазными сетями из поперечно сшитых молекул гиалуроновой кислоты в результате их взаимного перекрывания, что, тем самым, приводит к увеличению связности и прочности геля и не затрудняет его введение с помощью инъекций (поскольку эти сети по-прежнему остаются частично независимыми). Другим преимуществом, обеспечиваемым этой технологией, является снижение концентрации используемого сшивающего агента (BDDE), что позволяет улучшить переносимость и увеличивает стойкость сохранения косметического эффекта. Лидокаиновая форма геля содержит 3 мг гидрохлорида лидокаина на 1 г геля.

Компания Vivacy производит серию из пяти гелей на основе поперечно сшитой гиалуроновой кислоты, каждый из которых содержит различные концентрации гиалуроновой кислоты (от 16 до 26 мг/г). Показаниями к применению геля Stylage® M являются разглаживание мелких и умеренно выраженных морщин и улучшение вида тонкой и нормальной кожи; его пластичность позволяет использовать его для увеличения губ и лечения губных спаек и морщин средней глубины (межбровных складок); он не показан для использования для лечения тонких морщинок. В сочетании со средством Stylage® Special Lips, в настоящее время это единственные два продукта в составе серии, для которых имеются варианты как с лидокаином, так и без него. Они получили разрешение использование маркировки CE в декабре 2009 года, и в настоящее время они продаются более чем в 20 странах.

Протокол исследования

Клиническое наблюдение осуществлялось в 11 центрах на протяжении периода длительностью 6-8 месяцев, в зависимости от врача, и охватывало 84 пациентов в возрасте от 27 до 75 лет (средний возраст 50 лет), 96% из них были женщинами. Оценка толщины кожи показала, что у 58% пациентов была нормальная кожа, у 25% - тонкая кожа, и у 16% - толстая кожа.

Каждый пациент заполнил и подписал форму информированного согласия, специально адаптированную в соответствии с особенностями данного исследования и напоминающую пациентам о показаниях к применению, противопоказаниях и потенциально возможных побочных эффектах и ожидаемых результатах для обоих продуктов и информирующую их о цели проводимого сравнительного исследования: определения преимуществ от введения геля с лидокаином или без него.

Области введения должны были располагаться симметрично по обеим сторонам лица, чтобы для оценки можно было использовать сравнимые области. Введение могло осуществляться в любые области, для лечения которых регулярно применяется введение наполнителей на основе гиалуроновой кислоты. Врач, осуществляющий введение, был осведомлён о типе вводимого продукта (с лидокаином или без него) и случайным образом выбирал сторону для их введения, т.е. пациенты не знали, где использовался продукт с лидокаином, а где - без него.

Оценка результатов была основана на трёх критериях:

• степени комфортности для пациентов непосредственно сразу после осуществления инъекций и во время рекомендованного постинъекционного массажа (боль оценивалась по шкале от 1 до 10),
• любых немедленных и отсроченных побочных эффектах (образовании отёков, эритемы, покраснения, синяков и т.д.) и их интенсивности (слабые, умеренные или тяжёлые),
• эстетическом удовлетворении, достигаемом после введения: непосредственно сразу после введения, через 5 недель (±1 неделю) и через 6-8 месяцев. Степень удовлетворения оценивалась по шкале 1 до 10, с одной стороны, самими пациентами и, с другой стороны, врачом.

Врач также оценивал степень сложности осуществления инъекций.

Результаты

Результаты исследования были следующими:

1. Вполне ожидаемо, что распределение областей введения (см. Рис. 1) демонстрирует преобладание носогубных складок и вертикальных морщин, идущих от уголков губ к подбородку, в качестве наиболее популярных областей для введения геля Stylage® M (66% от всех назначений). Всего среди 84 пациентов инъекции осуществлялись в 7 различных областях.

Lips	Губы	Marionette lines	Вертикальные морщины, идущие от уголков губ к подбородку	Valley of tears/dark circles	Слёзные морщины/ области тёмных кругов под глазами
Nasogenian folds	Носогубные складки	Glabella/forehead	Надпереносье/Лоб	Cheekbones	Скулы
Other (temple, chin)	Прочие (виски, подбородок)

Рис. 1. Распределение областей введения.

