Безопасная работа с филлерами: работа со средней третью

Данная публикация освещает вторую часть европейского консенсуса 2021 года по безопасному проведению инъекций филлеров на основе гиалуроновой кислоты Belotero («Консенсус по применению филлеров на основе гиалуроновой кислоты из линейки препаратов с когезивным полиуплотненным матриксом: оптимальная практика лечения отдельных зон лица», Consensus on the Use of Hyaluronic Acid Fillers from the Cohesive Polydensified Matrix Range: Best Practice in Specific Facial Indications)¹.

Пятнадцать исследователей приняли и утвердили единые методы оценки пациентов, техники введения и дозировки при работе с филлерами Belotero. Консенсус подготовлен в помощь врачам-клиницистам при выборе препаратов, методов введения и глубины инъекций для получения предсказуемых и естественных результатов, повышения безопасности и степени удовлетворенности пациентов. В публикации разбираем стандарты работы с различными зонами средней трети лица.

Виски

Потеря объема в этой зоне может происходить в результате возрастных изменений структуры костных образований данной области, перераспределения поверхностных и глубоких височных жировых пакетов, атрофии височных мышц и дряблости кожи. Потеря объема в височной области наблюдается при состояниях, которые вызывают липоатрофию лица, также оказывает влияние на форму лба, и наоборот².

Техника инъекций

При проведении инъекций в области височной зоны важно учитывать анатомические ориентиры, чтобы выбирать правильные точки введения филлера. В этой области артерии и вены расположены как в поверхностных, так и в более глубоких слоях тканей. Поверхностная височная артерия, ветвь наружной сонной артерии, располагается внутри поверхностной височной фасции и имеет соединения с надглазничной артерией, которая является ветвью глазной артерии. Передняя глубокая височная артерия образует анастомозы со скуло-височной артерией, которая также соединяется с бассейном глазной артерии. Средняя скуло-височная вена проходит внутри поверхностного височного жирового пакета и соединяется с надглазничной веной в супрапериостальной плоскости нижней части лба.

Участники совета экспертов условно разделяют височную область на переднюю и заднюю, а также выделяют верхнюю и нижнюю височные зоны, разделенные на верхние и нижние височные компартменты, отделенные нижней височной перегородкой. Если у пациента не худощавое лицо, филлером заполняется только задняя часть височной области, что также будет способствовать лифтингу средней и нижней части лица³.

При введении филлера задняя часть височной области делится условно на три зоны, инъекции в разные зоны ведут к различным эстетическим эффектам.

Инъекции в зону 1 будут способствовать латеральному лифтингу бровей, инъекции в зону 2 – разглаживанию нижнего века и лифтингу передних отделов височной области, а инъекции в зону 3 – лифтингу латеральных отделов щек и улучшению контуров нижней челюсти⁴.

Инъекции во все три зоны задней височной области выполняются при помощи канюли.

Использование оценочных шкал, таких как утвержденная шкала Мерц, поможет определить степень выраженности возрастных изменений в области висков. При умеренной или выраженной степени потери поверхностного жира эксперты рекомендовали инъекции филлеров объемом 0,5–1,0 мл/на каждую сторону при помощи канюли 22G, вводимой подкожно (для восстановления объема и лифтинга тканей) или в межфасциальное пространство (только для восстановления объема); в более тяжелых случаях могут использоваться более высокие объемы препаратов.

В случаях, когда необходимо восстановить объем тканей передней зоны висков, инъекции проводятся в надкостничной или межфасциальной плоскости или, при условии введения очень небольшого количества препарата, в подкожной плоскости.

Профилактика осложнений

Не следует проводить инъекции иглой в нижний височной зоне в связи с присутствием глубоких височных артерий и связей глубокого височного жирового тела с жировым комком Биша на щеке.

У некоторых пациентов могут визуализироваться кровеносные сосуды в височной области. Коррекция должна подбираться индивидуально, с учетом свойств кожи. Препарат вводится подкожно через точку ввода у височного гребня при помощи канюли 22–25G (22G предпочтительнее из соображений безопасности, однако по мере увеличения диаметра препарат будет вытекать легче, и на каждую нить будет приходиться большее количество препарата). Используется ретроградная линейная техника инъекций с введением небольших количеств препарата за несколько проходов до достижения общего объема 0,5–1,0 мл на каждую сторону.

