Птоз верхнего века: что нужно знать косметологу

Птоз – понятие в большей степени офтальмологическое, однако с этим состоянием сталкиваются и врачи-косметологи, когда отмечают, например, у отдельных пациентов опущение верхнего века после инъекций ботулотоксинов.

Хотя в литературе подобные явления описываются нечасто¹, косметологу необходимо о них помнить.

Определение птоза

Блефароптоз, птоз, птоз верхнего века, опущенное верхнее веко – обычно эти термины используются для описания состояния, при котором верхнее веко опущено либо смещено, что приводит к сужению глазной щели и перекрытию части глаза². При этом опущение верхнего века может быть как врожденным, так и приобретенным и являться признаком или симптомом более серьезного неврологического заболевания или опухоли в орбите (птоз, возникший во взрослом (зрелом) возрасте)³.

Блефароптоз может возникнуть в любом возрасте в силу различных факторов. Следует помнить, что когда пациент предъявляет жалобы на опущение верхнего века, это всего лишь симптом, а не диагноз³. Тщательная оценка имеет первостепенное значение для определения причины. О наличии птоза верхнего века необходимо указывать пациенту до проведения процедур.

Анатомия века

Чтобы понимать механизм образования птоза, обратимся к анатомии верхнего века.

Мышцы

Мышца orbicularis oculi является основным движителем века. Сокращение этой мышцы, которая иннервируется черепным нервом VII, сужает глазную щель.

Ретракторами верхнего века являются мышцы-леваторы (которые иннервируются черепным нервом III) и его апоневрозом и верхняя часть предплюсны (мышца Мюллера). В нижнем веке ретракторами являются капсулопальпебральная фасция и нижняя таранная мышца.

Закрытие и открытие век достигается за счет ответного действия леватора пальпебры и глазного яблока.

Кожа

Кожа век – самый тонкий участок, она также участвует в движении века. Прикрепляется дорзально к orbicularis верхнего века и более свободно к preseptal orbicularis.

Глазничная перегородка

Глазничная перегородка закрывает вход в глазницу, действуя как барьер.

Орбитальная перегородка изменяется анатомически и может быть толстой или тонкой.

Орбитальная перегородка является важной структурой. При блефарохалазисе подкожно-жировая клетчатка сползает вниз из-за ослабления перегородки.

Тарзальная пластинка и складка верхнего века

Верхняя тарзальная пластинка расположена на нижнем краю верхнего века под круговой мышцей глаза, и имеет обычно 30 мм в длину и 10 мм в ширину. Нижняя тарзальная пластинка расположена на верхнем краю нижнего века, обычно имеет 28 мм в длину и 4 мм в ширину, к ней прикрепляется круговая мышца, капсулопальпебральная фасция и конъюнктива.

Внутриорбитальный жир

Выполняет функцию амортизатора и со всех сторон окружает глазное яблоко. Порции верхнего и нижнего внутриорбитального жира делятся на внутреннюю, центральную и наружную. Рядом с верхней наружной порцией находится слезная железа.

Виды птоза

Птоз можно классифицировать как врожденный (у детей с рождения или до года вследствие аномалии развития мышцы-леватора) и приобретенный⁶.

Приобретенный взрослый птоз (см. табл.) далее классифицируется на основе этиологических факторов:

• Миогенный
• Нервно-мышечный
• Нейрогенный
• Механический
• Церебральный

К наиболее частотным относится приобретенный инволюционный апоневротический птоз вследствие обусловленного возрастом опускания тканей⁷.

Птоз	Причина
Миогенный	Хроническая прогрессирующая внешняя офтальмоплегия Окулофарингеальная мышечная дистрофия Миотоническая дистрофия
Нервно-мышечный	Миастения Ботулизм
Нейрогенный	Синдром Хорнера Окуломоторный парез Синдром Гийена-Барре (вариант Миллера-Фишера) Офтальмоплегическая мигрень
Механический	Инволюционный (старческий) или апоневротический Травма Воспаление или инфильтрация века (с амилоидом или злокачественная опухоль) Дерматохалязис, опухоли век или орбиты, Халазион, послеоперационный отек Травма вследствие ношения контактных линз
Церебральный	Поражения головного мозга (особенно правого полушария)

На сегодняшний день самая точная и полная классификация различных видов птоза представлена Василием Викторовичем Атамановым:

• птоз верхнего века односторонний;
• птоз верхнего века двусторонний;
• птоз верхнего века частичный;
• малой степени 1-2 мм;
• средней степени 3-4 мм;
• тяжелой степени 5-7 мм;
• птоз верхнего века полный (отсутствие функции леватора верхнего века).

Псевдоптоз

Также специалисты выделяют явление под названием псевдоптоз, при котором верхнее веко только кажется птозным, но на самом деле таковым не является.

Данное состояние важно дифференцировать от птоза истинного!

К причинам псевдоптоза относят^8,9,14:

• блефароспазм,
• гемифациальный спазм,
• узость глазной щели,
• энофтальм, микрофтальм, анофтальм,
• дерматохалязис (избыточная кожа век),
• ретракцию век,
• миопию высокой степени,
• особенности строения верхнего века (взгляд с поволокой).

Как определить блефароптоз

Сбор анамнеза

• Опущенные веки (симметричное двухстороннее минимально выраженное опущение век с полноценной экскурсией верхних век. Функционально верхнее веко полноценно, но эстетически не удовлетворяет пациента).
• Пациенты выглядят сонными или уставшими.
• Пациенты могут жаловаться на ухудшение зрения, усиление слезотечения и уменьшение верхнего поля зрения.
• Сложности в повседневной жизни, такие как езда на автомобиле, чтение и подъем по лестнице.
• Жалобы на головную боль, вызванную напряжением в области лба из-за чрезмерного использования мышц лба при попытках косвенного поднятия век и поднятия бровей.
• Пациент может поднимать веко пальцем или всю бровь для улучшения обзора.