Система оценки простоты введения: Сложное введение: от 1 до 4 Простое введение: от 5 до 7 Очень простое введение: от 8 до 10 Средняя скорость введения: Гель Stylage® M: 8,86 Гель Stylage® M с лидокаином: 9,14

Stylage M	Stylage® M	Stylage M Lidocaine	Stylage® M с лидокаином
Difficult	Сложное	Easy	Простое	Very easy	Очень простое

Рис. 2. Распределение степени простоты введения; процентные доли врачей, выставивших соответствующие оценки простоты введения.

2. Простота введения (см. Рис. 2) соответствовала той, что обычно присуща гелю Stylage® M, который обычно можно легко вводить с использованием игл типа 30G1/2; таким образом, гель с лидокаином было так же просто вводить, как и гель без него, что подтверждает, что в обоих случаях гель обладал эквивалентными физико-химическими свойствами. Незначительные различия, наблюдаемые при использовании версии с лидокаином, хотя и невелики (90% оценок "Очень простое" по сравнению с 85%), несомненно могут быть объяснены реакцией, специфичной для некоторых пациентов, у которых спустя несколько секунд после начальных инъекций был достигнут эффект местной анестезии в тех областях, куда делались инъекции. Инъекции, которые в этом случае стали безболезненными, были более комфортными для пациентов, и поэтому врачам было проще их осуществлять. Результаты сравниваются с использованием следующей системы оценки:

Система оценки простоты введения:
Сложное введение: от 1 до 4
Простое введение: от 5 до 7
Очень простое введение: от 8 до 10

Средняя скорость введения:
Гель Stylage® M: 8,86
Гель Stylage® M с лидокаином: 9,14

3. Немедленные побочные эффекты (проявляющиеся через несколько минут или через несколько часов после лечебной процедуры) (см. Таблицу I) были преимущественно ограничены возникновением обычной красноты или эритемы в одной трети случаев в обеих группах, а также параллельным возникновением отёков. Иногда также наблюдалось возникновение уплотнений (у 4-6% пациентов, подвергшихся лечению). Все эти побочные эффекты исчезали максимум спустя 72 ч после инъекции. Возникновение синяков, которое было более вероятным при использовании геля с лидокаином, который обладает сосудорасширяющими свойствами, тем не менее, фиксировалось редко (только у 1 пациента, т.е. в 1% случаев), а в группе, в которой использовался гель Stylage® M без лидокаина, возникновения синяков вообще не наблюдалось. Гематомы также возникали с практически одинаковой частотой для обоих продуктов (14% для геля Stylage® M с лидокаином против 18% для обычного геля Stylage® M), что может быть объяснено причиной возникновения этих нежелательных эффектов: разрывом мелких вен, а не действием самого продукта. Анализ всех зафиксированных побочных эффектов показал, что побочные эффекты полностью отсутствовали у 57% пациентов при использовании геля без лидокаина и у 60% пациентов при использовании геля с лидокаином. Соответственно, никаких значимых различий между этими двумя продуктами в плане возникновения побочных эффектов после инъекций выявлено не было.

4. Зафиксированная интенсивность вторичных реакций (см. Таблицу I) была низкой (уровня 1) в преобладающем большинстве случаев (интенсивность: уровень 1 = низкая, уровень 2 = умеренная, уровень 3 = высокая); лишь для красноты была зафиксирована интенсивность 3 у 3-х пациентов (у 2-х из которых она была вызвана продуктом с лидокаином, и у 1-го - продуктом без лидокаина), причём эта краснота исчезла через несколько часов после инъекции, а также одного случая возникновения тяжёлой гематомы при использовании геля Stylage® M. Также интересно отметить, что для обоих продуктов преобладающее число гематом имело низкую интенсивность, что, скорее всего, подтверждает отсутствие влияния сосудорасширяющего действия 0,3% лидокаина в продукте Stylage®, по поводу некоторыми выражалось опасение. Таким образом, средняя интенсивность вторичных реакций была ниже в лидокаиновой группе.

