Гиперпигментация кожи — одна из самых частых эстетических проблем, и выбор тактики лечения напрямую зависит от глубины залегания меланина. В статье разбираются клинические типы пигментации (эпидермальная, дермальная, смешанная), методы диагностики (включая лампу Вуда и дерматоскопию) и алгоритм выбора аппаратных методов на платформах Capello Lasers — IPL (E-light), CO2 и Q-switched Nd:YAG — с примерами клинических случаев.
Сегодня в тренде поддержание здорового лица. Кожа без пигментных пятен воспринимается как более молодая, отдохнувшая и здоровая. Неровное распределение меланина нарушает равномерное отражение света: темное пятно на поверхности кожи визуально трактуется как «неровный тон», ассоциируемый с усталостью и старением. Именно с этой эстетической проблемой пациенты обращаются в клинику — они хотят ровный, чистый тон лица и стремятся отказаться от маскирующих средств, в частности тонального крема.
Меланин не просто пигмент: это защитный фактор кожи, синтезируемый меланоцитами в ответ на стрессовые воздействия (ультрафиолетовое излучение, воспаление, травма, гормональная перестройка). Его продукция — эволюционно закрепившийся механизм, направленный на снижение повреждения ДНК и клеточных структур.
Для косметолога и дерматолога ключевая задача при лечении гиперпигментации — удалить избыток меланина, не нанеся дополнительного вреда ткани. Практическая проблема заключается в том, чтобы добиться исчезновения пигментного пятна без формирования нового, более стойкого поражения.
Выбор адекватной аппаратной или комбинированной терапии определяется в первую очередь глубиной залегания пигмента. Работа с гиперпигментацией требует дифференцированного подхода, поскольку под этим термином объединена группа клинически различных состояний кожи. Локализация депонирования меланина (эпидермальная, дермальная или смешанная) напрямую влияет на тактику лечения, прогноз и ожидаемый ответ на терапию. Оценка глубины залегания пигмента должна предшествовать выбору лечебного метода и определять стратегию ведения пациента.
В зависимости от глубины залегания пигмента все поражения разделяют на:
Диагностика достаточно легко проводится при помощи осмотра (эпидермальные — коричневого цвета, дермальные — серовато-синего, а смешанные — неоднородного коричнево-серого цвета с наличием как темных, так и светлых областей в пределах одного пятна) и анамнеза (связь с гормональными изменениями, инсоляцией, агрессивными косметологическими процедурами и пр.). Также для определения глубины расположения пигмента рекомендован осмотр с помощью люминесцентной лампы Вуда (340–400 нм). При расположении пигмента на уровне эпидермиса под лучами лампы Вуда очаги становятся четко очерченными, более яркими и контрастными. При локализации пигмента на уровне дермы — очаги не контрастируют с окружающей непораженной кожей.
При дерматоскопической картине лентиго отмечается однородная светло-коричневая пигментация с нерегулярными, четко очерченными границами, часто возникает симптом краев «изъеденных молью». Наблюдается пигментная сеть цвета, она может варьироваться от светло- до темно-коричневого оттенка, это зависит от уровня залегания пигмента. Иногда имеет вид сети, часто можно увидеть волнистые линии светло-коричневого цвета, напоминающие отпечатки пальцев. Дерматоскопическая картина лентиго имеет общие черты и может быть неразличима с эфелидами, себорейным кератозом и доброкачественным лихеноидным кератозом.
При мелазме наиболее распространенные дермоскопические признаки — это коричневая сетчатая псевдоретикулярная сеть (73,3 %), повышенная васкуляризация и телеангиэктазия (51,7 %) и коричневые бляшки (33,1 %).
Для поверхностных эпидермальных поражений (роговой и зернистый слои) применяется IPL технология аппарата E-light. Воздействие основано на принципе селективного фототермолиза, где излучение имеет высокий коэффициент абсорбции меланином, а риск конкурентного взаимодействия других хромофоров мал, так как он находится на поверхности и первым принимает излучение. Технология позволяет выставить параметры в зависимости от интенсивности цвета гиперпигментации без существенного повреждения окружающих тканей, что значительно сокращает реабилитацию.
