Омоложение лица при помощи комбинации методов пусть и не самый простой, но эффективный подход, поскольку лицо – это весьма деликатная анатомическая область со сложной многослойной структурой. Процесс старения затрагивает все анатомические слои лица: кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, глубокие жировые компартменты, надкостницу и кости. В этом случае необходимо решить целый комплекс задач, поэтому важно правильно выбрать терапевтические мишени и методы воздействия на них.
Дермальный слой наиболее часто становится целью номер один, ведь именно от него зависит плотность и упругость кожи. Применяя аппаратные, инъекционные методы и топическую терапию, мы стараемся запустить процесс ремоделирования кожи – разрушить измененные в процессе хроно- и фотостарения структурные компоненты дермы и стимулировать синтез новых.
Однако не стоит забывать, что кожа – самый поверхностный слой лица, поэтому для формирования молодого контура мягких тканей лица необходимо также сфокусировать свое внимание на сети связок, фиксирующих кожу к подлежащим тканям (рис. 1)1, 2.
Эта сеть начинается от надкостницы и, ветвясь, проходит через все слои мягких тканей:
Еще одним состоянием, для которого характерна низкая плотность расположения RC, является синдром дисплазии соединительной ткани. При этом заболевании с генетической предрасположенностью кожа тонкая, вялая, гиперрастяжимая, с низким регенераторным потенциалом и более ранним появлением признаков старения (рис. 5)6.
Фибросептальная сеть (ФСС) / RC представляет интерес для лицевых хирургов и косметологов, поскольку выполняет функцию опоры и фиксации мягких тканей лица.
Для одновременного воздействия на кожу и ФСС используется комбинация нитевого лифтинга и радиочастотной микроигольчатой терапии, однако в вопросе очередности применения методов и временного интервала между ними все еще нет единого алгоритма.
Методики нитевого лифтинга мягких тканей лица отличаются между собой по материалам, конфигурации нитей и технике введения.
В случаях, когда необходимо не только сместить и зафиксировать мягкие ткани, но и запустить омоложение кожи, применяются биостимулирующие нити. В тканях вокруг нитей активизируются регенерация, синтез коллагена, эластина и других компонентов межклеточного матрикса. В результате формируется каркас из новообразованного коллагена.
Наглядно структурные изменения тканей после введения нитей демонстрируются в ряде исследований.
При имплантации нитей из полидиоксанона (PDO) и поли-L-молочной кислоты (PLLA) в кожу спины крыс наблюдались статистически значимое усиление синтеза коллагеновых и эластиновых волокон, а также запуск ангиогенеза (табл. 1) (рис. 6, 7)7.
Таблица 1. Структурные изменения дермы и подлежащих тканей в зоне введения нитей PLLA и PDO у экспериментальных животных на 90-й день.
| Показатель | PDO | PLLA |
| Площадь эластиновых волокон | +36% | +26% |
| Площадь коллагеновых волокон | +64% | +74% |
| Относительная площадь мышечной ткани | +16% | +16% |
| Относительная площадь соединительной ткани | +81,09% | +80% |
| Относительная площадь жировой ткани | +5% | +4% |
Клеточная воспалительная реакция вокруг обоих видов нитей характеризовалась как «умеренная» вокруг нитей PDO и «слабая» – вокруг нитей PLLA. Согласно заключению автора, нити на основе полидиоксанона и поли-L-молочной кислоты могут применяться для армирования мягких тканей, при этом, исходя из особенностей клеточной реакции окружающих тканей, применение нитей из поли-L-молочной кислоты по сравнению с нитями из полидиоксанона будет иметь меньшую вероятность развития гранулемы инородного тела вокруг имплантированной нити.
Результаты исследования Lee C.G. свидетельствуют о запуске синтеза преимущественно коллагена III типа в ответ на введение нитей на основе поликапролактона (PCL), PDO и PLLA в кожу спины крыс (рис. 8)8.
Уровень постановки биостимулирующих нитей – глубокие слои дермы либо поверхностные слои подкожно-жирового слоя, так как именно при данном уровне имплантации достигается наилучший эффект стимуляции неоколлагеногенеза9.