	Stylage® M					Stylage® M с лидокаином
	Интенс. 1	Интенс. 2	Интенс. 3	Всего		Интенс. 1	Интенс. 2	Интенс. 3	Всего
Отёки	13	8	0	21		19	5	0	24
	15%	10%	0%	25%		23%	6%	0%	29%
Гематомы	10	4	1	15		8	4	0	12
	12%	5%	1%	18%		10%	5%	0%	14%
Синяки	0	0	0	0		1	0	0	1
	0%	0%	0%	0%		1%	0%	0%	1%
Краснота	19	10	1	30		19	8	2	29
	23%	12%	1%	36%		23%	10%	2%	35%
Уплотнения	1	2	0	3		3	2	0	5
	1%	2%	0%	4%		4%	2%	0%	6%
Пигментация	1	1	0	2		2	1	0	3
	1%	1%	0%	2%		2%	1%	0%	4%

Таблица I. Распределение побочных эффектов по типам и интенсивности (в абсолютных и в относительных цифрах).

Во время инъекции

Во время массажа

Stylage M	Stylage® M	Stylage M Lidocaine	Stylage® M с лидокаином
Light	Слабая	Moderate	Умеренная	Strong	Сильная

Рис. 3. Распределение пациентов в процентах по уровню испытанной боли.

Наконец, не было зафиксировано никаких отсроченных нежелательных эффектов (например, образования узелков, воспалительных гранулём, гиперчувствительности и т.д.), даже при последующем наблюдении, продолжавшемся 12-14 месяцев.

Таким образом, эти продукты являются эквивалентными в плане их переносимости и проявляют только обычные побочные эффекты, испытываемые при инъекциях наполнителя, как для комбинации поперечно сшитой гиалуроновой кислоты и маннитола с добавлением лидокаина, так и без него.

5. Более значимой была оценка уровня испытанной боли (см. Рис. 3). Эти оценки присваивались врачами и самими пациентами по шкале от 1 до 10. Неудивительно, что в лидокаиновой группе они были значительно ниже, как во время самой инъекции (среднее значение 3,2 против 5,7), так и во время постинъекционного массажа (среднее зна чение 1,8 против 4,0). Для упрощения их сравнения результаты по оценкам уровня боли были сгруппированы следующим образом:

Очень низкий уровень боли = оценки от 1 до 3
Средний уровень боли = оценки от 4 до 6
Высокий уровень боли = оценки от 7 до 10

Эти результаты показывают, что 60% пациентов заявили, что испытывали "очень низкий" уровень боли при использовании геля Stylage® M с лидокаином по сравнению с лишь 19% при использовании геля Stylage® M без лидокаина. Аналогичным образом, анализ уровня боли, испытанного при инъекциях только в область губ, которые составляли 11% от всех областей, где осуществлялись инъекции, подчёркивает максимальный эффект от использования анестетика при лечении этой особенно чувствительной области; средний уровень боли, испытанной во время инъекций при использовании геля при использовании геля Stylage® M без лидокаина, был равен 6,7 по сравнению с 3,2 при использовании геля Stylage® M с лидокаином, а во время массажа он был равен 4,6 и 1,7, соответственно.

6. Что касается степени эстетического удовлетворения, испытанного сразу после инъекций (см. Рис. 4), оно было сравнимым в обеих группах и идентичным для самих пациентов и врачей, осуществлявших инъекции. Различие, хотя и незначительное, среди пациентов было в пользу лидокаина (очень удовлетворены были 81% пациентов против 72%), что, возможно, может быть объяснено более низким уровнем боли и более "расслабленными" ощущениями в области, подвергшейся лечению. Средние объёмы введённого продукта были эквивалентными и составили для всех областей 0,58 мл на одну область, подвергшуюся лечению. Для более крупных областей, например, для носогубных складок, средний объём введённого продукта составил 0,67 мл для геля Stylage® M против 0,68 мл для геля Stylage® M с лидокаином, для вертикальных морщин, идущих от уголков губ к подбородку - 0,48 мл для геля Stylage® M против 0,47 мл для геля Stylage® M с лидокаином, а для скул - по 0,58 мл для обоих продуктов. Асимметрии достигнутой коррекции не было зафиксировано ни врачами, ни пациентами, что подтверждает, что физико-химические обоих продуктов и их способность увеличивать объём являются эквивалентными. Для упрощения их сравнения результаты по оценкам уровня боли были сгруппированы следующим образом:

Высокий уровень удовлетворения = оценки от 8 до 10
Нормальный уровень удовлетворения = оценки от 5 до 7
Низкий уровень удовлетворения = оценки от 1 до 4

Пациенты

Врачи

Stylage M	Stylage® M	Stylage M Lidocaine	Stylage® M с лидокаином
Less satisfied	Не удовлетворён	Satisfied	Удовлетворён	Very satisfied	Очень удовлетворён

Рис. 4. Эстетическое удовлетворение после инъекций, день 0. Распределение пациентов и врачей в процентах по уровню эстетического удовлетворения.

