Управление болью. Как не потерять пациента?

В настоящее время одним из требований пациентов к косметологическим процедурам помимо эффективности и безопасности является еще и их безболезненность. В условиях современного темпа жизни, когда люди находятся в состоянии постоянного стресса, многие пациенты не готовы подвергать себя дополнительному стрессу, связанному с болезненными ощущениями. И насколько бы ни была эффективной процедура, от нее могут отказаться только лишь по причине нежелания испытывать боль. Особенно это касается мужчин, отношение которых к косметологии поменялось. Сейчас многие мужчины готовы заниматься собой, но не решаются из-за боязни болевых ощущений. Иногда мы сталкиваемся с такими ситуациями, когда пациент молча терпит боль, но больше к этой процедуре не возвращается. В моей практике была ситуация, когда пациентка пришла из другой клиники и сказала, что больше никогда в жизни не согласится делать биоревитализацию, так как для нее это было невыносимо больно. Я уговорила ее попробовать еще раз с применением местного анестетика. Процедура прошла абсолютно безболезненно, пациентка даже не почувствовала вколов и согласилась провести полный курс биоревитализации из пяти процедур, а также стала моим постоянным пациентом, так как я смогла обеспечить ей полный комфорт. Кроме того, когда мы испытываем боль, организм выбрасывает множество медиаторов воспаления, а значит, процесс восстановления после процедуры может быть более длительным. Поэтому анестезия стала неотъемлемой частью косметологии.

Как говорит Нино Константиновна Кобаладзе, «быть красивой больно и дорого». Лучший анестетик – это врач. Всегда надо оговаривать точно до процедуры, насколько она болезненна. Если есть возможность снизить все неприятные ощущения с помощью анестезии, то это необходимо сделать.

Я с такой ситуацией не сталкивалась, так как всегда предлагаю обезболивание, если в этом есть смысл и нет ограничений. Скорее, наоборот – если пациент настаивает и боится боли, то наношу анестезию даже тогда, когда она не требуется. Потому что воспоминание о страданиях и боли может стать серьезным фактором, останавливающим пациента от обращения к врачу повторно.

Да, в моей практике были такие пациенты, но с понятием «менеджмент боли» я не сталкивалась раньше. Конечно, все хотят получать комфортные ощущения, а дополнительный болевой раздражитель ухудшает качество процедуры. Я всегда стараюсь обезболивать пациентов.

Обезболивание необходимо. Всегда проецирую на себя, и так как я переношу боль всегда стрессом, то считаю, что пациенту должно быть максимально комфортно.

Да, такое понятие существует, я в своей практике стараюсь всегда все, что можно, обезболить, начиная с самого болезненного (контурная пластика губ, например). Я всегда делаю инфильтрационно-проводниковую анестезию. Не так давно мы с коллегой, которая много работает с пластическими хирургами, подискутировали, как называется этот вид анестезии – инфильтрационная или проводниковая, и пришли к выводу, что, действительно, она называется инфильтрационно-проводниковой, так как обезболиваются концевые ветви инфраорбиталиса и менталиса. Аппликационную анестезию для этого вида процедур я не применяю, так же как и при перманентном макияже губ. Для входа канюли при коррекции периорбитальной зоны, в средней трети лица я обезболиваю место входа канюли при помощи инфильтрационной анестезии. Что касается аппликационной анестезии, пациенты, попробовавшие коррекцию мимических морщин ботулиническим токсином (например, технику full face) с аппликационной анестезией, в следующий раз обязательно просят провести процедуру по такому же протоколу.

В своей практике я использую только сертифицированные и зарегистрированные на территории РФ препараты. Одним из них является «Акриол Про».

На данный момент сертифицированы всего лишь два препарата – EMLA и «Акриол Про». Оба используем в нашей клинике.

Для себя я считаю принципиально важным использовать только те препараты, которые зарегистрированы как лекарственные средства. Раньше в нашей клинике специалисты работали с препаратом EMLA, сейчас больше отдают предпочтение препарату «Акриол Про».

Я использую «Акриол Про».

Только сертифицированные препараты для топической анестезии – EMLA и «Акриол Про».

Несколько лет назад компания AstraZeneca, чтобы уберечь врачей от использования несертифицированных продуктов с перечнем административной ответственности за подобное использование, обошли не одну клинику, приходили и к нам. Мы познакомились со многими сотрудниками, а через несколько месяцев в клинику пришла делегация компании «Акрихин» с интервью по поводу частоты использования топической анестезии, спрашивали, чем мы довольны, чем недовольны при использовании EMLA, ведь других анестетиков у нас тогда не было.

«Акриол Про» – это местноанестезирующий крем, имеющий в составе анестетики амидного типа лидокаин и прилокаин в равной пропорции в концентрации 2,5 %. Крем наносится на кожу в виде аппликации, поверх накладывается окклюзионная повязка или наклейка (в этой роли может выступать пищевая пленка). Время аппликации 60 минут. Анестезия кожи вызывается за счет проникновения лидокаина и прилокаина в слои эпидермиса и дермы. Степень анестезии зависит от дозы препарата и длительности аппликации.

