Для пациента и врача особенное значение имеют безопасность филлера и продолжительность его действия. Однако в зависимости от природы филлера и индивидуальных особенностей пациента могут развиваться воспалительные и фиброзные процессы.
Рассмотрим же перманентные филлеры (полиметилметакрилат, полиметилметакрилат с гиалуроновой кислотой, полиметилсилоксан и поливинилпирридолон, полиакриламидный гель, алкиламиды и силикон) с точки зрения их структурных особенностей, реакции тканей на введение этих перманентных филлеров и их наиболее часто наблюдаемые побочные эффекты.
Полиметилметакрилат – это перманентный инъекционный филлер для мягких тканей с двухфазной структурой. PMMA на 25% состоит из гладких микросфер полиметилметакрилата, взвешенных в частично денатурированном растворе бычьего коллагена (75%). Благодаря отсутствию иммуногенных телопептидов, молекулы коллагена становятся менее аллергенными [1,2].
Хорошими кандидатами для введения PMMA являются пациенты с видимыми морщинами и выраженными складками, рубцами постакне и прочими явными дефектами мягких тканей, связанными с наличием излишков кожи. Филлер вводится субдермально, затем производится легкий массаж области введения для избегания формирования бугорков и равномерного распределения наполнителя. В течение нескольких дней после введения PMMA пациент должен избегать активной деятельности мимических мышц [1].
В течение 1-3 месяцев после введения содержащийся в филлере коллаген распадается, внутри пучков коллагеновых волокон происходит гранулематозная реакция. Формируемая в результате фиброзная соединительная ткань замещает коллаген введенного филлера и создает продолжительный эффект восстановления утраченного объема мягких тканей. Тем не менее, до достижения окончательного результата может пройти до полугода. В большинстве случаев требуется от 2 до 4 инъекций PMMA с интервалом в месяц. Максимальная описываемая в литературе продолжительность достигаемого при этом эффекта составляет 10 лет [2].
Аллергические реакции на коллаген PMMA являются редкими, тем не менее, рекомендуется проводить кожный тест. Кроме того, инъекции PMMA противопоказаны пациентам с атрофическими поражениями кожи и аутоиммунными заболеваниями [1,2].
К частым и острым нежелательным последствиям введения полиметилметакрилата относят покраснения, отеки и болезненность, которые обычно наступают в течение первых двух дней после процедуры. Синяки после инъекций PMMA встречаются редко, также в течение первых месяцев после процедуры возможно возникновение зуда.
К побочным эффектам, связанным с техникой введения PMMA, относят неравномерное распределение излишнего объема филлера, его смещение вследствие чрезмерно активной мышечной деятельности и визуализацию небольших кровеносных сосудов [1].
К клиническим осложнениям относят формирование уплотнений и узелков в течение 3-24 месяцев после введения PMMA. Некоторые специалисты считают, что причиной этому является слишком поверхностное введение препарата или неравномерность воспалительной реакции, приводящая к образованию гранулем и гипертрофических рубцов[3,4,5]. Терапию в таких случаях проводят при помощи инъекций кортикостероидов, сокращающих активность фибробластов и макрофагов и тем самым предотвращающих формирование отложений коллагена и аномально больших клеток.
Существуют также другие препараты из ингредиентов неживотного происхождения: жидкая основа для транспортировки (примерно 60% от общего объема) и твердые микрочастицы (40% от объема). Жидкая основа – это не вызывающая аллергии гиалуроновая кислота, синтезированная биотехнологическим путем с помощью бактерий Streptococcus, а затем очищенная. Твердые микрочастицы – это акриловый гидрогель, сополимер активно применяемых в медицине и хорошо переносимых гидроксиметакрилата (HEMA) и этилметакрилата (EEMA). Частицы акрилового гидрогеля в составе филлеров для введения в глубокие слои дермы, границу между дермой и гиподермой, крупнее тех, что применяются в составе препаратов для более поверхностного введения. Частицы гидрогеля имеют гладкие стенки и выступают в качестве основы для формирования сетки из вновь образующихся волокон коллагена.
