Основное внимание мы уделим масштабному и глубокому действию ботулинотерапии, а также эффектам, которые можно получить за одну процедуру использования препарата Ксеомин®, а именно улучшение эстетики и гармонии пропорций лица:
Цель исследования – определение эффективности Ксеомина® на различных уровнях введения (внутримышечно, подкожно, интрадермально) за одну процедуру эстетической ботулинотерапии. При этом для восстановления лиофилизированного препарата использовали разные объемы физраствора. Полученные концентрации Ксеомина® прицельно вводили в различные сегменты лица и на различную глубину.
Были поставлены первичные задачи:
Вторичная задача исследования: минимизация возможных рисков побочных эффектов.
В исследовании приняли участие две здоровые женщины-добровольца в возрасте 35–45 лет, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании, понимающие цели процедуры и готовые соблюдать рекомендации в течение периода исследования.
В исследование были включены пациенты согласно утвержденным стандартным для инъекционных процедур критериям включения и невключения. Также были исключены пациенты, которые получали коррекцию любыми рассасывающимися филлерами или гиалуроновой кислотой, ботулиническим токсином типа А в области лечения в течение 12 месяцев перед началом исследования.
Подходящие под критерии включения пациенты получили инъекцию Ксеомина® в дозе 100 единиц в различных разведениях в зависимости от локализации инъекции.
Второй этап исследования включал наблюдение и оценку. Наблюдение продолжалось в течение 14 дней от начала и до конца исследования. Оценку проводили на основе данных, полученных путем медицинского фотографирования, и результатов исследования с помощью аппарата Antera 3D.
Введение ботулинического нейротоксина (BoNT) возможно на различные уровни, где есть рецепторы для него:
Чтобы получить максимально естественный результат от инъекций БТА, нужно учитывать определенное анатомо-морфологическое строение той или иной области лица. Для удобства лицо можно разделить вертикальными линиями на 5 основных сегментов:
Для обеспечения ожидаемого эффекта от проводимой эстетической ботулинотерапии и минимизации риска нежелательных побочных явлений инъекции необходимо делать с учетом сегментации лица и дозозависимого эффекта БТА.
Точность введения ботулинического нейротоксина повышают за счет использования разных концентраций, которых достигают путем восстановления различными объемами физраствора (рис. 2).
Рис. 2. Концентрация препарата в зависимости от зоны и сегмента введения.
Для применения в центральном сегменте лица ботулинический нейротоксин рекомендуем использовать в меньшем объеме восстановления физиологическим раствором – высококонцентрированный (100 ед. Ксеомина на 1 мл физраствора). Высокая концентрация раствора необходима в этой зоне для минимизации рисков диффузии препарата. Поскольку в этой зоне мышцы имеют небольшую площадь и объем и расположены по отношению друг к другу очень близко, важно точное введение препарата, которое исключит его распространение в нецелевую мышцу.
Мышцами-мишенями в этом сегменте являются:
Для применения в парацентральных сегментах лица ботулинический нейротоксин рекомендуем использовать в стандартном объеме восстановления (100 ед. Ксеомина® на 2 мл физраствора). Здесь рисков меньше, и мышцы имеют достаточные размеры по площади. Мышцы-мишени в этих сегментах: m. Frontooccipitalis, m. Orbicularis oculi, m. Platizma. С этими мышцами мы можем работать и моделировать лифтинговый эффект за счет изменения мышечного баланса между мышечными пучками, порциями в рамках одной мышцы. К таким эффектам можно отнести эффект моделирования формы брови, эффект распахнутого глаза, эффект лифтинга овала лица.
