Дисморфофобия – диагноз или норма современности?

Доктор-косметолог как лекарство©

За последние годы, особенно с ростом популярности социальных сетей и связанным с этим увлечением фотографией и селфи, среди пациентов возросло количество случаев дисморфофобии.

Это психическое расстройство, встречаемое в литературе как синдром Дориана Грея, известно давно. Термин был предложен еще в конце XIX века итальянским психиатром профессором Энрико Морселли.

В 2016 году группа ученых (Schneider et al. 2016) провела исследование и установила: дисморфофобия чаще отмечается в подростковом возрасте. Однако сами исследователи добавили, что слишком мало данных, способных подтвердить правомерность их заключения.

Ключевым моментом здесь является даже не столько возраст, сколько симптомы болезни. Можно с большой долей вероятности предположить, что симптомы эти различались в XIX столетии и сейчас. Интернет, социальные сети и пластическая хирургия – все блага современности – сделали свое дело, и в настоящее время болезнь диагностируется раньше, и у пациентов есть возможность в нее в полной мере погрузиться. Эта же группа ученых выделила факторы, которые могут привести к возникновению дисморфофобии.

Коморбидная психопатология, качество жизни и психическое здоровье отмечались как предрасполагающие к возникновению болезни факторы.

Они провели опрос среди 3149 подростков: 63 % мужчин в возрасте 12–18 лет. Результаты сопоставлялись с данными из фундаментального труда «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders» (4th ed.). Критерии оценки: прошлое обращение в психиатрические консультации с симптомами дисморфофобии, тревоги, депрессии, обсессивно-компульсивное расстройство и расстройство пищевого поведения. У участников мужского пола также оценивали качество жизни, проблему маскулинности, эмоциональные симптомы, проблемы со сверстниками, проблемы поведения и гиперактивность.

Распространенность вероятного расстройства составила 1,7 %; подростки старшего возраста сообщали о более высокой обеспокоенности своей внешностью, чем более молодые подростки. Участники сообщили также о существенно повышенном уровне психопатологии, снижении качества жизни и обращении за психологической помощью.

На возникновение проблемы у подростков влияет и такая распространенная проблема как акне. Когда с экранов телевизора и модных журналов на нас смотрят молодые и привлекательные люди с идеальной внешностью, собственные несовершенства воспринимаются крайне болезненно.

Согласно исследованию Bowe et al. 2007 угри являются одной из наиболее распространенных проблем пациентов с BDD. Значительная часть пациентов, независимо от степени тяжести акне во время обследования, имели значительный эмоциональный стресс и озабоченность своим внешним видом и состоянием кожи лица.

«Хочу быть похожа на Софию Ротару»

Мы провели опрос среди косметологов и пластических хирургов и попросили нашу аудиторию прислать самый необычный вопрос, который им задавал пациент на приеме. За несколько дней мы получили более 150 ответов. Ниже приводим самые яркие из них.