Фиброзная реакция обычно наблюдается после 1-3 инъекций с трехмесячным интервалом. К краткосрочным нежелательным явлениям после введения филлера полиметилметакрилата и гиалуроновой кислоты относят болезненность после инъекции, зуд, обесцвечивание кожи, ее повышенную чувствительность, ощутимые при пальпации выпуклости, покраснения и отеки. Среди отсроченных побочных эффектов, проявляющихся в среднем спустя 6 месяцев после введения филлера, отвердение, формирование подкожных узелков, местные припухлости, иногда – покраснения в местах уколов. Вероятность серьезных осложнений, например, формирования гранулём оценивается как 1 случай на 15 тысяч процедур [6]. Их терапия производится с помощью инъекций кортикостероидов.
Противопоказано введение филлеров полиметилметакрилата и гиалуроновой кислоты в слизистую губ, периорбитальные зоны, горизонтальные морщины на лбу и периоральные морщины. Также инъекции филлеров полиметилметакрилата и гиалуроновой кислоты противопоказаны пациентам, имеющим в анамнезе гипертрофические рубцы, пациентам с аутоиммунными или воспалительными заболеваниями, аллергией на гиалуронат натрия или гиалуроновую кислоту.
Филлеры полиметилметакрилата и гиалуроновой кислоты относят к классу полуперманентных. После поглощения гиалуроновой кислоты в течение 1-4 месяцев бионеразлагаемые частицы гидрогеля остаются в месте введения более 12 месяцев и стимулируют реакцию тканей, обеспечивающую продолжительный эстетический результат.
Это двухфазный перманентный филлер для мягких тканей, состоящий на 38% из бионеразлагаемой инертной суспензии текстурированных частиц полидиметилсилоксана (силикона) и 62% геля биосовместимого водорастворимого поливинилпирридолона. Частицы силикона имеют сфероидальную форму, что предотвращает фагоцитоз и миграцию в лимфатическую систему или другие органы. Кроме того, благодаря текстурированной поверхности частиц геля волокна коллагена вокруг них формируются более симметрично, что снижает степень затвердевания геля и вероятность контрактуры рубцовой ткани[1,2]. Вводят такие филлеры постепенно при помощи канюли в слои между дермой и гиподермой. В ходе инъекции гель выступает в роли лубриканта и обеспечивает равномерное распределение частиц силикона. Большая часть геля затем поглощается организмом и замещается фибрином, который впоследствии в течение 3-4 недель замещается формируемыми вокруг частиц силикона волокнами коллагена.
При коррекции эстетических дефектов при помощи филлеров полидиметилсилоксана и поливинилпирридолона важно соблюдать умеренность. Рекомендуется вводить филлер постепенно минимум с шестинедельными интервалами между инъекциями [1].
К показаниям для применения филлеров полидиметилсилоксана и поливинилпирридолона относятся обширные дефекты лица, связанные с дефицитом объема, дефекты черепа, липоатрофия, дефекты поверхности кожи после липосакции, воронкообразная деформация грудной клетки. Тонкая кожа пациента может быть фактором повышенного риска гиперкоррекции, обесцвечивания кожи в месте введения филлера, его прощупывания при пальпации или видимости. Инъекции филлеров полидиметилсилоксана и поливинилпирридолона противопоказаны пациентам с болезнями почек, при наличии геморрагических, аутоиммунных, воспалительных заболеваний или с гипертрофическими рубцами в анамнезе [1,2].
К осложнениям, связанным с введением филлеров полидиметилсилоксана и поливинилпирридолона, относят гиперкоррекцию, инфекции, гранулемы инородного тела. Продолжительный эффект подобных препаратов обеспечивается благодаря бионеразлагаемым частицам силикона в их составе и стимулируемой ими фиброзной реакцией тканей. Жидкий инъекционный силикон (полидиметилсилоксан) – это перманентный филлер, применяемый для коррекции атрофии кожи и подкожной клетчатки.
Филлеры полидиметилсилоксана и поливинилпирридолона вводят субдермально мультипунктурной техникой с интервалом 2-5мм по 0,005-0,01мл препарата. При введении жидкого инъекционного силикона производится умышленная недокоррекция дефекта с постепенным наращиванием объема в ходе последовательных процедур [1,2].
