Мезотерапия относится к малоинвазивным процедурам, и на первый взгляд в ней нет ничего сложного. Однако, если врач нарушит инъекционную технику или неправильно выберет препарат, это чревато последствиями, устранить которые — непростая задача. Врач-дерматовенеролог, косметолог Виктория Лысикова объясняет, как справиться с осложнениями мезотерапии с помощью микроигольчатого радиочастотного метода, на примере клинических случаев.
Мезотерапия относится к малоинвазивным методам, которые минимально повреждают эпидермальный барьер и не должны оказывать системного действия. Тем не менее при проведении мезотерапии целостность кожного покрова все же нарушается, через прокол в роговом слое активные вещества попадают в живые слои кожи. Большинство пациентов, а в некоторых случаях даже врачи склонны недооценивать многочисленные нежелательные явления, сопряженные с мезотерапией.
Глубина инъекционного введения при проведении мезотерапии составляет 1,5–4 мм (на теле может достигать 10 мм). Таким образом, минуя эпидермальный барьер, мы доставляем препарат непосредственно к дерме (в некоторых случаях — к подкожно-жировой клетчатке). Это позволяет воздействовать на ряд важных физиологических процессов, определяющих состояние кожи, например, меланогенез, регенерацию после повреждения, синтез гликозаминогликанов, коллагеновых и эластиновых волокон. Однако насколько широки возможности мезотерапии и ее положительные эффекты, настолько драматичные последствия могут иметь ошибки в ее проведении, связанные с нарушением инъекционной техники или неправильным выбором препарата.
Как и в случае других малоинвазивных процедур, при проведении мезотерапии приходится иметь дело с болью, эритемой, отеком и кровоизлияниями. Однако есть более значимые по своим последствиям нежелательные реакции и осложнения.
Инфекционные осложнения наиболее распространены, они могут появиться из-за нарушения санитарно-гигиенических норм при проведении процедуры или правил хранения мезотерапевтических препаратов. Вот какие виды инфекционных осложнений были описаны в отчетах:
Если возникло инфекционное осложнение или аллергическая реакция, пациенту обычно назначают топические и системные средства с антибактериальным или противоаллергическим действием. Сложнее дело обстоит с нежелательными реакциями, которые приводят к стойким структурно-функциональным изменениям на уровне дермы. В этих случаях необходимо дозированное и прицельное воздействие.
Такими возможностями располагает радиочастотная (radiofrequency; RF) микроигольчатая терапия. Метод не случайно именуется «дизайнером дермы».
Электроды в форме микроигл вводятся на необходимую глубину и испускают RF-ток лишь со своего кончика. RF-ток течет от кончиков положительно заряженных игольчатых электродов к поверхностным отрицательно заряженным электродам, что позволяет оказывать термическое воздействие на целевые слои кожи через три пути теплопередачи:
Вокруг игольчатых электродов происходит абляция — локальное удаление ткани с формированием кратера, вокруг кратера располагается зона коагуляции, а далее — зона гипертермии, в которой происходит термическая стимуляция синтетической активности фибробластов (рис. 1).
Таким образом, достигаются аблятивное повреждение мягких тканей на подкожном уровне и защита поверхностных слоев кожи от ожога.
В ответ на проведение радиочастотной микроигольчатой терапии активируются процессы синтеза коллагена, эластина и гликозаминогликанов — происходит ремоделирование дермального слоя.
Для эффективной и безопасной коррекции эстетических дефектов необходимо учесть индивидуальные особенности пациента, морфофункциональные характеристики области предстоящей коррекции, а также выраженность и глубину расположения патологических изменений.
Лучше применять устройства, которые допускают выбор длины иглы: для работы с различными областями лица может потребоваться различная глубина проникновения игл. Толщина кожи лба, средней и нижней трети лица, периорбитальной и периоральной областей значительно различаются и требуют выстраивания глубин работы наконечника с помощью динамически выдвигаемых игл.
Такими конструктивными особенностями обладает радиочастотный аппликатор Morpheus 8 (InMode, Израиль). Возможность изменения параметров воздействия в соответствии с клинической картиной позволяет охватить широкий спектр показаний.
