Материалы портала предназначены исключительно для врачей и специалистов клиник
Закрыть
facebook youtube instagram
Вход
instagram youtube facebook

Круглый стол по безоперационной ринопластике с экспертами и признанными метрами

11.03.2016
39058
14 мин на прочтение
Мы собрали важные для докторов вопросы и попросили ответить наших экспертов.

Статья по инъекционной ринопластике вызвала живую дискуссию среди коллег.

Круглый стол по инъекционной ринопластике – это возможность получить честные ответы на актуальные вопросы.

Модераторы круглого стола:


Юцковская Яна Александровна,
потомственный дерматовенеролог, косметолог, доктор медицинских наук, профессор, владелец сети клиники «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток) и «Клиника профессора Юцковской» (Москва). Президент Ассоциации специалистов гендерной медицины. Учредитель авторского обучающего проекта «Школа инъекционных технологий профессора Юцковской». Главный внештатный специалист эксперт Росздравнадзора по дерматовенерологии ДВ ФО, Владивосток-Москва

Разумовская Елена Александровна,
главный врач клиники «Ренессанс-косметология» (Самара), кандидат медицинских наук, пластический хирург, член ОПРЭХ России, сертифицированный тренер по различным инъекционным методикам, член экспертного совета по ботулинотерапии

Хрусталева Ирина Эдуардовна,
пластический хирург, главный врач клиники красоты «Академия». Заведующая кафедрой пластической хирургии факультета последипломного образования Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И. П. Павлова. Действительный член ОПРЭХ, действительный член Американского общества эстетических пластических хирургов ASAPS, сертифицированный член Международной программы Expert to Expert «Инъекционные методы в эстетической эстетической медицине».

Эксперты:


Атаманов Василий Викторович,
заведующий отделением реконструктивной и пластической хирургии ФГАУ НФ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С. Н. Федорова (Новосибирск)


Кобаладзе Нино Константиновна,
заведующий отделением пластической хирургии «МедКлиник» (Санкт-Петербург), член Европейской медицинской лазерной ассоциации, член Международной ассоциации лазерной медицины и хирургии, член Американской академии антивозрастной медицины

Красносельских Максим Андреевич,
челюстно-лицевой, пластический хирург, главный врач «Клиник Эстетик» (Санкт-Петербург), сертифицированный тренер Galderma, Ipsen, Merz, Invasix


Павленко Оксана Юрьевна,
кандидат медицинских наук, врач-дерматовенеролог, косметолог, ведущий специалист по инъекционным методикам клиники «ТриАктив», медицинский эксперт журнала The Hollywood Reporter. Russian Edition. Научный руководитель компании INNOVATION (Москва)

Бякова Мария Николаевна,
руководитель косметологического отделения Центра пластической и эстетической хирургии «Ольвия», врач дермато-косметолог, ведущий специалист по инъекционным, нитевым и лазерным технологиям, сертифицированный тренер по инъекционным методикам (компании «Маруга», Москва), член Российского и Европейского Обществ Эстетической Медицины, член Американской Академии Противовозрастной Медицины, главный врач клиники косметологии «Территория красоты»

Ширшакова Мария Александровна,
руководитель клиники «Клиника эстетической медицины Марии Ширшаковой», кандидат медицинских наук, окончила с красным дипломом РГМУ им Пирогова (2-й мед), доцент кафедры «Лечебное дело» ГОУ ДПО РМАПО МЗ и СР. Обладатель более 35 международных дипломов и сертификатов. Автор более 20 научных статей, нескольких монографий по косметологии, постоянный участник и докладчик Российских и Международных симпозиумов

Как вы отбираете пациентов для безоперационной ринопластики?

Юцковская Я.: Для безоперационной ринопластики, как и для любой процедуры, есть определенные показания: горбинка, неровности на носу, посттравматическая деформация, уменьшение проекции носа, сужение и приподнятие кончика носа.

Нужно обратить внимание, что инъекционная коррекция носа является альтернативой оперативной коррекции для пациентов, которые по каким-то причинам не хотят или не могут прибегнуть к хирургии.

Хрусталева И.: Для безоперационной ринопластики подходят пациенты, не имеющие функциональных расстройств, с невыраженными девиациями спинки или кончика носа, с умеренно выраженными первичными или вторичными деформациями костного и/или хрящевого отделов наружного носа, с недораскрытием носогубного угла, с недостаточностью проекции основания крыльев носа. Идеально, если пациент имеет нормальные по толщине покровные ткани наружного носа.