Эти результаты не изменились и через пять недель (см. Рис. 5), при этом пациенты оценили общее эстетическое удовлетворение в 8,5 , а врачи - в 8,6 (не делая различий между сторонами, для лечения которых использовались разные продукты), и в 95% случаев было отмечено отсутствие асимметрии.

Уровень общей эстетической удовлетворённости оставался очень высоким и через 6-8 месяцев после инъекций (см. Рис. 6), при этом врачи оценили общее эстетическое удовлетворение в 9,0, а пациенты - в 9,1, и не было отмечено никакой асимметрии между областями, для лечения которых использовалось средство с лидокаином, и областями, для лечения которых использовалось средство без лидокаина. Как и через 5 недель после инъекции, ответ на вопрос “Есть ли различия между 2 сторонами, подвергшимися лечению?” был отрицательным в 95% случаев, и один врач отметил, что наблюдавшиеся различия были обусловлены сложностью балансировки 2 сторон лица вследствие особенностей его морфологического строения у этого пациента. Это подтверждает, что оба продукта являются эквивалентными в плане эффективности заполнения сразу после инъекции и в плане стойкости сохранения косметического эффекта. Таким образом, добавление лидокаина не гарантирует повышения стойкости сохранения косметического эффекта, но и не приводит к ухудшению результатов, как склонны думать некоторые.

Patient	Пациент	Doctor	Врач
Not satisfied	Не удовлетворён	Satisfied	Удовлетворён	Very satisfied	Очень удовлетворён

Рис. 5. Уровень общего эстетического удовлетворения через 5 недель после инъекций. Показано процентное распределение пациентов и врачей по уровням эстетического удовлетворения.

Рис. 6. Уровень общего эстетического удовлетворения через 6-8 месяцев после инъекций. Показано процентное распределение пациентов и врачей по уровням эстетического удовлетворения.

Выводы

Настоящее исследование, проведённое при участии 84 пациентов, предоставляет интересный взгляд на ситуацию, позволяющий нам с большей степенью уверенности выдвинуть предположение, что добавление лидокаина в гель на основе перекрестно сшитой гиалуроновой кислоты:

1. не приводит к сколько-нибудь заметному увеличению риска выхода крови из сосудов в ткани,
2. не влияет на качество достигаемого результата и длительность его сохранения.

Тем не менее, данные о комфорте для пациентов во время осуществления инъекций свидетельствуют, что, если говорить в общем, блокирование чувствительности нервов на самом деле не требуется даже при лечении губ - области, вызывающей наибольшие опасения вследствие её крайне высокой чувствительности. Хотя первые несколько секунд после начала введения продукта могут быть неприятными, остальная часть инъекции переносится гораздо легче. Это позволяет проводить окончательную коррекцию в гораздо более благоприятных условиях. Это подтверждение комфортности в процессе осуществления инъекции подтверждает представление, в соответствии с которым добавление лидокаина по-прежнему остаётся ключевым шагом, который может помочь обеспечить пациентам комфортность проводимых процедур и избавить их от страза перед ними, и поэтому лидокаин следует добавлять без ограничений во все наполнители, в особенности поскольку в наше время настоящие аллергические реакции на лидокаин являются предметом не столько клинического, сколько исторического интереса.

Подтверждение

Авторы не получали платы в какой-либо форме от компании Laboratoires Vivacy за их участие в данном исследовании, за исключением получения необходимых продуктов, содержащих и не содержащих лидокаин.

Декларация интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Авторы лично ответственны за содержание данной статьи и её написание.