С каким странным вопросом или просьбой к Вам обращались пациенты на приеме?	Как Вы вышли из положения?
Хочу стать похожей на Софию Ротару	Попыталась распросить, что именно нравится пациентке во внешности ее кумира. Как оказалось, пациентка была психически нездорова. К сожалению, это выяснилось только в процессе общения
Сколько лет мне дадите	Ответила: Сколько бы ни было, вы выглядите хорошо
Сделайте мне очень большие губы	Предложила сначала использовать стандартный объем (1 мл), а в будущем добавить, если потребуется
Сделайте шрам на лице, я вам хорошо заплачу. Шрамы украшают мужчин	Ответила, что на мой взгляд – это ошибка. Шрамы не могут украшать. И отправила на консультацию к пластическому хирургу, он подробнее объяснит
Пациентка с параметрами рост 168 см, вес 48 кг хотела пройти курс процедур для похудения	После долгой консультации записал ее на курс процедур, повышающих тонус кожи
Уберите все родинки на теле, они все время появляются, и я выгляжу ужасно, у меня все спрашивают, почему у меня так много родинок. Почему вы не хотите мне помочь?	На самом деле у пациентки наблюдалось небольшое количество веснушек на лице и множественные пигментные невусы на коже тела. Объясняла причины, риски, направляла на консультацию к онкологу и психологу
Пациентка 29 лет, жалобы на межбровную морщину, но БТА категорически не хотела, так как он потом «стечет» вниз к подбородку и обвиснет	Рассказала о методе и смыслы процедуры и возможных рисках
Пациентка хотела губы как у Адрианы Лимы (при этом свои собственные –ниточки с хорошим тонусом круговой мышцы рта). Работа с завышенными ожиданиями у врача-косметолога происходит ежедневно	Объяснила про биомеханику тканей. При этом коррекция филлером объема губ даст более естественный результат. Пациентка согласилась
Мужчина, высокий, статный, практически без избытка массы тела, обратился с просьбой убрать складки кожи в затылочной области	Объяснила, что в его случае это вариант нормы. Не поверил
После полноценной процедуры с массажем от пациентки последовал вопрос: А массаж был? (Пациентка заснула)	А вы посмотрите, пожалуйста, в зеркало и улыбнитесь
Сделайте так, чтобы через час этих морщин не было	Сказала, что постараюсь, но я не волшебник
Сделать депиляцию в трусах	Попросила снять их
Можно ли сделать коррекцию ботулотоксином так, чтобы лицо выглядело более жизнерадостным?	Назначение СПА-процедур, релаксирующего массажа
Возможно ли инъецирование ботулотоксина в ягодичные мышцы с целью коррекции обвисания попы после потери веса?	Предложила обсудить стоимость данной процедуры
А почему после перманентного макияжа бровей волоски по-прежнему растут светлые? Разве они не должны были покраситься в цвет перманента? Я на это надеялась	К сожалению, это невозможно. Если бы такое чудо случилось, мы перестали бы пользоваться красками для волос, просто делали бы перманентный макияж скальпа и даже никогда не поседели бы
Поднять брови так, чтобы веки не висели	Объяснила анатомию
Когда можно будет приступить к оральному сексу со своим молодым человеком?	Со всей серьезностью ответила, что только через 3–4 месяца... Хотя было в душе очень смешно
Сделать огромные губы «свисток»	Исправила то, что наделали предыдущие доктора. Клиентка осталась довольна

Как распознать на приеме дисморфофоба?

МКБ-10 дает такие параметры для оценки состояния пациента:

• Постоянная озабоченность возможностью или наличием тяжелого прогрессирующего заболевания физической природы или уродства.
• Нормальные ощущения интерпретируются больным как признаки заболевания.
• Внимание как правило сконцентрировано на одном—двух органах.
• Попытки манипулирования в семье или иных социальных сферах, используя декларируемые расстройства.
• Стремление к преодолению недуга путем подбора оздоровительных мероприятий, щадящего режима и самолечения.

Руководство DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders IV) также дает схожие критерии:

• Озабоченность предполагаемым дефектом внешности и внутреннего состояния. Если небольшая физическая аномалия и присутствует, то ей уделяется чрезмерное внимание.
• Озабоченность вызывает выраженное страдание или сложности в социальной, профессиональной или другой важной области коммуникации.
• Озабоченность не может быть объяснена другим расстройством психики.

У кого чаще диагностируется дисморфофобия?

Диагноз BDD, по оценкам ряда исследований (Veale 2004, Veale, Lambrou 2014), чаще выявляется у лиц, достаточно критически относящихся к своей внешности. Ученые отмечают, что расстройство связано с поглощенностью в «воображаемый» дефект. Если есть небольшая физическая аномалия, то вовлеченность в нее человека является чересчур сильной.

Озабоченность связана со многими трудоемкими ритуалами, которые человек ежедневно по несколько раз в день повторяет. К таким ритуалам можно отнести разглядывания себя в зеркале или постоянное сравнение своей внешности с внешностью других людей. Пациенты с BDD имеют искаженное восприятие собственного тела, которое может быть связано с издевательствами в детстве или подростковом возрасте. Такие пациенты имеют низкое качество жизни, социально изолированы, депрессивны, а также склонны к суициду. Они часто без видимых причин обращаются к дерматологам и прибегают к пластической хирургии.