Атаманов В.: Отбор идет по двум критериям: если анатомические особенности архитектуры носа (их, кстати, немного, и инъекционная коррекция носа ни в коем случае не является заменой ринопластике; это усложненная форма макияжа) позволяют сделать инъекционную коррекцию и если пациент не настроен на хирургическое вмешательство.

Кобаладзе Н.: Отбор пациентов не имеет четких критериев. Обычно это молодые девушки в возрасте 28–35 или женщины 35–55 лет. Главное – это желание пациента исправить эстетические недостатки с минимальным реабилитационным периодом.

Красносельских М.: Отбираю пациентов с небольшими эстетическими дефектами, для устранения которых не требуется полноценная ринопластика, или пациентов после ринопластики, которые просят устранить незначительные погрешности операции.

Павленко О.: В первую очередь у пациента не должно быть стандартных для инъекционной контурной пластики противопоказаний. Кроме того, от инъекционной коррекции носа следует воздержаться в течение послеоперационного периода 6 месяцев после хирургической ринопластики. Исключение составляют атрофические изменения мягких тканей (рубцы) – с ними нужно начинать работать как можно раньше.

Наличие гетерогенных имплантов (жидкого силикона, биополимерного геля и т. д.) в спинке носа также является основанием для отказа от введения филлеров на основе ГК. Выяснение этого момента очень важно при сборе анамнеза в связи с увеличением частоты использования разных имплантов, в том числе силиконовых. У пациента с гетерогенными имплантами после введения ГК в любой момент может начаться реакция отторжения или инфицирование.

Пациентам с крупным носом (широкой спинкой, толстым кончиком), желающим его уменьшить, следует разъяснить, что безоперационная ринопластика не позволяет уменьшить объем собственных тканей.

«Сложные» пациенты, которым стоит по возможности отказать в проведении безоперационной ринопластики – лица с дисморфией (дисморфофобией), особенно уже прошедшие через ряд хирургических вмешательств в стремлении к идеальной внешности.

Идеальный пациент – мотивированный на инъекционную коррекцию носа, не желающий подвергаться хирургической коррекции.

Риск гиперкоррекции уменьшается у лиц с толстой кожей; эта особенность создает благоприятные условия для проведения инъекционной контурной пластики носа (под кожей которого практически отсутствует жировая клетчатка).

Поскольку наиболее безопасна работа в области спинки носа, я отбираю пациентов с врожденными или травматическими деформациями, которые не касаются кончика и крыльев носа (западениями, горбинками, острыми носолобным и носогубным углами, уплощением верхней части спинки носа, курносостью, седловидностью). Также хорошо поддаются коррекции филлерами раздвоенная и скрытая колумелла, дефекты после хирургической ринопластики (неровности, западения, локальная атрофия мягких тканей, асимметрия).

Бякова М.: 1. Пациенты с тонкой спинкой носа или небольшой горбинкой. Для таких пациентов безоперационная ринопластика просто ПОКАЗАНА. Также явным признаком является врожденное или возрастное опущение вектора кончика носа, секундные манипуляции позволяют превратить носик в молодой и красивый.

2. Первичная и вторичная ринопластика. Безоперационная ринопластика помогает исправить неровности спинки, которые иногда возникают при проведенной пластике носа.

3. Азиатский тип, не сформировавшаяся спинка носа, так называемая седловидная форма. Благодаря различным техникам безоперационная ринопластика позволяет создать аккуратный носик «европейского типа».

4. Широкий и опущенный кончик носа. Инъекционные методики помогают визуально скрыть недостатки, сделав носик небольшим и изящным.

Ширшакова М.: Пациенты с реальными ожиданиями. Дефекты низкой и средней степени выраженности. Пациенты без анатомических и функциональных патологий.

Какие подводные камни могут помешать получить оптимальный результат при безоперационной ринопластике?

Юцковская Я.: Очень важно иметь представление об анатомии носа, особенно его кровоснабжении. Слой подкожного жира очень тонкий, поэтому работать наполнителями в ограниченном пространстве нужно очень осторожно.

Разумовская Е.: Я придерживаюсь следующих правил безопасной коррекции, чтобы минимизировать риски: использую небольшой объем препарата (ГК или Радиес™), ввожу препарат пошагово, дробно, при возможности делаю «примерку», работаю в подфасциальном или субдермальном слое, прибегаю к тщательной асептике. Посттравматические и постоперационные деформации носа лучше корректировать совместно с хирургом.