Для применения в латеральных сегментах лица ботулинический нейротоксин рекомендуем использовать в высоком объеме восстановления физиологическим раствором. Процедуры с использованием низкоконцентрированного раствора препарата также называют «мезотокс». Для работы в этих зонах восстанавливаем флакон препарата Ксеомин® 100 ед. на 4 мл, используя достаточно большой объем растворителя (физраствора). Такую концентрацию используем для введения препарата интрадермально с образованием папулы объемом 0,01 мл (концентрация Ксеомина® 0,25 ед.). Вводится больший объем раствора, но при этом количество молекул ботулинического нейропротеина в этом объеме меньше, чем в стандартном. Молекулы БТА равномерно распределяются за счет физического распространения в растворителе и в зоне введения. Вводим препарат в латеральной части лица таким способом, чтобы скорректировать мелкие поверхностные морщины «эхо улыбки», которые появляются при активной эмоциональной экспрессии. Такую коррекцию можно проводить в зоне «гусиных лапок», иногда переходящих на щеку. Основная задача коррекции в этой области – расслабить дистальные мимические волокна, которые вплетаются в кожу, и расслабить натяжение кожи, которое создает появление мелких морщин. Кроме того, в такой технике с помощью интрадермального введения низкоконцентрированного раствора можно работать по всей площади лица.
Интрадермальное введение ботулинического нейротоксина значительно улучшает качество кожи. В данном случае можно посмотреть такую схему введения, при которой препарат Ксеомин® вводили в дозировке 0,25 ед. в одну точку. Точки были расположены с интервалом 1–1,5 см по отношению друг к другу. Какие результаты были получены при интрадермальном введении? В первую очередь уменьшение выработки себума, уменьшение размера пор, зернистости кожи, выраженности покраснения. Также отмечается общее осветление тона кожи и, конечно, эффект общего лифтинга лица.
Очень важным моментом является правильность введения препарата. Препарат вводится под углом буквально 10 градусов, срез иглы направлен вниз. Мы вводим препарат с образованием белой папулы – это является четким критерием интрадермального введения.
На фотографии (рис. 3) мы видим результаты введения препарата на разных уровнях лица, то есть за один визит и одну процедуру мы поработали со всеми группами мышц (в верхней трети лица, средней трети лица и нижней трети лица). Введение препарата было как в мимические мышцы, так и подкожно, и интрадермально. Мы увидели, что сочетанием работы на разных уровнях с использованием различных концентраций можно добиться отличного результата. Во-первых, мы добились красивого лифтинга лица, осветления кожи, уменьшения диффузного покраснения, улучшения общего тона кожи. Во-вторых, мы видим эффект омоложения, при этом сохранена естественность.
Рис. 3. Результаты ботулинотерапии с использованием введения Ксеомина® на разных уровнях.
Результат может отличаться от показанного на фотографиях и зависит от индивидуальных особенностей пациентов.
С помощью аппарата Antera 3D мы можем рассмотреть результаты более детально. Макросъемка позволяет увидеть рельеф кожи как до, так и после процедуры. Изображение переводится в цифровые значения, которые были получены в результате исследования. Таким образом, зафиксировано, что после интрадермального введения Ксеомина® выраженность статических морщин значительно уменьшилась, а также уменьшились цифровые значения шероховатости и зернистости кожи (рис. 4).
Рис. 4. Результаты исследования с помощью аппарата Antera 3D
Отмечается снижение цифровых значений покраснения. Также, учитывая, что любое покраснение сопровождается провоспалительными реакциями в коже, которые впоследствии способствуют отложению меланина, отмечается улучшение этого показателя. После интрадермального введения БТА отмечается эффект осветления, выравнивания общего тона кожи (рис. 5).
Рис. 5. Результаты исследования с помощью аппарата Antera 3D.
Ниже приводятся результаты другой пациентки (рис. 6), которая является обладательницей плотной, толстой, жирной кожи, имеющей широкие поры. В результате введения препарата интрадермально отмечается уменьшение выраженности шероховатости, или зернистости, кожи, а также выраженности расширенных пор. Это дает общий эффект более гладкой, ровной, бархатистой кожи, что очень понравилось самой пациентке.
Рис. 6. Результаты исследования с помощью аппарата Antera 3D.
Каковы механизмы развития эффектов, которые были получены в ходе нашего исследования?
Чтобы ответить на этот вопрос, был проведен литературный обзор научных исследований и публикаций.
