Формирование прайса клиники эстетической медицины на основе Порядка и Профессионального стандарта

Отсюда многие ее проблемы, в том числе в области определения границ компетентности врача-косметолога.

В 2009 году приказом Минздравсоцразвития № 415н от 7 июля 2009 года «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» была создана специальность «Косметология», соответственно, появилась и должность врача-косметолога в клиниках эстетической медицины на законном основании¹. Но только в 2012 году был издан приказ Минздравсоцразвития № 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Косметология"»², который вобрал в себя перечень услуг, оказывать которые возможно под лицензией на этот вид деятельности.

Впрочем, Порядок помощи по косметологии был скорее обращен к руководителям клиник, поскольку в нем, кроме перечня услуг, находились также стандарты оснащения кабинетов, требования к штатному расписанию и многое другое, необходимое организатору здравоохранения.

Компетенции врача-косметолога оценивались специалистами сквозь призму определения «медицинская помощь по профилю "Косметология"». Это комплекс лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение или восстановление структурной целостности и функциональной активности покровных тканей человеческого организма (кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и поверхностных мышц).

На основании Порядка помощи по косметологии, утвержденного приказом Минздравсоцразвития № 381н, стало возможным создавать прейскурант клиники, имеющей, соответственно, лицензию на вид медицинской деятельности «Косметология».

Однако последнее десятилетие в России ознаменовалось еще и созданием профессиональных стандартов. В 2015 году понятие вносится в Трудовой кодекс (статья 195.1)³ и становится в один ряд с понятием «квалификация».

Следовательно, чтобы определить вид профессиональной деятельности и конкретные трудовые функции врача-косметолога, следовало создать профессиональный стандарт. И если в Порядке помощи речь идет об услугах внутри лицензионного вида деятельности, то в Профессиональном стандарте – о навыках и умениях специалиста, а следовательно, о его праве выполнять такие услуги.

Профессиональный стандарт врача-косметолога был введен в обращение приказом⁴ Министерства труда и социальной защиты РФ от 13 января 2021 года N 2н «Об утверждении профессионального стандарта "Врач-косметолог"» и вступил в силу 1 сентября 2021 года.

Сравним:

В Профстандарте процесс рассматривается через трудовую функцию субъекта – врача-косметолога – и позволяет определить с максимальной точностью, какие услуги этот специалист может оказывать под лицензией на вид деятельности «Косметология», а также очерчивает границы компетентности специалиста и рассматривает его навыки и умения с точки зрения закона.

Не буду перечислять все медицинские услуги, которые разрешено оказывать врачу-косметологу в рамках его специальности. Отмечу только, что стандарт добавляет к перечню, содержащемуся в Порядке помощи по косметологии, следующие:

При этом в стандарте мы не найдем «удаления доброкачественных новообразований кожи с последующим проведением патоморфологического исследования».

Если почитать проект изменений в Порядок помощи по косметологии, который активно обсуждается профессиональным сообществом, мы увидим, что и из Порядка эту услугу, скорее всего, уберут. Значит, придется убрать и из прейскуранта.

Такое подробное рассмотрение перечня услуг важно для медицинских организаций, поскольку мы понимаем, что в прейскуранте клиники, имеющей лицензию на вид деятельности «Косметология», могут находиться только те услуги, которые определены Порядком помощи и находятся в рамках компетенций врача-косметолога или медицинской сестры по косметологии. Замечу, что сейчас идет обсуждение проекта профессионального стандарта медицинской сестры по косметологии (ответственная организация-разработчик «Общероссийская общественная организация «Ассоциация медицинских сестер России»», Санкт-Петербург). Этим документом должны быть разграничены услуги, которые имеют право выполнять врачи и средний медицинский персонал.

Пока такого разграничения в нормативном поле не существует. В Порядке помощи говорится лишь о том, что медсестра по косметологии выполняет услуги по назначению врача. Практика проверок и судебных разбирательств показывает, что при разрешении вопроса о компетенции медицинского работника, за неимением правовых актов, за основу берется инструкция к препарату или аппарату, в которой указывается, специалист какого уровня и квалификации имеет право оказывать услугу с применением этого препарата или аппарата в соответствии с высокими европейскими стандартами качества и многоэтапной системой уровня контроля (международные стандарты 150 14644, 150 13485).

Если, например, внимательно изучить инструкцию к препарату «Имплантат для внутридермального введения, с лидокаином ART FILLER»⁵, то мы увидим, как тщательно прописана ответственность специалиста, а также указано, что препарат должен вводить только врач, обладающий определенными навыками:

• Изделие применяется в медицинских учреждениях.
• Врач должен проинформировать пациента о возможности возникновения побочных реакций, связанных с введением данного имплантата и способных развиться немедленно или спустя некоторое время. Желаемый результат лечения и объем филлера, необходимый для достижения этого результата, могут значительно отличаться у разных пациентов. Дозы также меняются в зависимости от области введения. По этой причине решение о необходимом объеме вводимого филлера принимается врачом.
• В инструкции перечислены четыре варианта исполнения ART FILLER: UNIVERSAL, VOLUME, FINE LINES и FINE LINES должен вводить врач, владеющий инъекционными методиками.

Но времена меняются, и врачу-косметологу необходимо научиться мыслить и говорить, используя наименования из Номенклатуры медицинских услуг, утвержденной Приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н⁶.

Значит ли это, что клиникам надо отказываться от привычных наименований?

Вовсе нет, об этом говорит и письмо Минздрава от 4 июля 2018 г. № 17-2/10/2-4323: «По мнению Минздрава России, медицинская организация может, указав оказываемую медицинскую услугу в соответствии с Номенклатурой, дополнительно конкретизировать ее в зависимости от особенностей исполнения».

Так, предложение услуг, связанных с коррекцией мимических морщин, может звучать следующим образом: «Внутримышечное введение лекарственных препаратов (по Номенклатуре), ботулинотерапия (привычное, признанное в косметологии).

Но при составлении прейскуранта косметологических услуг также необходимо учитывать показания и противопоказания к препарату, который используется в клинике. Например, локализация гипергидроза возможна препаратом Диспорт⁷, но невозможна препаратом Ботокс⁸. Хотя оба бренда на косметологическом рынке давно и заслуженно завоевали доверие врачей и пациентов, показание «гипергидроз подмышечной области» присутствует только в инструкции к Диспорту.

Здесь самое время сослаться на Приказ Минздрава России от 14.01.2019 N 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения», которым запрещено назначать препараты при отсутствии у них показаний к конкретному клиническому случаю.

Вот всего лишь два примера, как можно работать с прейскурантом клиник, полагаясь на два главных в косметологии документа – Порядок и Профессиональный стандарт.

Регламентирование деятельности косметологии идет на пользу не только врачам и руководителям клиник, но и региональным внештатным специалистам по косметологии, внештатным экспертам территориальных органов Росздравнадзора, которым по долгу службы приходится давать официальные заключения о правомерности или неправомерности применения того или иного метода медицинским работником конкретной специальности.

Опираясь на Порядок, Профессиональный стандарт и инструкцию по применению конкретного аппарата или препарата, можно вынести справедливое заключение о работе врача-косметолога, основанное не на личном мнении эксперта, а на нормативно-правовых актах, которые едины для всех и могут служить мерилом профессионализма.