Клинические измерения

В норме верхнее веко обычно прикрывает 1 мм роговицы, а нижнее веко обычно лежит на стыке роговицы и склеры³.

Для диагностики птоза рекомендуются следующие измерения¹³:

1. Высота глазной щели: определяется как самое широкое расстояние между краями верхнего и нижнего века при взгляде прямо и обычно колеблется в пределах 8–11 мм.
2. Расстояние между верхним веком и зрачком (Marginal reflex distance): наиболее точно для измерения птоза. Пациент смотрит вдаль при взгляде прямо. Расстояние обычно составляет 4–5 мм и не зависит от положения нижнего века. Среди большого числа порно роликов особое место занимают работы с участием актеров с большими членами, и это понятно. Именно для любителей экзотики мы подготовили разные видео в порно с большим членом , где есть возможность подобрать наиболее понравившийся. Особенно это придется по душе женскому полу, которые пусть и в мечтах почувствуют себя на месте главной героини. Подарите себе радость!
3. Складка верхнего века: расстояние от складки верхнего века до края век составляет около 8 мм у мужчин и 9–10 мм у женщин. Верхняя складка века отсутствует при врожденном птозе и увеличивается при апоневротическом птозе.
4. Тест функции леватора: этот тест оценивает сила тяги леваторной мышцы. Измеряется движение верхнего века при взгляде вниз и вверх, в то время как бровь / лобная мышца фиксируется рукой, чтобы избежать их естественного движения. Нормальная функция составляет больше 11 мм, больше 11 мм считается «очень хорошо», «хорошо» 8–10 мм, 5–7 мм и менее 4 мм считается «плохо».

Внешний осмотр

• Пропальпировать веки и край орбиты.
• Оценить любые клинические признаки относительного проптоза или энофтальма в каждом глазу.
• Провести осмотр бровей на исходном уровне.
• Отметить положение головы пациента; положение подбородка. Пациенты могут отклонять голову назад.
• Осмотр зрачка. Различия в размере зрачка и цвете радужной оболочки глаз могут исключить синдром Хорнера.
• Наличие косоглазия.

При наличии симптомов косметологу следует направлять пациентов к офтальмологам.

Птоз и ботулинотерапия

В целом появление птоза, обусловленного введением ботулотоксина, в литературе отмечается нечасто^12,15,16.

Чаще всего возникает ятрогенный птоз, вызванный инъекцией ботулина, обычно он самостоятельно разрешается в течение 3–4 недель. В литературе приводится описание использования глазных капель Апраклонидин 0,5 % для ускорения этого процесса. Действующее вещество альфа2-адренергический агонист заставляет мышцы Мюллера сокращаться быстрее и поднимать верхнее веко на 1–3 мм¹¹.

Подробные протоколы можно прочитать по ссылке.

Чтобы минимизировать риск ятрогенного птоза рекомендуется использовать соответствующую методику выполнения инъекций и помнить анатомию.

Лобная мышца на орбитальном ободке чередуется с глазной мышцей orbicularis oculi и центральными депрессорами бровей, включая corrugator supercilii, depressor supercilii и procerus. Эти мышцы двигают брови и кожу.

Мышцы глазного яблока функционируют как депрессоры бровей. Боковая мышца orbicularis oculi отвечает за формирование морщин «гусиные лапки». В нижнем веке активность мышц объясняет появление морщин нижнего века. Procerus морщит основание носа, а корругатор производят две вертикальных морщины между бровями.

Лечение и коррекция птоза век

Терапия блефароптоза комплексная и обычно требует участия невролога, офтальмолога и специалиста эстетической медицины.

Птоз можно откорректировать, если установлена причина².

Консервативные методы

Врожденный и нейрогенный птоз легкой или средней степени тяжести может саморазрешиться и не повлечь каких-либо осложнений со стороны зрительного аппарата¹⁷.

Птоз при миотонической дистрофии корректируется специальным макияжем с помощью специального клея, фиксирующего верхнее веко, а также очками².

Некоторые формы миогенного птоза, особенно при миастении и миастеническом синдроме, хорошо реагируют на медикаментозную терапию (например, ингибиторы холинэстеразы, кортикостероиды, азатиоприн, диаминопиридин) и умеренную физическую нагрузку.

Хирургические методы

Однако в большинстве случаев птоз корректируется хирургическим путем (блефаропластика). Почти во всех случаях операция выполняется офтальмологом или пластическим хирургом амбулаторно под анестезией.

При легком птозе выполняется резекция конъюнктивы и мышцы Мюллера, а также процедура Фасанелла-Сервата¹⁸. Она была впервые предложена в 1961 году и представляет собой иссечение тарзоконъюнктивальной ткани, мышцы Мюллера и мышцы levator palpebrae superioris.

Также в литературе имеются указания на лечение легкой степени птоза с помощью ботулотоксина. Токсин вводился в область orbicularis для коррекции микроптоза и улучшения симметрии. Однако данная методика может приводить к усилению птоза верхнего века в случае превышения дозировки^19,20.

При более сильных явлениях блефароптоза показана миэктомия orbicularis, лифтинг бровей.

Альтернативные методики

Описаны эндоскопическая подтяжка лба для опущения бровей (однако следует помнить, что методика не решает проблему птоза век, только бровей)², процедуру под названием Whitnall's Sling²¹.

Заключение

Форма глаз вместе с положением век, формой и положением бровей определяют индивидуальность человека. Поэтому при проведении коррекции косметологу следует ориентироваться на внешний осмотр и уметь отличать птоз истинный от псевдоптоза и соответствующим образом подбирать протокол коррекции с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.