Наличие анастомозов между поверхностной височной артерии и надглазничной и надблоковой артериями, а также между передней глубокой височной артерии и слезной артерией повышают риск развития слепоты в случае эмболизации артерии. Использование аспирации, как метода профилактики сосудистых осложнений, весьма спорно⁵. Вследствие высокой вязкости некоторых филлеров применение теста аспирации при использовании иглы 27G 13 мм может быть неэффективно, поскольку для получения положительного результата теста может потребоваться высокое давление и длительное время аспирации (до 8 сек)⁶. Таким образом, не следует полагаться на отрицательный результат теста (отсутствие крови в канюле иглы) из-за высокой вероятности получения ложноотрицательного результата. Инъекции в данной области следует выполнять с помощью канюли с тупым кончиком 22G; препарат должен вводиться очень медленно, так, чтобы пациенты могли комментировать, как они себя чувствуют.

Фотографии, полученные до и после введения 1 мл КПМ-ГК В в виски (также проводилось лечение по другим показаниям). С разрешения доктора медицины Jani van Loghem.

Впадины в подглазничной области

В подглазничной области могут наблюдаться впадины. Однако, в зависимости от места расположения эстетически непривлекательного углубления, оно может иметь различные названия. Углубление, располагающееся медиальнее среднезрачковой линии, называется слезной бороздой. Латеральнее среднезрачковой линии располагается пальпебромалярная борозда. V-образная деформация возникает на участке, расположенном между двумя вышеупомянутыми структурами, и связана с опущением мягких тканей средней части лица. Нососкуловая борозда находится на нижнем конце слезной борозды, который образован верхним краем поверхностного носогубного жирового пакета. Поскольку кость в подглазничной области покрыта тонким слоем кожи, практически без подкожного жира или мышц, данная область является сложной для лечения зоной в силу наличия множества факторов: грыжи внутриорбитального жира, атрофия кожи и подкожно-жировой клетчатки, сокращение орбитальной части круговой мышцы глаза и резорбция скуловой кости⁷. Кроме того, это усиливается птозом тканей средней части щеки.

Недавние анатомические исследования показывают, что нижнее веко и точка соединения века со щекой должны рассматриваться как единое целое, поскольку они оказывают влияние друг на друга в процессе старения⁸. В латеральных отделах нижнего века может присутствовать тонкий слой подкожного жира, который отсутствует в медиальной части нижнего века, то есть в слезном желобе. Отек скулы является частым осложнением в латеральной части подглазничной области, которое возникает, когда филлер на основе ГК попадает в пространство между скуловой перегородкой и кожей. В лимфатических дренажных сосудах происходит накопление лимфатической жидкости, и увеличение гидростатического давления приводит к образованию скуловой возвышенности. У некоторых пациентов лимфодренаж может быть уже нарушен; коррекцию в таком случае следует проводить с осторожностью или в сочетании с другими методами терапии.

Техника инъекций

К коррекции подглазничной впадины можно подходить в три этапа:

1. Скуловые кожные и скуловые поддерживающие связки: небольшое количество продукта вводится ниже связок в SOOF, чтобы ориентировать их более горизонтально, что существенно приподнимает щеку.
2. Веко-скуловая борозда (также известной как пальпебромалярная борозда), целью коррекции является воздействие на поддерживающую связку круговой мышцы (ПСКМ). ПСКМ берет свое начало у глазничного края и вплетается в круговую мышцу глаза, которая прикреплена к коже. С возрастом орбита расширяется из-за резорбции костной ткани, и ПСКМ опускается. Размещение филлера чуть ниже ПСКМ на надкостнице может придать ПСКМ более горизонтальную ориентацию и, следовательно, уменьшить веко-скуловую борозду, созданную вклинением этой связки. Дополнительным преимуществом этого метода является приподнимание угла глаза. Выбор препарата зависит от характеристик пациента, включая степень дефицита объема и толщину кожи. Филлер вводится с помощью канюли 22–25G как можно ближе к поддерживающей связке, из точки ввода, расположенной латеральнее круговой мышцы глаза. Другим вариантом является выбор той же точки ввода, что и для коррекции слезной борозды, рядом со средней линией, чуть латеральнее угловой вены, с использованием канюли, направленной к латеральному эпикантусу. Таким образом, небольшое количество препарата может быть введено ниже латерального края глазницы для усиления латерального вектора лифтинга.
3. Слезная борозда, которая располагается между ПСКМ и нососкуловой бороздой. Коррекция заключается в размещении препарата в супрапериостальной плоскости между связкой слезной борозды и угловой веной, с продвижением в медиальные отделы настолько далеко, насколько позволяют анатомические особенности. В этой точке связка слезной борозды прикрепляется к кости, что препятствует дальнейшему продвижению канюли, и она продвигается в более поверхностной плоскости в подкожном слое, чтобы достичь медиальной части слезной борозды. При проведении инъекций в области слезной борозды важно оставаться глубоко на уровне надкостницы и вводить лишь небольшое количество препарата, в общей сложности 0,1–0,5 мл на одну сторону.