* Д-р Тайеб М. (Taieb M.) - Врач-косметолог, Париж/Д-р Павельчик-Пала К. (Pawelczyk-Pala K.) - Дерматолог, Катовице/Д-р Закарян Б. (Zakarian В.) - Врач-косметолог, Ле-Понте/Д-р Амброзяк М. (Ambroziak M.) - Дерматолог, Варшава/Д-р Валькьевич-Циранская Б. (Walkiewicz-Cyranska B.) - Дерматолог, Варшава/Д-р Бухович Й. (Buchowicz J.) - Дерматолог, Варшава/Д-р Канёвская Е. (Kaniowska E.) - Дерматолог, Вроцлав/Д-р Лажуни А. (Lajeunie A.) - Врач-косметолог, Париж/Д-р Ношчик М. (Noszczyk M.) - Дерматолог, Варшава/Д-р Бруне Х. (Brunet H.) - Дерматолог, Париж.

Библиография

1. Wahl G.J. European evaluation of a new hyaluronic acid filler incorporating lidocaine. Cosmet. Dermat. 2008; V. 7(4), pp. 298-303.
   (1. Валь Г.Й. Европейская оценка нового наполнителя на основе гиалуроновой кислоты, содержащего лидокаин. Косметическая Дерматология, 2008; Т. 7(4), стр. 298-303.)
2. Lanigan S. An observational study of a 24mg/mL hyaluronic acid with pre-incorporated lidocaine for lip definition and enhancement. J Cosmet Dermatol. 2011; V. 10(1), pp. 11-14.
   (2. Лэйниган С. Наблюдательное исследование применения 24 мг/мл гиалуроновой кислоты с заранее добавленным в неё лидокаином для подчёркивания формы губ и улучшения их формы. Журнал по косметической дерматологии, 2011; Т. 10(1), стр. 11-14.)
3. Monheit G.D., Baumann L.S., Gold M.H., Goldberg D.J., Goldman M.P., Narins R.S., Bachtell N., Garcia E., Kablik J., Gershkovich J., Burkholder D. Novel hyaluronic acid dermal filler: dermal gel extra physical properties and clinical outcomes. Dermatol Surg. 2010; V. 36(Suppl. 3), pp. 1833-1841.
   (3. Монхайт Г.Д., Бауман Л.С., Гольд М.Х., Гольдберг Д.Й., Голдман М.П., Наринс Р.С., Бэчтел Н., Гарсия Е., Каблик Дж., Гершкович Й., Бёркхолдер Д. Новый кожный наполнитель на основе гиалуроновой кислоты: дополнительные физические свойства кожного геля и клинические исходы его применения. Дерматологическая хирургия, 2010; Т. 36(Доп. 3), стр. 1833-1841.)
4. Lupo M.P., Swetman G., Waller W. The effect of lidocaine when mixed with large gel particle hyaluronic acid filler tolerability and longevity: a six-month trial. J Drugs Dermatol. 2010; V. 9(9), pp. 1097-1100.
   (4. Лупо М.П., Светман Г., Уоллер У. Влияние добавления лидокаина в крупные частицы геля на переносимость и длительность сохранения кожного наполнителя на основе гиалуроновой кислоты: шестимесячное испытание. Журнал по лекарственной дерматологии, 2010; Т. 9(9), стр. 1097-1100.)
5. Levy P.M., De Boulle K., Raspaldo H. Comparison of injection comfort of a new category of cohesive hyaluronic acid filler with preincorporated lidocaine and a hyaluronic acid filler alone. Dermatol Surg. 2009; V. 35(Suppl. 1), pp. 332-336; discussion: p. 337.
   (5. Леви П.М., Де Буль К., Распалдо Х. Сравнение комфортности инъекций новой категории связанного наполнителя на основе гиалуроновой кислоты с заранее добавленным в него лидокаином и наполнителя на основе гиалуроновой кислоты без лидокаина. Дерматологическая хирургия, 2009; Т. 35(Доп. 1), стр. 332-336; обсуждение: стр. 337.)
6. Brandt F., Bank D., Cross S.L., Weiss R. A lidocaine-containing formulation of large-gel particle hyaluronic acid alleviates pain. Dermatol Surg. 2010; V. 36(Suppl. 3), pp. 1876-1885.
   (6. Брандт Ф., Бэнк Д., Кросс С.Л., Вайс Р. Лидокаиносодержащее средство на основе крупных частиц геля гиалуроновой кислоты уменьшает боль. Дерматологическая хирургия, 2010; Т. 36(Доп. 3), стр. 1876-1885.)

Автор: БЕРНАРД МОУЛ, ЛИЛИАН ГОЗЛАН
Центр Турвиля, Авеню-де-Турвиль, д. 15, Париж, Франция