Для фиксации нитей на данном уровне служат перегородки ФСС/RC. Как упоминалось выше, в силу возрастных изменений или индивидуальных особенностей плотность расположения и толщина этих соединительнотканных структур может снижаться. Для создания крепкого волокнистого каркаса, способного удержать нить, может быть использована радиочастотная микроигольчатая терапия.
В радиочастотной микроигольчатой терапии иглы аппликатора представляют собой заостренные электроды, испускающие радиочастотный ток. В отличие от поверхностного расположения электродов в случае классических RF-устройств, игольчатые электроды вводятся непосредственно в кожу. Снимается «ограничение», связанное с роговым слоем, и более интенсивно прогреваются глубокие ткани без риска возникновения ожогов. После формирования локальных зон повреждения в коже запускается процесс регенерации9.
Согласно лабораторным и клиническим исследованиям, обработка кожи посредством радиочастотного микроигольчатого устройства запускает синтез новых коллагеновых и эластиновых волокон – происходит ремоделирование дермы с максимальным эффектом к 4–6 мес. после процедуры (рис. 9, 10)10.
Для комплексного преобразования мягких тканей компания InMode разработала фракционный радиочастотный аппликатор Morpheus8. В случае комбинированного применения с нитевым лифтингом наиболее востребован именно эффект воздействия радиочастотной энергии на ФСС жировой ткани.
Аппликатор Morpheus8 оснащен линейкой насадок, предназначенных для обработки мягких тканей на разной глубине (от 600 мкм до 7 мм). Независимо от типа насадки каждый игольчатый электрод имеет золотое покрытие, за исключением дистальных 500 мкм (золото не проводит радиочастотный ток и не плавится при высоких аблятивных температурах 80–85°C), – так обеспечивается защита дермо-эпидермального соединения от термического повреждения.
Игольчатые электроды вводятся в мягкие ткани посредством возвратно-поступательного механизма. Проникновение игольчатого электрода через дерму в жировую ткань представляет собой механическое нетермическое фракционное повреждение дермы, которое приводит к ремоделированию и улучшению состояния дермы. После введения на целевую глубину осуществляется подача радиочастотного тока с формированием нескольких зон термического повреждения:
Зона абляции образуется при нагреве >100°C, а зона обратимой коагуляции – при нагреве до 60‒85°C.
В протоколе подготовки к нитевым методам мишенью воздействия является подкожно-жировая клетчатка.
Через изолированные электроды подается запатентованный импульс RF-энергии, который коагулирует (сокращает) субдермальную жировую ткань и, что важно, укорачивает горизонтальные, косые, вертикальные соединительнотканные волокна ФСС. Сокращение ФСС обеспечивает значительное уплотнение мягких тканей и устранение вышележащих морщин, рубцов, неровного рельефа кожи, пор, даже растяжек и рубцов постакне (рис. 12).
Затем RF-энергия направляется вверх вдоль микроигл с силиконовым покрытием и вдоль ФСС к отрицательно заряженным ромбовидным электродам на поверхности кожи, которые окружают игольчатые электроды. Это обеспечивает неаблятивный, ненекротический нагрев папиллярной и ретикулярной дермы и кожи, стимулирующий выработку нового коллагена, эластина и основного вещества соединительной ткани. Происходит дополнительное уплотнение мягких тканей11. Перегородки ФСС становятся плотнее и способны выдержать механическую нагрузку в виде имплантированной нити.
Применение фракционной RF-терапии в сочетании с нитевым лифтингом преследует две цели:
При обсуждении алгоритма проведения микроигольчатой RF-терапии и нитевого лифтинга следует уделить особое внимание вопросу биодеградации нитей.
Эти сроки действительны лишь при температуре 37°C. Скорость биодеградации нитей при нагреве значительно повышается (табл. 2).
Таблица 2. Температура плавления и стеклования биодеградируемых нитей14, 15.
| Вид нитей | Температура |
| PDO | Температура плавления – 60 °C |
| PLLA | Температура стеклования – 54–58 °С, при 60 °C потеря массы составляет 90 % |
| PCL | Температура плавления – 59–64 °С |
Температура стеклования – температура, при которой некристаллизующееся или не успевающее закристаллизоваться вещество становится твердым, переходя в стеклообразное состояние (прим. ред.).