Morpheus 8 представляет собой комплекс из 24 игольчатых электродов на одноразовом наконечнике. Каждая микроигла окружена возвратным электродом, что обеспечивает равномерное прогревание в зоне обработки.
Игольчатые электроды на 80% проксимально покрыты силиконом, а дистальный испускающий RF-ток кончик не имеет покрытия (рис. 2). Одна и та же насадка обладает разной глубиной проникновения игольчатых электродов в кожу. Глубина пенетрации может быть установлена на 1–4 мм (лицо) и 1–7 мм (тело) с разными режимами подачи энергии: Cycle, Fixed, Burst. Также есть насадка с неизолированными иглами (Resurfacing), которая подает энергию на глубине 0,5 мм. Количество испускаемой с кончика микроигольчатого электрода RF-энергии — в пределах 10–62 мДж на микроиглу (рис. 3).
Каждая нежелательная реакция на проведение мезотерапии уникальна и требует индивидуального подхода с оценкой уровня патологических изменений и выбора параметров воздействия в соответствии с объективными данными.
Рассмотрим возможности микроигольчатой RF-терапии Morpheus 8 на примере следующих клинических случаев.
Пациентке была проведена мезотерапия в области шеи препаратом на основе гидроксиапатита кальция в разведении 1 : 1.
По прошествии месяца наблюдалось отчетливое контурирование препарата в местах введения (рис. 4). Поскольку кожа шеи тонкая, примененная концентрация препарата оказалось слишком высокой.
После консультации с производителями препарата для мезотерапии было принято решение уменьшить его концентрацию в тканях. Пациентке было проведено 5 процедур инъекционного введения раствора NaCl 0,9%, 3 процедуры плазмотерапии, а также в один элемент была введена суспензия бетаметазона. Несмотря на принятые меры, улучшений не наблюдалось, в месте инъекции суспензии бетаметазона сформировался очаг атрофии подкожно-жировой клетчатки с сохранением гидроксиапатита кальция (рис. 5). В таком состоянии пациентка попала ко мне на прием — на 4-й месяц после процедуры.
Использованный филлер содержит два компонента: гидроксиапатит кальция и карбоксиметилцеллюлозу натрия. Есть данные, что для разрушения карбоксиметилцеллюлозы может быть использована коллагеназа. Однако пробное введение раствора коллагеназы не принесло улучшений.
Было принято решение провести микроигольчатую RF-терапию Morpheus 8 в фиксированном режиме с длиной микроигл 2 мм, позволяющей достичь глубины расположения гидроксиапатита кальция, при низкой плотности энергии 10 Дж/см² в режиме Fixed.
Через месяц после процедуры при осмотре отмечались выраженные улучшения. Вторая и третья процедуры были проведены с интервалом в месяц, плотность энергии была увеличена до 13 Дж/см² (рис. 6). Через месяц после третьей процедуры наблюдалось полное разрешение элементов со значительным улучшением качественных характеристик кожи (рис. 7). Но очаг атрофии от введения суспензии бетаметазона остался, что лишний раз подтверждает нецелесообразность применения гормональных препаратов для коррекции этого типа нежелательных явлений.
Рис. 6. Результат проведения 3 процедур микроигольчатой RF-терапии с интервалом в 1 месяц.
Рис. 7. Полное разрешение очаговых изменений после курса микроигольчатой RF-терапии Morpheus 8.
Пациентка самостоятельно приобрела препарат «для омоложения кожи лица и шеи» на международной выставке и попросила медсестру сделать инъекцию на дому. Введение препарата было очень болезненным. На следующий день у пациентки началась выраженная воспалительная реакция, сопровождавшаяся гиперемией и лимфедемой лица (рис. 8).
Пациентка обратилась за помощью в клинику, где ей поставили диагноз «аллергическая реакция» и провели десенсибилизирующую терапию:
На фоне терапии воспаление начало стихать (рис. 9). Однако между инъекциями суспензии бетаметазона вновь начиналось обострение (рис. 10). На этом этапе была произведена безуспешная попытка растворить введенный препарат при помощи раствора гиалуронидазы.
