Грибковые инфекции в практике врача

Онихомикоз

Онихомикоз (греч. onyx, onychos — ноготь, mykes — гриб) — инфекционное поражение ногтевой пластинки, вызываемое патогенными или условно-патогенными грибами¹.

Возбудители онихомикозов в процентах по частоте встречаемости в посеве³:

Стопы:

1. дерматомицеты рода Trichophyton — 76,9-91,3%;
2. Candida albicans — 0,7-8,3%;
3. плесени недерматомицетные — 8-14% (Scopulariopsis, Scytalidium, Acremonium, Fusarium);
4. прочие — 0,5%.

Кисти:

1. дерматомицеты — 36,4%;
2. Candida spp. — 44,5%;
3. плесени — 16,5%;
4. прочие — 0,4%.

Также нужно учитывать, что инфицированность часто носит смешанный характер (в процентах от наблюдаемых случаев):

1. два вида дерматомицетов — 38,1%;
2. дерматомицет + дрожжи — 13,5%;
3. дерматомицет + плесень — 12,3%;
4. дрожжи + плесень — 11,2%;
5. сочетание трех и более видов грибов — 8-10%.

По Российской классификации различают три вида онихомикозов:

• нормотрофический — при такой форме толщина ногтевой пластины сохраняется нормальной, изменения есть в окраске ногтя (полосы и пятна);
• гипертрофический — изменения цвета ногтя, с потерей блеска, с утолщением и деформацией, с частичным краевым разрушением;
• онихолитический (атрофический) — поражение ногтевой пластинки с явлениями атрофии ногтя и отторжением его от ложа.

По локализации поражения следует выделять формы онихомикоза:

• дистальный (поражение свободного края);
• латеральный (поражение боковых частей);
• проксимальный (поражение заднего валика);
• тотальный (сплошное поражение всей поверхности)^{1, 2} .

Поражение ногтевой пластинки чаще всего начинается со свободного края, неся нормотрофический характер.

К редким формам микозов можно отнести бороздчатое поражение при дистально-латеральной локализации. При этой форме в толще ногтя, от бокового края, появляются поперечные желтовато-коричневые борозды, идущие к середине ногтя или к другому краю. Борозды - это ходы, прокладываемые дерматофитами в толще ногтя.

При отсутствии должного лечения онихомикоза ногтевых пластин повышается вероятность поражения кожи, а также генерализации грибковой инфекции, когда процесс распространяется на покровные ткани крупных складок, ягодиц, конечностей лица и шеи. Чаще всего генерализация процесса наблюдается при хронических органных патологиях, связанных с нарушением периферического кровоснабжения.

Диагностика заболевания онихомикоза

Клинический диагноз микотического поражения ногтей подтверждается обнаружением возбудителя в очаге поражения. Достоверным методом исследования сохраняется метод микроскопии собранного материала с патологического очага, с предварительной его обработкой щелочью (чаще это 10% КОН или NaOH)^{3, 4}.

Большей достоверностью обладает метод посева мазка на питательной среде, он позволяет более четко идентифицировать микромицет по биологическому виду. Крупным недостатком метода можно считать лишь долгое ожидание результата: колонии материала обычно растут 7-10 дней.

Дифференциальный диагноз

Чаще всего в посевах обнаруживается возбудитель онихомикоза Trichophyton rubrum (до 80% случаев). Поражение, вызванное этим грибом (рубромикоз), следует дифференцировать от других видов микозов. В лидерах, при сравнении клинической картины, находится: эпидермофитии стоп, возбудитель Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale. Клиническая картина поражения: дает белую поверхностную форму.

Далее следуют: трихофитии ногтей, клиническая картина сопровождается поражением гладкой или кожи волосистой части головы. Кандидозные онихии локализуются исключительно на руках, по проксимальному типу, с деформацией ногтевой пластины, но без ее гипертрофии. Онихобактериоз бывает чаще представлен псевдомонадной онихией, вызываемой синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa) Клиническая картина поражения: ноготь отстает от ложа, приобретает ярко-зеленый цвет. Присоединение черного цвета свидетельствует о присоединении протея^{2, 3}.

Еще одной патологией роста ногтя, которой приходится интересоваться при дифференцировки диагноза – ониходистрофия. Этиология данной патологии неинфекционного характера, часто это процесс, сопровождающий такие основные заболевания, как псориаз, красный плоский лишай, акродерматит энтеропатический и другие системные патологии, а также как осложнение после длительного ношения наращенных ногтей.

Стандартные методы лечения онихомикозов

1. Наружное применение антимикотических и фунгицидных средств.
2. Системное применение антимикотических средств.
3. Аппаратные методы:
• Механическое удаление гиперкератозных масс с помощью аппаратного педикюра.
• Гальванические ванны с антимикотическими средствами.
• Уфо-терапия⁵:

Нюансы лечения:

1. При лечении с применением системных антимикотиков поражения ногтей по нормотрофическому типу аппаратных чисток ногтя обычно не требуется.
2. Гипертрофический тип поражения требует предварения лечения обязательными аппаратными чистками.