Для поверхностных эпидермальных поражений с кератозом (себорейный или актинический кератоз) требуется разрушение не только пигмента, но и избытка ткани, поэтому основным методом их удаления будет аблятивный фототермолиз СО2-лазером Re:flex. Деликатно удалить пигментированный кератоз без нагрева окружающих тканей позволяет особая форма импульса, формирующая микротермальную зону (МТЗ), а луч диаметром 100 мк способствует короткой реабилитации.
Глубокий дермальный пигмент потребует высокоэнергетического ультракороткого импульсного (наносекунды) воздействия на аппарате Q-switched Nd:YAG (длина волны 1064 нм). Это лазер с модуляцией добротности, который создает фотоакустическую волну, вызывая фрагментацию и распад гранул меланина в меланосомах и выход пигмента в цитоплазму клеток, которые затем выводятся лимфатическими сосудами в региональные лимфатические узлы и/или трансэпидермально. Во время процедуры можно услышать характерный хлопок, возникающий из-за ударной волны в обработанной ткани.
Мелазма — наиболее сложная форма гиперпигментации с высоким риском рецидива. Лазерные и IPL-процедуры при мелазме требуют аккуратности, так как на первый план выходит не работа с пигментом, а коагуляция патологических сосудов. При этом существует риск рецидива и поствоспалительной гиперпигментации, поэтому чаще всего используется комбинированная терапия с назначением местных препаратов, домашнего ухода и фотозащиты для их профилактики. Выбор параметров и фототипа кожи должен быть оправданным и осторожным, а ожидания пациента — реалистичными. Так, при дермоэпидермальной пигментации и применении только IPL системы произойдет значительное осветление пигментации, в то время как эпидермальный пигмент уйдет без следа после одной процедуры. Применение же Q-switched Nd:УAG для дермального пигмента даст хорошие результаты и при правильном комбинированном лечении и соблюдении постпроцедурных рекомендаций удастся сохранить надолго. Это важно знать, чтобы информировать пациента о результатах процедуры и прогнозе.
Опираясь на клинические рекомендации, аппаратные методы лечения мелазмы относятся к терапии второй линии, а по отдельным данным — как терапия третьей линии. Требуется подготовка пациента и предварительная местная и/или общая терапия.
Обратилась с эстетическим запросом на удаление веснушек. Из анамнеза: веснушки с детства, усиливаются и темнеют в летний период. При осмотре: множественные плоские округлые элементы от 1 до 2 мм с четким краем области носа, щек, лба, подбородка. Диагноз: Множественные эфелиды области лица (L81.2). Была проведена 1 процедура фототерапии на аппарате CAPELLO E-light, крем с декспантенолом на период восстановления, SPF защита.
Обратилась с жалобами на пигментное пятно на лице, со слов появилось давно, появление ни с чем не связывает, делала несколько раз IPL, пилинги — без эффекта. При осмотре пигментированное пятно области левой щеки 1,5 × 20 см, дерматоскопические признаки дермально залегающего пигмента. Диагноз: хлоазма, (L81.1), ПВГП? (L81.0). На фоне местного применения азелаиновой кислоты 20% через месяц была проведена одна процедура на аппарате CAPELLO Nd:YAG, назначено постпроцедурное лечение: крем с декспантенолом, крем с метилпреднизолоном ацепонатом на область пятна на 5 дней, после заживления крем с азелаиновой кислотой 20% не менее 2 месяцев, SPF защита, уходовая косметика с тиамидолом.
Обратился с запросом на удаление пигмента на лице. При осмотре и дерматоскопии поставлен диагноз себорейные кератомы правой височной области (L81.8). Выполнено выпаривание кератом на аппарате СО2 Capello Re:flex, обработка фукорцином, назначен крем-регенерант для восстановления кожных покровов и крем с SPF-фактором.
Ключевым фактором остается не аппарат, а правильная диагностика. Лечение пигментации должно строиться от глубины залегания пигмента, клинического типа процесса и комплаентности пациента, а CAPELLO E-Light + Nd:YAG логично рассматривать как технологическую платформу, которая позволяет подбирать подход под задачу, а не подгонять задачу под один метод.
106