Пациентка была перенаправлена в отделение эстетической реабилитации Государственного научного центра Российской Федерации — Федерального медицинского биофизического центра имени А. И. Бурназяна (ФМБА).
При осмотре на 20-й день после введения препарата наблюдались локальное повышение температуры, увеличение элементов в объеме и тенденция к группировке, вокруг элементов — венчик гиперемии, часть элементов были более крупными за счет разного количества введенного вещества. Гистологическое исследование показало, что в образце ткани визуализировались округлые капли желтовато-светлой окраски посреди большого количества полиморфноядерных лейкоцитов, нитей тканевого детрита и эритроцитов (рис. 11).
На основании световой микроскопии консилиумом выдвинуто предположение о возможном наличии в составе введенного материала элементов либо минерального масла, либо синтола, либо силикона — небиоразлагаемых веществ.
Чтобы уточнить состав, у пациентки изъяли второй флакон с материалом введенного средства. В составе — более 30 различных ингредиентов, в том числе экстракт касторового масла, экстракт апельсинового масла, экстракт цедры лимона. Препарат не был предназначен для инъекционного введения, только для нанесения на неповрежденную кожу.
Для определения глубины залегания элементов осуществили ультразвуковое сканирование кожи (Петунина В. В.): часть элементов находились на глубине эпидермиса и дермы, часть — растеклись по дерме (рис. 12). Предположительно, предшествующие инъекции гиалуронидазы не позволили препарату сформировать локальное скопление.
Была попытка произвести вскрытие и дренирование элементов, самые крупные из которых располагались по нижнечелюстной линии (рис.13). Механическое удаление содержимого не было достаточно эффективным, поскольку присутствовали воспаление и вторичная инфекция. Вероятно, было затруднено вычищение содержимого по краям раны. После удаления проводились обработка 70%-м спиртом и дополнительное промывание физиологическим раствором для максимального очищения раневого канала.
Чтобы снизить бактериальную нагрузку и ускорить заживление раны, провели курс фотодинамической терапии (ФДТ) с фотосенсибилизатором хлоринового типа. Параметры ФДТ: время экспозиции фотосенсибилизатора 30 мин (под пленкой), длина волны 660 нм, плотность мощности 2 мВт/см², время воздействия 3 мин, плотность энергии 3,6 Дж/см².
Комплексная терапия сопровождалась выраженной положительной динамикой. Большая часть папул разрешились, осталась лишь гиперемия. Сохранялись элементы в местах глубокого введения препарата, особенно в периоральной зоне. Эти элементы хирург удалил через слизистую оболочку, затем провели их гистологическое исследование. Гистологическая картина соответствовала олеогранулеме.
Пациентка продолжила курс ФДТ. По окончании курса гиперемия значительно уменьшилась, на месте очагов сформировались атрофические рубцы (рис. 14).
Рис. 14. Успешное заживление ран и уменьшение поствоспалительной дисколорации кожи после проведения ФДТ.
Для их коррекции было рекомендовано проведение микроигольчатой RF-терапии Morpheus 8 при следующих параметрах воздействия:
Мезотерапия становится все более распространенной процедурой, которую теперь проводит и немедицинский персонал. Тем не менее только прошедший полноценное профессиональное обучение врач способен оценить показания, выбрать препарат и инъекционную технику, а также осуществить введение препарата на необходимый уровень с соблюдением основных гигиенических норм.
В случае развития нежелательных явлений и осложнений, сопровождающихся патологическими изменениями на уровне дермы, микроигольчатая RF-терапия может стать эффективным и безопасным методом коррекции. В приведенных клинических случаях в основе достигнутых улучшений лежит дозированный характер RF-воздействия. Он возможен благодаря изолирующему покрытию проксимальной части микроигл и другим конструктивным особенностям аппарата Morpheus 8, позволяющим выбирать глубину пенетрации микроигл и плотность энергии в соответствии с показаниями и анатомической областью.
7952
