102102Кокрейновский обзор 2021 года, на который ссылаются при составлении некоторых протоколов ботулинотерапии, посвящен главным образом коррекции морщин межбровья, лба и латеральной периорбитальной области. Данных по периоральным морщинам значительно меньше. Нижняя треть лица в обзор практически не вошла.
Между тем мышцы нижней трети лица отвечают не только за мимику. Депрессор угла рта, круговая мышца рта и подбородочная мышца участвуют в речи, приеме пищи и удержании слюны. Их волокна переплетаются в области модиолуса, топография которого индивидуальна.
Чтобы разобраться в особенностях работы с периоральной зоной, редакция изучила анатомические исследования последних лет и попросила врача-косметолога Диану Юдину поделиться своим мнением относительно рекомендаций по использованию ботулотоксина.
Большинство рандомизированных исследований посвящено верхней трети лица. В них онаботулотоксин типа А применяли для коррекции межбровных морщин в дозах от 8 до 80 ЕД, абоботулотоксин типа А — от 20 до 75 ЕД. При коррекции морщин лба дозы онаботулотоксина типа А составляли 10–48 ЕД.
Для периоральных морщин изучен лишь диапазон 7,5–12 ЕД. Сопоставимых по объему рандомизированных данных по коррекции депрессора угла рта, подбородочной и жевательной мышц нет. Рекомендации для этих зон основаны главным образом на анатомических исследованиях, экспертных консенсусах и сериях клинических наблюдений1, 6.
Еще один аргумент в пользу осторожного дозирования — индивидуальные анатомические различия. В ультразвуковом исследовании Volk и соавт., проведенном с участием 40 взрослых, депрессор угла рта у мужчин был толще, а круговая мышца глаза — тоньше, чем у женщин. В другой работе той же группы, включавшей 140 добровольцев в возрасте от 21 до 93 лет, большинство исследованных мышц не различались по размеру справа и слева. Исключением стала височная мышца. При этом размер большинства мышц коррелировал с индексом массы тела4.
Модиолус — узел схождения мимических мышц у угла рта, и его положение этнически различается. Эти анатомические различия приходится учитывать при выборе точки введения.
У пациентов европеоидного и африканского происхождения он компактный и расположен на уровне углов рта или выше. У восточноазиатских пациентов модиолус лежит примерно на 11 мм латеральнее и на 9 мм ниже угла рта, поэтому углы рта визуально опущены даже в покое, а с возрастом формируется выраженная комиссуральная линия3. Поэтому у пациентов азиатского происхождения точку инъекции в депрессор угла рта также рекомендуют смещать книзу1.
В обзоре Hong GW и соавт. 2024 года разобрали и слоистость зоны: депрессор угла рта лежит наиболее поверхностно среди мышц модиолуса, поверхностный и глубокий слои круговой мышцы рта — глубже. Разница в глубине объясняет, почему одна и та же по локализации точка при разной глубине вкола дает разный клинический результат3.
Классический ориентир — 4–10 ЕД субдермально или внутрикожно, на 1 см латеральнее и ниже угла рта1. Разница между минимальной и максимальной дозой достигает 2,5 раза, поэтому при выборе дозировки следует учитывать объем мышцы у конкретного пациента.
При смещении точки инъекции медиально и вверх токсин может воздействовать на мышцу, опускающую нижнюю губу. Последствия будут уже не только эстетическими: пациенту становится трудно пить. Неточное введение в депрессор угла рта может привести к асимметрии улыбки, которая сохраняется в течение всего срока действия препарата1.
Самый доступный способ определить положение мышцы без дополнительного оборудования — пропальпировать мышечный тяж, попросив пациента активно опустить углы рта. Разметку проводят в положении сидя, до анестезии. Однако кожные ориентиры не всегда совпадают с расположением мышцы. По данным ультразвуковых исследований, на ее толщину могут влиять пол и телосложение пациента4.
Опущение углов рта редко связано только с активностью мышц. В формировании марионеточных линий участвуют резорбция костной ткани, уменьшение объема глубокого жирового пакета под депрессором угла рта, фиксация тканей мандибулярной связкой и птоз жировых пакетов щеки. Ботулотоксин ослабляет тягу мышцы вниз, но не восполняет утраченный объем и не устраняет предподбородочную борозду3.
При гиперактивности подбородочной мышцы подбородок приобретает вид гальки. Описанная схема — две точки, суммарно около 10 ЕД1.
В этой зоне опасно как смещение точки вверх, так и отклонение в латеральную сторону. При слишком высоком введении токсин может диффундировать в круговую мышцу рта, при слишком латеральном — в депрессор угла рта. В обоих случаях возможны птоз и асимметрия нижней губы. Чтобы снизить риск нарушения смыкания губ, точку введения рекомендуют располагать не менее чем на 1 см ниже подбородочно-губной борозды1.
Вертикальные морщины верхней губы формируются при сокращении круговой мышцы рта. Ее волокна берут начало в области модиолуса, нижней челюсти и резцовой ямки верхней челюсти, а затем вплетаются в кожу губ1.