Лечение впадины в подглазничной области может осуществляться в два приема. Во время первого сеанса производится воздействие на веко-скуловую борозду, во время второго — на слезную борозду.

Профилактика осложнений

Чтобы избежать развития отека в скуловой области, инъекции в SOOF должны производиться периостально⁹. Ключевое значение имеет тщательный сбор анамнеза. Пациентов следует спросить, не просыпаются ли они по утрам с опухшими веками; если да, то данная процедура им не показана из-за повышенного риска развития отека скуловой области, который трудно устранить. Всегда следует проводить гипокоррекцию (введение филлера на 10–20 % меньше запланированного объема). Пациентов с умеренной и выраженной дряблостью кожи («положительный тест щипка») или жировой грыжей следует лечить другими подходящими методами; у таких пациентов следует избегать инъекций филлеров.

Серия клинических фотографий трех этапов лечения подглазничной впадины. С разрешения доктора медицины Jani van Loghem

Преаурикулярная впадина

Преаурикулярная впадина – это область перед ушной раковиной, верхней границей которой является скуловая дуга (диагональное расположение скуловых костей у женщин, более горизонтальное – у мужчин), а нижней границей – линия челюсти. Это важный эстетический ориентир и внешнее проявление состояния здоровья и полового диморфизма. Уплощение преаурикулярной области или потеря вогнутости также могут возникнуть после подтяжки лица. Область «тени» отличается у мужчин и женщин и обычно имеет О-воидную форму у женщин и треугольную или квадратную у мужчин.

При коррекции этой области преследуются две цели: создать «тень» за счет увеличения объема щек и скорректировать чрезмерные впадины и морщины в случаях, когда наблюдается возрастная потеря объема.

Эта область не является анатомически опасной зоной при выполнении подкожных или субдермальных инъекций, однако более глубокие инъекции могут травмировать околоушную слюнную железу, Стенонов проток и вены, которые проходят через жевательную мышцу. Артерии в этой области также проходят глубоко и включают наружную сонную артерию, поперечную лицевую артерию и верхнечелюстную артерию; также здесь проходят лицевой нерв и его ветви.

Техника инъекций

Непосредственно после проведения инъекции следует придать препарату желаемую форму и обеспечить плавный переход между участками проведения терапии и интактными зонами. Препарат субдермально вводится канюлей 22G или 25G при помощи ретроградной веерной техники. Цель – скорректировать углубление, не создавая при этом выпуклый рельеф.

Для создания преаурикулярной впадины используется векторный подход, позволяющий добиться увеличения объема и лифтинга тканей скуловой области и создать более овальную впадину у женщин и более геометрическую (более четкую) впадину у мужчин.

Профилактика осложнений

Помимо глубоких сосудов, таких как поперечная лицевая артерия, ветвь поверхностной височной артерии, ниже подкожно-жировой клетчатки глубоко в плоскости проведения инъекций находится околоушная слюнная железа; следует избегать ее травматизации, поскольку инъекция в толщу железы может приводить к развитию паротита. В медиальной части следует соблюдать осторожность, чтобы избежать попадания в лицевую вену.

Радиальные морщины щек

Статические радиальные морщины щек возникают в процессе старения в результате миграции мягких тканей, резорбции костной ткани, атрофии буккальных и латеральных щечных жировых пакетов и дряблости границ жировых тел, снижения эластичности кожи и поверхностной мышечно-апоневротической системы лица (SMAS)¹⁰.