Хрусталева И.: Подводные камни: рубцовые изменения вследствие перенесенных предшествующих операций или травм, а также инъекций перманентных или длительно рассасывающихся филлеров. Неправильная оценка имеющейся деформации и как следствие некорректный план инъекционной коррекции. Нарушение техники инъекций, выбор неподходящего к данному клиническому случаю филлера. Недостаточный сбор анамнеза, игнорирование возможности развития общих и/или местных осложнений, связанных с соматическим и психологическим статусом.

Атаманов В.: Оперированные носы – они самые опасные по сосудистым осложнениям.

Кобаладзе Н.: Метод инъекционной коррекции носа – достаточно сложная процедура. Нужно хорошо знать анатомию и свойства вводимого препарата (плотность, гидрофильность). Также очень важно подробно обсудить с пациентом ожидаемый результат.

Красносельских М.: Помешать может активная мимика в данной области и желание пациента выполнить докоррекцию носа филлерами в раннем послеоперационном периоде, когда результат ринопластики еще не ясен.

Павленко О.: 1. Незнание анатомии (так как сосудистые осложнения занимают одно из лидирующих мест именно при инъекционной коррекции носа). Кровоснабжение кончика носа осуществляется из нескольких источников – нисходящих артерий спинки носа: a. Dorsalis nasi, латеральной носовой артерии и верхней губной артерии (ее колумеллярной ветви). Вариабельность расположения и коллатерального строения этих сосудов – основной «подводный камень», способный вызвать такие осложнения, как некроз мягких тканей в результате внутрисосудистой окклюзии.

2. Несоблюдение глубины введения. Препарат должен вводиться на уровне под SMAS носа, супраперихондрально/супрапериостально.

3. Неправильный выбор препарата для инъекционной коррекции носа. На мой взгляд, неподходящими препаратами являются очень пластичные филлеры из-за возможного смещения и растекания. Предпочтение следует отдавать наиболее упругим препаратам, способным моделировать и длительно удерживать форму носа.

4. Нарушение протокола процедуры.

Бякова М.: Каждый метод имеет ограниченные возможности. Только комплексный подход позволяет исправить несколько дефектов и увидеть новый аккуратный носик. Например, исправляя горбинку, не приподнимая опущенный кончик, невозможно добиться настоящего «Голливуда».

Также невозможно проводить безоперационную ринопластику, если взгляды на изменения носа пациента и доктора не совпадают. Это необходимо определить на консультации, если «общий язык» отсутствует, желательно не проводить манипуляцию. Не всегда желания пациента – закон, и доктор-профессионал об этом знает.

Большие и мясистые носы безоперационная ринопластика только корректирует, скрыть серьезные дефекты с помощью инъекций на данный момент не позволяют технологии.

Ширшакова М.: Подводные камни – это завышенные ожидания пациента, несоответствующая техника, нерациональный выбор препарата, изменения анатомических структур вследствие ранее проведенных хирургических манипуляций или травм, несоблюдение постпроцедурных рекомендаций.

Канюля или игла?

Юцковская Я.: Работать канюлей всегда безопаснее и менее травматично, при коррекции носа очень важно ввести препарат именно в зону коррекции. Поэтому предпочтительнее использовать иглу.

Разумовская Е.: И игла, и канюля! Незначительные неровности – игла; область носогубного угла, колумелла, кончик носа – игла; спинка носа – канюля.

Хрусталева И.:Исключительно канюля.


Атаманов В.: Предпочитаю работать иглой.


Кобаладзе Н.: В этой процедуре это вечный камень преткновения. Как хирург я люблю точность иглы. Начинающим врачам советую канюльный метод.

Красносельских М.: Для инъекционной ринопластики желательно уметь работать и иглой, и канюлей.

Павленко О.: В связи с высоким риском сосудистых осложнений безопаснее работать канюлей. Я в своей практике использую иглу, так как она позволяет работать прицельно, более деликатно в области маловыраженных дефектов и обеспечивает более точный контроль глубины инъецирования.

Бякова М.: Мой десятилетний опыт проведения безоперационной ринопластики определил превосходство игл над канюлями. Только иглой возможно работать в труднодоступных местах, например, через носовые отверстия. При моделировании я работаю исключительно иглами, канюли же удобно использовать при выравнивании спинки носа. Однако иглы – мой самый главный инструмент в работе.