Местные анестетики (лидокаин, прилокаин) блокируют натриевые каналы.

Оба препарата представляют собой эмульсии, содержащие по 2,5 % прилокаина и лидокаина.

Действующие вещества – лидокаин 2,5 % и прилокаин 2,5 %. Известно, что существует два вида местных анестетиков – препараты амидного и эфирного ряда. Прилокаин и лидокаин относятся к амидному ряду, а их комбинация считается безопасной. Побочные явления могут возникать, если, например, активно использовать большое количество препарата, наносить больше 60 граммов препарата за одно применение и т. д. Я использую 2 грамма на 10 кв. см кожи, токсического влияния при таких концентрациях не возникает. Механизм действия связан с тем, что препарат анестезирует за счет проникновения в эпидермальный и дермальный слои. У препаратов высокая жирорастворимость, они хорошо связываются с белками в нервных клетках и с альбуминами в плазме крови. То есть сегодня амидные местные анестетики являются безопасными по сравнению с эфирными (например, новокаин).

Анестезия кожи вызывается за счет проникновения лидокаина и прилокаина в слои эпидермиса и дермы.

«Акриол Про» содержит 2,5 % прилокаина и лидокаина, что обеспечивает качественную, быструю и длительную анестезию. Также кожа после использования анестетика не белеет, и если мы параллельно делаем контурную пластику, то не боимся пропустить индикаторы сосудистых осложнений.

После выдерживания времени экспозиции анестетик полностью смывается с поверхности кожи и абсолютно не конфликтует с выполняемыми аппаратными процедурами и вводимыми инъекционными препаратами.

Нет, у них разные точки действия.

Нет, не конфликтует. В мире уже накоплен огромный опыт применения накожных анестетиков в рамках проведения мезотерапии, контурной пластики, ботулинотерапии, татуажа, лазерных методик и даже химических пилингов, хотя традиционно считается, что с химическими пилингами такой вид анестезии не применим.

Я таких исследований не нашла, могу сказать по опыту, что процедура всегда проходит с хорошим результатом. Есть миф, что мезотерапию надо обязательно проводить без анестезии, так как последняя вызывает спазм сосудов, и активные вещества, которые мы вводим, будут не так хорошо действовать. Я сравнивала результаты пациентов, убеждалась на собственном примере и не нашла ничего противоречивого. Иногда результат даже лучше, потому что пациенту комфортно. Если есть возможность, я всегда использую местный анестетик при любых инъекционных вмешательствах. Зарубежные коллеги часто не используют местные анестетики, обосновывая это тем, что в активном препарате уже содержится лидокаин, но я всегда за применение и местной анестезии.

Нет, не конфликтует. Иногда у пациентов с особо чувствительной кожей развивается контактный дерматит, который легко устраняется топическими средствами, но не устраняет результативность процедур.

Это спорный момент, есть разные мнения. Такое может наблюдаться при использовании мезотерапевтических препаратов и биоревитализантов, но я предпочитаю потерять какой-то процент эффекта, ведь если пациенту будет очень больно, особенно если у него низкий порог чувствительности, то вреда для здоровья будет больше.

Как у любого препарата, у местных анестетиков есть противопоказания – это повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа или любому другому компоненту препарата. Нежелательные явления и побочные эффекты на центральную и периферическую нервную систему и сердечно-сосудистую систему могут развиться только при превышении дозировки, площади обработки и времени экспозиции препарата, когда увеличивается системная абсорбция анестетика. Поэтому важно использовать только сертифицированные препараты, прошедшие клинические исследования и четко следовать инструкции.

У взрослых противопоказание – индивидуальная непереносимость препарата.

Анестетики – это лекарственные препараты, поэтому они, конечно, имеют свои ограничения и противопоказания к применению. В основном это касается аллергической непереносимости анестетиков амидной группы и других компонентов эмульсий. Опасность для здоровья могут представлять незарегистрированные препараты, с неизвестным составом, а также применение накожных анестетиков у новорожденных детей. Тем не менее есть вероятность появления побочных эффектов при нанесении анестетиков на поврежденную кожу, на обширную площадь поверхности.

Это может быть индивидуальная непереносимость компонентов препарата, с осторожностью я применяю у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, наследственной метгемоглобинемией, у пациентов, принимающих антиаритмические препараты класса III. Я не встречала проблем в своей практике, надо пользоваться сертифицированными препаратами, нельзя превышать предельно допустимую концентрацию – и тогда проблем не будет.

