Все чаще косметологи сталкиваются с вторичным отсутствием ответа или «резистентностью к ботулотоксину» из-за развития нейтрализующих антител (НАТ) к БТА1.
Вторичная неэффективность терапии (ВНТ) – это потеря клинической чувствительности различной степени после первоначального ответа на БТА и развивающаяся с течением времени при повторных инъекциях2. Подозрение на частичную ВНТ (ЧВНТ) возникает, когда для достижения того же клинического ответа требуются более высокие дозы БТА или когда продолжительность эффекта сокращается при использовании той же дозы. Полное отсутствие клинического ответа на любое количество введенного БТА считается полной ВНТ (ПВНТ).
Чтобы суммировать имеющиеся данные о проблеме, а также поделиться опытом международная группа экспертов разработала рекомендации на основании опроса 128 врачей косметологов, пластических хирургов по проблемам иммуногенности препаратов БТА Портал приводит наиболее важные из работы «Immunogenicity Associated with Aesthetic Botulinumtoxin A: A Survey of Asia-Pacific Physicians' Experiences and Recommendations, опубликованной в журнале Plastic and Reconstructive Surgery по мотивам конференции3.
Эксперты отметили тот факт, что большинство препаратов БТА на сегодняшний день содержат гемагглютинины (в частности, HA33), инактивированный нейротоксин и флагеллин, которые могут привести к образованию нейтрализующих антител4. В то время как «чистый» активный нейротоксин с молекулярной массой 150 кДа сам по себе является слабым иммуногеном.
Чистота токсина является критическим фактором риска развития ВН, риск ВН возрастает с ростом терапевтической дозы, инъекции в зоне лица с использованием более низких доз (до 50 ед.) постепенно сменяются применением высоких доз (100 ед. и более), кумулятивной дозы, применением коротких интервалов между инъекциями (бустерные инъекции (повторные инъекции) в течение 3 недель после первоначальной инъекции). Данные факторы могут стать причиной роста случаев вторичного отсутствия ответа на БТА.
Анализ на антитела обычно не проводится; вместо этого случаи с подозрением на ВНЛ подтверждают в ходе лобного теста. Поскольку непрерывное лечение пациентов с полным отсутствием ответа неэффективно и даже может навредить, корейские эксперты советуют проводить различие между ПВНТ и ЧВНТ. По опыту одного эксперта (Дже-Ён Парк), 60–70 % пациентов отказываются от перерывов в лечении, настаивая на продолжении терапии, и в таких случаях он использует высокоочищенный препарат инкоботулотоксина А, т.к. он обладает низким иммуногенным потенциалом.
Врачи либо переходят на высокоочищенный препарат инкоботулотоксина А, если пациенты могут позволить себе продолжение лечения, либо предлагают им сделать перерыв в лечении на 1 год. Если добиться повторного клинического ответа все же не удается, можно порекомендовать дополнительный перерыв в лечении продолжительностью до 2 лет.
Эксперты не имеют возможности выполнить анализ на определение антител к ботулотоксину в рутинной практике, поэтому ведение пациента зачастую определяется его клиническим состоянием. Некоторые врачи переводят пациентов с развившейся ЧВНТ на высокоочищенный препарат инкоботулотоксина А, и титры НАТ в таком случае снижаются, несмотря на непрерывное трехмесячное лечение препаратом инкоботулотоксина А.
Опрос экспертов показал, что при сравнении с инкоА, абоА и онаА наиболее часто использовался препарат Ботулакс (58,82 %), за ним следовали Медитоксин (32,35 %), Набота (5,88 %) и Иннотокс (2,94 %) (данные не представлены). Большинство экспертов считали, что эти препараты дают сопоставимый эффект мышечного паралича (61,76 %), 20,59 % считали, что эти препараты были сильнее, а 17,65 % — что они слабее. Большинство экспертов (73,53 %) также считали, что продолжительность действия этих препаратов была короче, в то время как 23,53 % считали, что этот показатель был сопоставим, а 2,94 % считали, что действие этих препаратов сохранялось дольше.
Считается, что более новые лекарственные формы токсина от азиатских производителей содержат примеси в большем объеме. Результаты исследований чистоты препаратов БТА коррелируют с представлениями корейских врачей о повышенном риске иммуногенности, связанном с применением препаратов корейского производства. Важно отметить, что некоторые производители БТА могут путать стерильность препарата с чистотой токсина при обсуждении этих вопросов с врачами. Чистоту токсина следует определять как отсутствие лишних бактериальных компонентов.
Эксперты также отмечают, что отсутствие клинического ответа может быть связано с неоптимальным лечением, например с неправильной техникой инъекции или неправильным разведением препарата. Анализ на антитела в таких ситуациях неинформативен. Тем не менее, если ВНЛ обусловлена образованием НАТ, анализ на обнаружение НАТ будет полезен для оценки титров антител у данных пациентов. Данные о титрах антител можно будет использовать для оценки продолжительности перерыва в лечении, поскольку более высокие титры потребуют более длительного перерыва.
По показаниям, связанным с телом, БТА вводят в более высоких дозах (несколько сотен единиц), что увеличивает воздействие на пациента чужеродных белков и риск образования НАТ. Следовательно, при лечении по таким показаниям целесообразно использовать высокоочищенный препарат БТА, содержащий только нейротоксин с молекулярной массой 150 кДа. Применение таких препаратов в течение курса повторных инъекций сводит к минимуму риски иммуногенности и обеспечивает стойкость результатов лечения и эффективность в долгосрочной перспективе.
В случае, если у пациентов развивается ПВН, предпочтительнее сделать перерыв в лечении, нежели сразу произвести замену препарата. Когда у пациента начинает развиваться ЧВН или когда состояние пациента близко к ПВН, необходимо информировать пациента о возможном снижении эффективности проводимой эстетической коррекции препаратами БТА, которое проявляется в недостижении желаемого эстетического эффекта, либо в сокращении продолжительности достигнутого эффекта.
Врачи должны переходить на высокоочищенные препараты БТА, не содержащие комплексообразующих белков и других примесей, до того, как у пациентов разовьются признаки резистентности. Чтобы свести к минимуму риск повторной активации иммунной системы, эксперты рекомендуют возобновлять лечение БТА с использованием чистого продукта без лишних бактериальных белков и компонентов.
6574
Комментарии