Ширшакова М.: Выбор между иглой или канюлей зависит от предпочтений и опыта специалиста. Игла позволяет более точно и с меньшим расходом препарата выполнить инъекцию. Канюля безопаснее с учетом высокого риска васкулярных осложнений назальной области.

Вы проводите процедуру безоперационной ринопластики одновременно БТА + филлеры или разносите в несколько этапов?

Юцковская Я.: Да, мы инъецируем БТА и филлеры в одну процедуру, так как точкой применения ботулотоксина является уровень SMAS, а филлеры инъецируются в более глубокие слои.

Разумовская Е.: Возможности инъекционной коррекции носа:

1. Опущение кончика носа, вызванное функциональной активностью m. depressor septi nasi. В такой ситуации патогенетический подход – денервация мышцы ботулиническим токсином 2–3/4–6 Ед (первая цифра 100 ед. токсин., вторая – 500 ед.).

Такая коррекция целесообразна как первый этап процедуры, целью которой является ротация кончика носа и коррекция носогубного угла. Так как только этот этап может дать выраженный результат, и второго этапа может не потребоваться или на втором этапе потребуется меньшее количество филлера. Если по каким-либо причинам ротацию кончика носа необходимо выполнить в одну процедуру, БТА можно инъецировать в колумеллу между крыльными хрящами меньшей дозой ботулинического токсина. Таким приемом мы дистанцируем точки и зоны введения филлера и токсина. Для уменьшения ширины ноздрей ботулинический токсин можно инъецировать в мышцу, расширяющую ноздри в дозе 1/2 Ед. Такой прием облегчает второй этап ротации кончика носа филлером.

2. Ротация кончика носа.

3. Гармонизация профиля за счет улучшения угловых параметров: носогубного угла, глабеллярного угла.

4. Уменьшение невыраженной асимметрии наружного носа.

5. Устранение небольшой седловидной деформации.

6. Акцентирование кончика или спинки носа.

7. Коррекция посттравматических, в том числе и послеоперационных деформаций наружного носа.

Коррекция выраженных эстетических недостатков наружного носа выполняется хирургическим путем. При сочетании эстетических проблем с нарушениями носового дыхания в хирургическую бригаду приглашается оториноларинголог.

Хрусталева И.:Предпочитаю не совмещать БТА и филлеры в одну процедуру, хотя иногда приходится это делать. В любом случае – старт с БТА.

Атаманов В.: Длительность эффекта коррекции – не более 10 месяцев, а чаще 6–8 месяцев в независимости от материала (конечно, чем плотнее филлер, тем дольше сохраняется эффект, но все же не очень долго). Пациент не всегда знает, что хочет, но тут проще – есть «Гиалуронидаза». Легко все вернуть к исходному состоянию (если не Радиес™). Радиес™ – не лучший вариант, может просвечивать (белая опалесценция на спинке носа). Сочетаю с БТА.

Кобаладзе Н.: Совместное проведение БТА и контурной коррекции носа не рекомендую. Введение БТА и филлеров в одну процедуру может вызвать неадекватное установление БТА за счет отека в месте введения. Рекомендую вводить филлер через две недели после инъекции БТА.

Красносельских М.: Обычно двухэтапная коррекция: сначала – ботулотоксин, потом – филлер.

Павленко О.: Я не вижу противопоказаний для одновременного введения ботулинического токсина и филлеров.

Бякова М.: То, как выглядит и «чувствует» себя форма и общее положение носа, специалист смотрит в статике, динамике, обращает внимание на крылья носа, а также его кончик. Есть такое понятие среди специалистов «говорит носом», в этом случае на помощь филлерам приходит бутолотоксин, позволяющий ликвидировать данную проблему. Процедуры проводятся в единое посещение и составляют единую коррекцию. Для достижения лучшего эффекта желательно не разбивать по времени.

Ширшакова М.: При необходимости возможно одномоментное выполнение как контурной пластики, так и ботулинотерапии.

Встречались ли случаи внутрисосудистой окклюзии в практике глубокоуважаемых экспертов? Если да, то какая была оказана помощь и исход этого клинического случая?