В наше время существует множество опасностей, главное – правильно выявлять пациентов, собирать анамнез, наблюдать во время процедуры. Из противопоказаний: гиперчувствительность к компонентам препарата, новорожденные с массой менее 3 кг, недоношенные новорожденные, родившиеся ранее 37-ми недель беременности. И с осторожностью применять у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, при приеме антиаритмических препаратов класса III (амиодарон), наследственная или идиопатическая метгемоглобинемия, атопический дерматит.

Зависит от площади нанесения и толщины слоя анестезирующего крема. Конечно, анестетики могут быть опасны для здоровья, но только в том случае, если нарушена инструкция по применению или большое количество препарата нанесено на обширные по площади поверхности тела, а если еще закрыть пленкой, создать окклюзию, то через некоторое время может наступить токсическое действие лидокаина, что может привести и к летальному исходу. Также недопустимо, чтобы препарат попадал на роговицу, это может грозить слепотой. Существуют такие случаи, в том числе в России. Например, В. В. Атаманов лечил пациента с тотальными рубцовыми изменениями и потерей прозрачности роговицы после применения местного анестетика на глазах при проведении процедуры перманентного макияжа. При нанесении препарата на ресничный край мастер пропустил момент легкого пощипывания при проникновении анестетика на роговицу, затем наступила анестезия, и пациент уже не чувствовал воздействия и получил ожог.

Из осложнений в моей практике встречались только единичные случаи аллергических реакций в виде контактного дерматита, что было связано с индивидуальной непереносимостью компонентов препарата, о чем пациент ранее не знал. Для нивелирования нежелательных явлений важно тщательно собирать аллергоанамнез. Аллергические реакции возможны из-за содержания эфирных анестетиков и консервантов, при их отсутствии риск развития аллергических реакций существенно снижается.

Случаи осложнений встречались в виде контактного дерматита, сильного зуда в области нанесения.

В моей практике было несколько случаев аллергической реакции и контактного дерматита, но такие осложнения встречаются нечасто.

Могут возникать моменты у пациентов с отягощенным анамнезом. Я встречала контактный дерматит, но не отказывалась от местной анестезии. У таких пациентов я наношу крем не под окклюзию, как это рекомендовано производителем, и на короткий промежуток времени, и это спасает.

Скорее, нежелательные реакции в виде контактного дерматита.

Крайне редко препарат может давать реакции в виде покраснения или шелушения кожи.

В своей практике с подобным не сталкивалась.

Да, сталкивались. Чаще это связано с индивидуальной восприимчивостью препарата человеком.

Препараты, зарегистрированные как лекарственные средства, проходят контроль качества, поэтому для них это нехарактерно. Разница в эффективности, скорее, связана с правильным выполнением анестезии – использование окклюзии, достаточная по времени экспозиция.

Партии препарата в моей практике всегда были идентичными.

Нет.

Не сталкивалась, мы закупаем препараты у аккредитованной компании, которая обслуживает клиники с медицинской лицензией, и если существует разница в анестезирующей способности, то это скорее индивидуальный случай, даже один и тот же пациент может в разные дни реагировать на процедуру по-разному.

Да, как я уже говорила, когда пациент испытывает боль, его организм выделяет множество медиаторов воспаления, поэтому процессы реабилитации и восстановления после процедуры могут быть более длительными, если же пациент хорошо обезболен, то реабилитация и восстановление проходят легче и быстрее.

Такой связи не замечала. Легче переносил процедуру. Восстановление зависит от репаративных свойств кожи, на которые местные анестетики не влияют.

Да, это так. Ведь испытывая боль, пациент непроизвольно напрягает мышцы, его вегетативная реакция отвечает выбросом целого каскада медиаторов воспаления и адреналина, в ответ на которые расширяются капилляры, меняется иммунный местный ответ. Все это приводит к повышению вероятности появления гематом, отечности и удлинению реабилитации.

Когда ко мне приходят пациенты, они, конечно, хотят уйти с ощущением комфорта и положительных эмоций. В последнее время пациенты говорят, что у них изменился болевой порог с высокого на низкий, и, конечно, мне таким пациентам всегда хочется помочь. Я использую анестетик при проведении инъекционных процедур, перед лазерными шлифовками (СО2 абляционная и неабляционная), при необходимости – перед лазерной эпиляцией деликатных зон (бикини) как у мужчин, так и у женщин. Процедуру обсуждаю с пациентом заранее. Бывают случаи, когда пациент, приходя на прием, говорит, что у него есть только полчаса, и не всегда можно уложиться с местной анестезией в это время, но даже в этом случае я стараюсь попросить ассистента обезболить пациента. Не вижу в этом ничего плохого, у меня тоже низкий болевой порог, и я понимаю, что дополнительные болевые ощущения совсем не хочется получать. Кроме того, болевой порог может меняться с возрастом (менопауза), при разных психоэмоциональных состояниях, поэтому я всецело за применение кремов для местной анестезии.

Однозначно, да.

Я считаю, что не влияет, если процедура была безболезненной. Могу, например, сказать, что количество гематом может отличаться при разной степени обезболивания процедуры.