Разметку проводят при сокращении мышцы: пациента просят сжать губы. Препарат вводят внутрикожно вдоль красной каймы по 2–3 ЕД в каждую точку. В исследованиях, вошедших в Кокрейновский обзор, использовали четыре точки введения и суммарно 7,5–12 ЕД онаботулотоксина типа А1. Уплощение красной каймы можно скорректировать филлером. При нарушении смыкания губ, асимметрии или изменении положения губы остается ждать окончания действия токсина. Поэтому в периоральной области используют минимальные дозы1.
Для коррекции гипертрофии жевательной мышцы описаны 25-30 ЕД на сторону, причем инъекции должны идти и глубоко, и поверхностно. Глубокое нижнее сухожилие мышцы блокирует диффузию токсина из глубокой порции в поверхностную, поверхностные волокна компенсаторно перегружаются, и возникает парадоксальное выбухание1, 2. В обзоре Popescu и соавт. 2024 года по УЗ-контролируемым инъекциям в жевательную мышцу этот механизм разобран отдельно и обоснованы три точки, каждая на свою головку мышцы2.
Ориентиры несложные: вводить нужно ниже линии от угла рта к козелку и не ближе 1 см к переднему краю мышцы. Точка выше или кпереди дает эффект запавшей щеки, особенно у худых пациентов с небольшой мышечной массой1.
Верхнюю переднюю часть мышцы прикрывает рисориус. Попадание токсина в рисориус проявляется ятрогенной асимметрией улыбки и скованностью. Рядом проходят лицевая артерия и вена по нижнему краю нижней челюсти, краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва идет поверхностно над мышцей, околоушная железа лежит сзади и сверху2. Инъекция в железу, если она выполнена не намеренно, добавляет к результату сухость во рту.
Высокочастотный ультразвук описан как метод первой линии для оценки поверхностных мягких тканей, включая мимические мышцы. Протокол сканирования нижней трети несложный: датчик ставят по средней линии подбородка и ведут латерально, последовательно визуализируя ментальную мышцу, депрессор нижней губы и депрессор угла рта, затем разворачивают датчик вдоль мышцы там, где она идет над краем нижней челюсти4.
Для жевательной мышцы ультразвук показывает все три головки и позволяет распределить дозу равномерно, снижая риск парадоксального выбухания и попадания в околоушную железу или рисориус, который выглядит как узкая поверхностная полоса волокон параллельно коже, хотя из-за малой толщины виден не всегда2.
Развитие ботулинотерапии за последнее десятилетие связывают в том числе с ультразвуковым контролем инъекций и уточнением дозовых руководств8.
Противопоказания к инъекциям токсина остаются общими: миастения и другие нарушения нервно-мышечной передачи, прием аминогликозидов, инфекция в зоне введения, беременность и лактация, ранее перенесенные реакции на препарат6. Часть случаев в нижней трети выходит за рамки зарегистрированных показаний, и это отражается в информированном согласии.
Последовательность выглядит так:
Я не стараюсь пациентов с первого раза, с первой процедуры консультации переубеждать. Мне хочется войти в большее доверие. И только после того, как люди увидят мою работу, результаты, либо работу с областью верхней трети лица, тогда только прибегать к нейропротеину в области нижней трети лица.
Я не стараюсь предлагать эту процедуру тем первичным пациентам, у которых был уже негативный опыт и которые все-таки несколько агрессивно с точки зрения предыдущего опыта реагируют на данную процедуру. Не предлагаю процедуру и тем, у кого нет на это показаний в силу профессии: это актеры, теле- или радиоведущие.
Систематический обзор Nassif и соавт. по атрофии мышц после инъекций ботулотоксина типа А описывает эффект, который редко учитывают при планировании. Повторные введения ведут к атрофии волокон и перестройке архитектуры мышцы, а восстановление функции идет за счет процессов заживления нервной и мышечной ткани5. Доза «как в прошлый раз» на четвертом визите работает иначе, чем на первом.
Если асимметрия все же возникла, тактика заимствуется из работы с лицевым параличом. Коррекцию строят на более активной, здоровой стороне и дозируют по степени избыточного движения7. Добавлять единицы в ослабленную сторону бессмысленно. Функция восстанавливается сама.
Табл. 1. Зоны нижней трети, ориентир точки, описанные дозы и что происходит при смещении
| Мышца или структура | Ориентир точки | Доза на сторону | Риск при смещении |
| Депрессор угла рта | 1 см латеральнее и ниже угла рта, поправка на положение модиолуса | 4-10 ЕД | Депрессор нижней губы, трудности при питье, асимметрия улыбки |
| Ментальная | 2 точки, не выше 1 см ниже подбородочно-губной борозды | около 10 ЕД суммарно | Круговая мышца рта и DAO, птоз и асимметрия нижней губы, оральная некомпетентность |
| Круговая мышца рта | 4 точки внутрикожно вдоль красной каймы | 2-3 ЕД в точку, 7,5-12 ЕД суммарно | Уплощение красной каймы, нарушение смыкания губ и артикуляции |
| Жевательная | 3 точки ниже линии козелок — угол рта, не ближе 1 см к переднему краю мышцы | 25-30 ЕД | Парадоксальное выбухание, рисориус и асимметрия улыбки, запавшая щека |
| Околоушная железа | Поверхностнее жевательной мышцы | 20-30 ЕД | Ксеростомия, особенно при сочетании с поднижнечелюстной железой |