Различная степень выраженности возрастных изменений обусловливает появление трех различных типов радиальных морщин щек:

• Морщины 1-го типа обусловлены структурным дефицитом, связанным с резорбцией и атрофией костной ткани и перераспределением жировых тел.
• Морщины 2-го типа связаны с дряблостью кожи, возникающей в результате потери коллагена и эластина в результате внешнего и внутреннего старения кожи.
• Морщины 3-го типа являются комбинацией вышеперечисленных факторов. Важно проводить тщательный анализ, чтобы определять основную причину у каждого конкретного пациента, поскольку различные недостатки требуют индивидуальных подходов к коррекции.

В ходе недавних анатомических исследований были описаны границы поверхностного и глубокого жировых компартментов и показано, что они по-разному реагируют на введение филлера¹¹. Например, в то время как нижняя часть среднего щечного жирового компартмента опускалась при заполнении, это не наблюдалось в поверхностном медиальном щечном компартменте (скуловой жировой пакет), латеральном щечном и в обоих поверхностных височных компартментах, что создавало эффект лифтинга при заполнении филлером. Для достижения оптимальных эффектов, при проведении инъекций филлеров необходимо учитывать границы различных компартментов.

Техника инъекций

Радиальные морщины щек возникают в высокодинамичных зонах, поэтому особую важность приобретает способность препарата к упругой деформации. Морщины 1-го типа требуют проведения лифтинга и увеличения объема для снижения выраженности морщин; для этих целей используется филлер с высокой эластичностью и пластичностью. Коррекция начинается с латеральной части щеки с супрапериостального введения двух небольших болюсов (0,2 мл/точка ввода) с помощью иглы 27G или канюли 22–25G для усиления костной поддержки над скуловой дугой.

Для увеличения объема медиальной части щек филлер вводят в глубокий медиальный жировой пакет с помощью канюли 22–25G (некоторые специалисты предпочитают калибр 22G из-за близости лицевой вены и подглазничных сосудов); с каждой стороны при помощи веерной техники вводят по 1,0–1,5 мл препарата.

У пациентов с морщинами 2-го типа подход заключается в улучшении качества кожи, включая эластичность, текстуру и отражающую способность кожи. Филлер вводится иглой 30G при помощи техники бланширования через множественные проколы. Общий объем препарата будет варьировать в зависимости от выраженности морщин, однако остается в пределах 0,5–1,0 мл на каждую сторону. У пациентов с очень тонкой кожей или очень поверхностными морщинами предпочтительным препаратом может быть филлер в сочетании с инъекциями нейротоксина в платизму.

У пациентов с морщинами 3-го типа отмечается нехватка как структурной поддержки, так и коллагена, и им требуется комбинированный подход. На первом сеансе будет производиться восстановление структурной костной поддержки и объема глубоких жировых тел, чтобы уменьшить признаки возрастных изменений в средней и нижней части лица. В ходе второй процедуры будет производиться воздействие непосредственно на остальные радиальные морщины щек.

Лечение впадин в средней трети лица. С разрешения доктора медицины W Philip Werschler

Типичные радиальные морщины щек. С разрешения доктора медицины Carla Pecora, MD

Профилактика осложнений

Лицевая артерия часто проходит в антегониальной выемке нижней челюсти, пролегая более поверхностно в подкожной плоскости выше уровня оральной комиссуры. Инъекции следует выполнять с осторожностью. Специалисты, выполняющие инъекции в средней зоне лица, также должны знать о расположении угловой и подглазничной артерий. При наличии выраженного эластоза и очень глубоких, похожих на рубцы, морщин, перед инъекциями филлеров могут быть проведены абляционные процедуры.

Выводы

1. Показания к применению линейки препаратов на основе гиалуроновой кислоты с когезивным полиуплотненным матриксом® (КПМ-ГК) продолжают расширяться и модифицироваться.
2. Специалисты, впервые встречающиеся с этими препаратами или расширяющие диапазон предлагаемых ими процедур, могут испытывать затруднения при выборе оптимального продукта и техники проведения инъекций в конкретных зонах лица.
3. Каждый продукт в линейке КПМ-ГК целенаправленно разрабатывался для достижения оптимальных физических свойств, позволяющих применять его по конкретным показаниям и в конкретных целевых тканях.