По этой причине радиочастотный нагрев тканей после инфильтрационной анестезии может вызвать выраженную потерю массы нити, что требует особого алгоритма совместного применения двух технологий (табл. 3).
Таблица 3. Возможные сочетания нитевых технологий и фракционной радиочастотной терапии.
| В одну процедуру | |
|
Morpheus8 + нити одномоментно
Первой проводится процедура аппаратного воздействия с последующей инфильтрационной анестезией и имплантацией нитей. Возможно работать на разных глубинах! |
Нити + Morpheus8 одномоментно
При имплантации нитей применяется инфильтрационная анестезия, что значительно меняет электропроводность тканей. Высокотемпературный прогрев может менять физико-химические свойства нити. Возможно сочетать, но с соблюдением разной глубины! Рекомендуется проводить обработку Morpheus8 интрадермально с глубиной пенетрации 1–2 мм, а также не применять высокие мощности |
| С интервалом | |
|
Morpheus8 за 1–3 мес + нити
Morpheus8 будет являться прекрасным методом подготовки тканей: возможно работать на разных глубинах (1–4 мм на лице и 1–7 мм на теле), достигая максимального результата |
Нити за 6–12 мес + Morpheus8
Нити из PLLA будут являться прекрасным стимулятором синтеза коллагена и эластина, последующее воздействие Morpheus8 усилит полученный результат. Возможно работать на разных глубинах. Нить из PCL, возможно, требует большего временного интервала. Нить из PDO полностью биодеградирует через 6 мес. Можно проводить обработку Morpheus8 на любой глубине |
Пациентка с ИМТ 34,5 (вес 94 кг), деформационно-отечный морфотип старения:
Протокол комбинированной терапии приведен в табл. 4.
Таблица 4. Протокол комбинированной терапии.
| 1-й этап: радиочастотная микроигольчатая терапия Morpheus8 | |
| Носогубные складки | 3 мм, Single 41 Дж/см2 2 прохода + 3 мм, Fixed 45 Дж/см2 1 проход |
| Область скул | 3 мм, Fixed 38 Дж/см2 3 прохода |
| Субментальная область | 4 мм Fixed 45 Дж/см2 4 прохода |
| Периорбитальная область | 2 мм Single 38 Дж/см2 |
| Область лба и глабеллы | 2 мм Single 35 Дж/см2 |
| 2-й этап (через 1 мес.): имплантация C-образных и Т-образных биодеградируемых нитей (PLLA) | |
Через 1 нед. и 1 мес. после процедуры Morpheus8 у пациентки были взяты образцы тканей субментальной зоны. Наблюдались следующие структурные изменения состояния жировой ткани и соединительнотканных перемычек:
По завершении комбинированной терапии наблюдалось улучшение качественных характеристик кожи: уплотнение, выравнивание рельефа, сужение пор, подтяжка верхнего века и субментальной области (см. рис. 13).
Для деформационно-отечного морфотипа старения характерен избыток подкожно-жировой клетчатки, поэтому изолированное применение нитевого лифтинга не принесет должного эффекта. В этом случае Morpheus8 может стать основой, которую при необходимости дополняют другими процедурами.
При комбинации с нитевым лифтингом радиочастотную микроигольчатую терапию необходимо провести за 1–4 мес. для достижения максимального синергичного эффекта.
Микроигольчатая RF-терапия и нитевой лифтинг при научно обоснованном выборе протокола обеспечивают выраженный эффект омоложения лица.
Хотя оба метода позволяют достичь ремоделирования и уплотнения дермы благодаря запуску синтеза коллагена и эластина, фракционное RF-воздействие имеет еще одну важную мишень – подкожно-жировую клетчатку с сетью соединительнотканных перегородок.
Согласно исследованию Duncan D.I., радиочастотное воздействие на вертикальную, косую и горизонтальную ФСС позволяет на треть усилить эффект сокращения и уплотнения мягких тканей 16.
Сокращение мягких тканей и формирование плотных перемычек ФСС создают прекрасную основу для проведения нитевого лифтинга, главное – соблюдать временные интервалы между процедурами, чтобы предотвратить преждевременную деградацию нитей.
32664