К побочным эффектам и осложнениям относят болезненность, отеки, синяки, эритему, пигментацию, гиперкоррекцию, миграцию введенного препарата, формирование уплотнений, склеродермию. Среди идиосинкратических реакций на жидкий инъекционный силикон умеренные отеки с эритемой или без нее, которые могут появляться спустя месяцы или годы после введения филлера и которым часто предшествуют инфекционные заболевания в отдаленных от места введения органах - острый гайморит, фурункулы, отит среднего уха или дентальный абсцесс [2].
Жидкий инъекционный силикон считается биологически инертным материалом, однако известны случаи, когда при введении в ткани он провоцировал гранулематозные воспалительные процессы различной тяжести [7]. Подобные явления могут происходить спустя годы после введения препарата. Также возможны более тяжелые осложнения, например, гранулематозная реакция, проявляющаяся как устойчивое воспаление рыхлой клетчатки с формированием узелков, язв и увеличением лимфатическим узлов. Кроме того, инъекции жидкого силикона могут приводить к формированию рубцов, эмболии, развитию острой пневмонии и гранулематозного гепатита [8,9,10].
Полиакриламидный гель – это биосовместимый и нерассасывающийся гидрогель, прозрачная по консистенции похожая на желе субстанция, состоящая на 95% из воды и 5% гидрофильного биосовместимого полиакриламидного полимера с перекрестными связями. Это гомогенный стабильный бионеразлагаемый материал, обладающий идеальными вязкостью и эластичностью. Высокое содержание воды в полиакриламидном геле обеспечивает постоянный обмен жидкостями меду ним и окружающими тканями, что предотвращает формирование биопленки [1,2].
Инъекции полиакриламидного геля производят строго подкожно [11]. Возможно проведение нескольких последовательных процедур с интервалом в 15 дней.
Побочные явления носят инфекционный характер и могут происходить в течение первого года после инъекций [11]. О случаях миграции геля в литературе не сообщается, однако известны случаи, когда его находили внутри макрофагов и гигантских клеток в месте инъекций. Свидетельством реакции на инородное тело и бактериальной инфекции могут быть воспалительные узелки, формирующиеся не позднее года после введения препарата [1,11].
Это нерассасываемые полимерные материалы, не показанные для коррекции морщин, но применяемые для реконструкции значительных косметических дефектов, например, дефицита мягких тканей лица в следствие липоатрофии [1,2].
Также алкиламиды были использованы для коррекции более серьезных дефектов, например, воронкообразной деформации грудной клетки, синдрома Поланда, послеоперационных травм, а также для контурной пластики губ, скул, подбородка и носогубных складок. При этом не зафиксировано случаев формирования гранулем, миграции или смещения геля, аллергических реакций или непереносимости [1].
Впрочем, в одной работе [12] сообщается о 18 случаях возникновения побочных эффектов, произошедших в период от одного месяца до трех лет после введения алкиламидного геля и заключавшихся в формировании избыточной капсулы, смещении или миграции имплантата и инфекциях. Системная или инъекционная гормональная терапия в сочетании с приемом антибиотиков могут временно сократить описанные симптомы, однако лечение подобных явлений заключается в извлечении геля хирургическим путем.
Я отношусь к тому классу врачей, которые пришли в косметологию во время появления первых биодеградируемых филлеров на основе гиалуроновой кислоты. Большое внимание уделялось безопасности их применения и наличию гиалуронидазы – фермента, с помощью которого можно было бы удалить препарат в случае осложнений.
Перманентные же филлеры для большинства остались «историей». И прежде, чем брать их в работу, необходимо взвесить все «за» и «против».
Плюсы перманентных филлеров:
И, конечно, не вникающие в тему пациенты хотят получить желаемый результат «дешево и надолго».
Минусы перманентных филлеров:
Основная сложность в работе врача-косметолога – большой поток необследованных пациентов, поэтому очень сложно предвидеть реакцию тканей на введение инородного вещества.
В такой ситуации предпочтение, конечно, отдается биосовместимым препаратам на основе гиалуроновой кислоты и гидроксиапатита кальция.
33646
Комментарии