Интересно отметить, что исследования, проведенные Lambrou, Veale в 2011 году показали, что диагноз BDD ставится чаще людям творческих профессий, имеющим высшее образование, особенно в области искусства и дизайна. Ученые предполагают, что такие пациенты более «эстетичны», что приводит к большей эмоциональной реакции на более привлекательных людей и понимание того, что они гораздо более харизматичны и популярны в обществе, нежели люди с дефектами. Некоторые пациенты с BDD могут иметь более широкие эстетические навыки восприятия и более высокие эстетические стандарты, чем остальная часть населения. Их неспособность достичь нереальных эстетических стандартов лежит в основе BDD, что приводит к серьезным стрессам.

Ученые проанализировали анкеты 100 пациентов с дисморфофобией, 100 пациентов, не имеющих такого диагноза, 100 – с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) и 100 – с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). В итоге 20 % пациентов с дисморфофобией имели профессию или образование в области искусства или дизайна, по сравнению с 4 % пациентов с депрессивными эпизодами, 3 % больных с ОКР, и 0 % больных с посттравматическим стрессовым расстройством.

Как помочь пациенту?

Установлено, что пациенты с BDD чаще прибегают к косметической хирургии (Alavi et al. 2011, Sarwer et al. 1998). Тем не менее исход операции, как правило, не является удовлетворительным. В исследовании 306 пациентов анализ данных демографической ситуации показал, что 80 % пациентов составляли женщины, 126 (41%) пациентов имели ассоциированное психиатрическое расстройство. Кроме того, 75 больных (24,5 %) соответствовали критериям DSM-IV для BDD.

Результаты этого исследования подтверждают более ранние данные, согласно которым BDD является относительно распространенным заболеванием среди лиц, прибегающих к эстетической хирургии, в частности к ринопластике.

Предоперационная консультация психиатра рекомендуется для того, чтобы избежать последующего риска как для пациентов, так и для хирургов.

Опрос врачей и хирургов, проведенный ASAPS (American Society for Aesthetic Plastic Surgery) подтвердил, что у 2 % пациентов, осмотренных на первичной консультации пластического хирурга, диагностировались симптомы BDD. 84 % процента врачей указали, что они отказались работать с людьми с BDD; 84 % также указали, что они лечили таких пациентов, которых они считали подходящими для хирургии, и только после операции поняли, что пациент имел BDD. 82 % хирургов считали, что пациенты имели плохой послеоперационный исход. Тем не менее только 30 % респондентов указали, что считали BDD противопоказанием к косметической хирургии.

Поэтому основная рекомендация для врачей – подходить с осторожностью к пациентам, имеющим чересчур высокие запросы, требования или ожидания от процедуры.

Более того, для таких пациентов пластическая хирургия является противопоказанием.

В исследовании Tignola et al. 2007 из тридцати пациентов семь страдающих дисморфофобией подверглись косметической хирургии против восьми, не имеющих симптомов болезни. Степень удовлетворенности пациентов вмешательством была высокой в обеих группах. Тем не менее на протяжении периода наблюдения, шесть из семи оперированных больных с BDD до сих пор имели диагноз BDD и показали более высокие уровни инвалидности и сопутствующих психических расстройств по сравнению с пациентами без BDD. Кроме того, у трех пациентов, не страдающих дисморфофобией ранее, она была выявлена при последующем наблюдении.

Это проспективное исследование подтверждает, что косметическая хирургия не является эффективным методом лечения BDD, несмотря на заявленную степень удовлетворенности пациентов.

Наиболее показана для таких пациентов психотерапия. В исследовании (Rosen et al. 1995, Crerand et al. 2006), 54 пациента с дисморфофобией были разделены на группу когнитивно-поведенческой терапии и группу, не получавшую лечения вообще. Пациенты занимались в течение восьми 2-часовых занятий. Терапия включала обсуждение проблем пациентов. В итоге симптомы BDD значительно уменьшились у пациентов, получавших терапию, и расстройство было ликвидировано в 82 % случаев. Общие психологические симптомы и чувство собственного достоинства также улучшились у пациентов после терапии.