Кобаладзе Н.: К сожалению, да! Случай внутрисосудистый окклюзии был. Пациентка 49 лет с неоднократно оперированным носом. Последняя ринопластика была 4 года назад. При введении филлера в области кончика носа в латеральной части слева подкожно «на игле» появились признаки тромбоза. Введение филлера было прекращено, незамедлительно была использована «Лонгидаза» в месте введения филлера и дистально, также «Нитроглицерин спрей» в каждый носовой ход и теплый компресс. Кстати, если у вас нет времени на поиски теплого компресса, могу посоветовать быстрый способ: в латексную перчатку залить теплую воду и завязать узелок. Так как все меры были приняты сразу, динамика была положительной. Небольшое покраснение осталось ниже переносицы слева, которое прошло в течение недели.

Атаманов В.: Окклюзий лично у меня не было, но консультировал трех пациентов с ишемиями. У всех обошлось без выраженных некрозов. У меня три случая просвечивания на Радиес™ – перестал делать, но теоретически возможно. Трех пациентов консультировал с подобной проблемой, был долгий процесс заживления при инъекции в колумеллу.

Хрусталева И.:Упаси, Господи!


Юцковская Я.: Вопрос некорректный. Как клиника-эксперт мы встречаемся с внутрисосудистым введением препаратов, вызывающих ишемию. В практике опытных врачей, знающих анатомию, таких случаев мы не встречали, нельзя идти на необдуманный риск, когда на кону здоровье наших пациентов.

Разумовская Е.: Бог миловал! Если сосудистое осложнение, окклюзия или ишемия все-таки произошло, то для экстренной терапии – горячий компресс, массаж, нитроглицериновый спрей в нос!

Если инъекция выполнялась препаратом ГК – введение «Гиалуронидазы» (100–300 ед. будет достаточно, так как в этой области используются малые объемы ГК), то как можно скорее закапать капли «Деринат» в нос; «Метилурацил» внутрь 500 мг 3 раза в день две недели, антибиотик, например, «Кларитромицин» по 250 мг 2 раза в день 7–10 дней в зависимости от клинической картины.

Кончик носа уязвим из-за плохого развития коллатералей; особая осторожность при инъекционной коррекции посттравматических деформаций и после выполненных первичных и вторичных ринопластик.

Красносельских М.: В моей практике случаев окклюзии сосудов не было. Несколько раз консультировал пациентов с ишемией кожи в области кончика, спинки и крыльев носа. Назначалась терапия препаратами ацетилсалициловой кислоты и гепарина, вводилась «Гиалуронидаза».

Павленко О.: За 14 лет моей практики однажды было подозрение на внутрисосудистое введение, когда при исправлении S-образной деформации носа после введения 0,1 мл ГК я увидела признаки ишемической реакции (усиление сосудистого рисунка в области спинки и кончика носа). Первое, что было сделано – однократная инъекция «Лонгидазы», нитроглицериновая мазь аппликационно и горячий компресс. В течение 3 дней проводилась RF-терапия (сеансами по 20 минут). Исход был благоприятным. Этот случай научил меня более тщательно выбирать пациентов и утвердил в том, что работа по центральной оси носа безопаснее, чем смещение латеральнее.

Бякова М.: К счастью, в данном вопросе не имею опыта и могу ссылаться только на мнение коллег.

Ширшакова М.: В нашей практике сосудистых осложнений не встречалось.



Комментарии

(0) комментариев
Войти чтобы оставить комментарий

Еще по теме

В шутку или всерьез: ученые обнаружили у манго антивозрастные свойства
Антивозрастная терапия
В шутку или всерьез: ученые обнаружили у манго антивозрастные свойства
Исследователи из Калифорнийского университета считают, что после употребления в пищу манго Атаульфо ...
Безопасность абоботулотоксина А в эстетической медицине: обзор литературы
Антивозрастная терапия
Безопасность абоботулотоксина А в эстетической медицине: обзор литературы
В статье рассматриваются факторы, которые сделали ботулинотерапию одним из самых востребованных, эфф...
Уровень витамина D у беременных связали с уровнем интеллекта будущих детей
Антивозрастная терапия
Уровень витамина D у беременных связали с уровнем интеллекта будущих детей
К такому выводу пришли ученые из США, которые проанализировали данные о состоянии здоровья матерей и...
Эффективность микродоз ботулина теперь подтвердили в количественном исследовании
Антивозрастная терапия
Эффективность микродоз ботулина теперь подтвердили в количественном исследовании
Исследование провели в Центре регенеративной медицины Rigeneralab и Университете Пегасо (Италия&...