Выбор терапии:

• Наружняя терапия: лаки, кремы, спреи, растворы, мази.
• Системная терапия: аллиамины, азолы.

Трудности в лечении:

Зона ложа ногтевой пластины труднодоступна для местных препаратов, используемых для лечения грибка ногтей. Низкая биодоступность препаратов - высокая токсичность препаратов.

Лазерная терапия - один из новых методов лечения

Новую эру в лечении онихомикозов открыло лазерное излучение. Новый подход опирается на теорию селективного фототермолиза Рокса Андерсона. Специфическая монохроматичность лазерного излучения дает возможность выборочного поглощения строго определенной группой хромофоров. Это позволяет при действии одной длины волны (при лечении онихомикозов и ониходистрофий выбрана: 1064 нм) нагреть структуры грибков до фатальных значений температуры, при этом не нагревая остальные структурные элементы собственно покровных тканей.

Длина волны 1064 нм находится в зоне «оптической прозрачности» (рис. 1) и наиболее благоприятна для работы. Меланин, содержащийся в структурах эпидермиса, остается интактным. Селективно поглощается хромофорами дерматомицетов и не дерматомицетов, что делает ее самой оптимальной в применении лечения ногтей.

Показания к применению лазерного излучения:

• неэффективность местной терапии;
• невозможность применения системных антимикотических препаратов;
• грибковые поражения при диабетической стопе;
• дистально–латеральная форма онихомикоза;
• поверхностно–белая;
• проксимальная;
• тотальная;
• поражение более 2–3 ногтей;
• ониходистрофии;
• подошвенные бородавки;
• паронихии с вросшей ногтевой пластиной.

Основные физические характеристики лазерного излучения, влияющие на эффективность воздействия:

1. Длина волны.
2. Доза облученности (Плотность потока мощности)
3. Размер оптического пятна.
4. Длительность импульса, частота следования импульса.

Как это работает:

Длина волны на 1064 нм, поглощается хромофорами грибов в случае Trichophyton rubrum (ксантомегнин). Тепловое накопление денатурирует белок мицелия и спор, паразитирующих на биоткани хозяина. Митохондрии хозяина поглощают лазерную энергию, активизируя процессы иммунного ответа, трофики локального участка тканей.

Такие принципы работы используются многими лазерными системами (табл. 1).

Мы обращаем внимание на аппарат производства компании CynoSure (США) PinPoint Foot Lazer. Выделяет его среди собратьев уникальная технология моделирования лазерного излучения pulse stacking – «пачка» импульсов. Данная технология позволяет более селективно воздействовать только на грибок, без повреждения ногтевой пластины, безболезненно, без периода реабилитации. Суть заключается в строго регламентированной работе лазерного импульса определенной мощности, сформированным в «пачку», состоящую из микроимпульсов и микропауз, с заложенной частотой следования этих «пачек» (рис. 2).

Преимущества нового метода лазеротерапии онихомикозов у дерматологов, микологов уже не вызывают сомнений, подтверждение получено клинической практикой. Большая группа пациентов уже пролечена и имеет свои положительные результаты и отзывы о новой методике аппарата PinPoint.

Данный аппарат имеет сертификат FDA (США), в России, в Москве он находится на клиническом испытании в ООО «Научно Исследовательский Центр «Клиника дерматологии» на Дмитровском шоссе, д.27, кор.1 (здание гостиницы «Молодежная», 20 эт.). Специалисты имеют возможность посмотреть в работе этот аппарат, направить пациентов на лечение. Задать вопросы специалистам микологам и записать на прием пациента можно по тел. +7 (495) 638-58-58.

Процедура занимает несколько минут, в протоколе лечения заложена определенная курсовость от 2 до 8 сеансов, в зависимости от формы и стадии поражения.

Большим преимуществом технологии pulse stacking является возможность лечить трудноподдающиеся медикаментозному лечению онихомикозы и получившие широкую распространенность, как осложнение наращенных ногтей ониходистрофий. Стимуляция микроциркуляции лазерным излучением, с применением новой технологии модулирования импульса, приводит к ускорению процессов неоваскулогенеза, к восстановлению трофики ногтевого ложа и, как следствие к репаративным и регенеративным процессам самой ткани ногтя.

Именно лазерное излучение на сегодняшний день является патогенетически обоснованным методом эффективной терапии нарушения роста и самовосстановления тканей и их структурных элементов. Это и обосновывает все возрастающий интерес к воздействию этим физиофактором с целью лечения и профилактики многих заболеваний внутренних органов, систем органов и кожи с придатками, как одного из самых крупных и масштабных органов человеческого тела.