На выработку кожного сала влияет ацетилхолиновая сигнальная система. Препараты, которые блокируют ацетилхолиновые сигналы, вероятно, могут использоваться для уменьшения сальности лица. Предположительно, внутрикожное введение ботулинического нейропротеина также значительно снижает выработку кожного сала в области лба. Это обеспечивает высокую степень удовлетворенности пациента. Было проведено исследование безопасности и эффективности интрадермального введения ботулотоксина, результаты которого были опубликованы в 2013 г.1. Внутрикожно ботулинический нейротоксин может эффективно работать для уменьшения продукции себума у пациентов с жирной кожей.
По всей видимости, происходит воздействие ботулинического нейротоксина на выпрямляющую мышцу волоса. Расслабление выпрямляющей мышцы волоса увеличивает размер пор. При интрадермальном введении ботулинического нейротоксина происходит активация симпатической системы, блокируется парасимпатическое влияние, что приводит мышцу в тонус, создается эффект сужения пор. Данная информация была озвучена в 2019 г. Атчимой Суванчиндой в докладе о микрокапельном введении ботулотоксина2.
Известно, что ботулинический нейротоксин влияет на нейромедиаторы воспаления, такие как TRPV-1, пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), субстанция Р. Этот факт подтверждают данные двойного слепого рандомизированного контролируемого клинического исследования, проведенного в 2019 г.3. В том же исследовании подтверждается влияние ботулинического нейротоксина на воспалительные медиаторы и способность к заживлению, а также на улучшение ангиогенеза. Уменьшение выраженности покраснений лица связано с блокированием высвобождения нейромедиаторов воспаления (субстанция P, CGRP и другие нейропептиды) из афферентных терминалей периферических нервов, которые также ответственны и за передачу боли. Исследование in vitro и in vivo4 подтверждают, что ботулинический нейротоксин способствует быстрейшему заживлению и участвует в ангиогенезе.
Меланогенез отзывчив на активацию нейромедиаторов воспаления. Можно предположить, что осветление кожи происходит опосредованно, за счет уменьшения выраженности воспалительных процессов. Подтверждение этого эффекта можно найти в результатах исследований3. Также можно увидеть, что у пациентов, которым делали инъекцию ботулинического нейротоксина для коррекции рубцов, уменьшалась выраженность посттравматической пигментации рубца в сравнении с контрольной группой4.
БТА не стимулировал пролиферацию или не проявлял токсического действия на фибробласты кожи человека. Уровень PIP значительно увеличивался в фибробластах, выращенных в присутствии BoNT, а BoNT повышал экспрессию коллагена I типа и снижал продукцию некоторых ММП в фибробластах, которые предотвращают деградацию коллагена. Это говорит о том, что ботулинический нейротоксин способствует улучшению лифтингового эффекта, а также (как указывается в некоторых работах5, 6) улучшает состояние кожи, уменьшает выраженность статических морщин, улучшает образование коллагена I типа. Кроме того, уменьшается процесс деградации коллагена при интрадермальном использовании ботулинического нейротоксина.
Таким образом, у пациентов отмечается улучшение состояние кожи, статических морщин, выявлено увеличение образование коллагена I типа.
Результаты исследований восточных коллег7–9 говорят о том, что внутрикожная инъекционная методика ботулинотерапии эффективна для эстетического улучшения средней части лица.
Было проведено исследование (in vitro) по влиянию ботулинического токсина типа А в различных разведениях на сокращение фибробласта. БТA в экспериментах in vitro вызывает разный клеточный ответ фибробластов и лифтинг тканей. Токсин может как реконструировать ткани, так и вызывать потерю нормальной клеточной морфологии. 50 фибробластов в разведении фотографировали и измеряли их длину, чтобы продемонстрировать их способность к сокращению каждые 2 часа от исходного уровня (0 часов) до 12 часов после обработки БТА. Такой нейротоксин, как АНА ботулотоксин типа А, незначительно уменьшал длину фибробластов в любой момент времени или в разведении. АБО ботулотоксин типа А в разведении 1:7 уменьшал длину фибробластов через 2 часа и значительно уменьшал через 10–12 часов. ИНКО ботулотоксин типа А в разведении 1:6, 1:8, 1:9 и 1:10 уменьшал длину почти сразу. В разведении 1:7 – через 2–4 часа.
Вывод: выбор используемого препарата и его разбавление могут повлиять на клинический исход внутрикожной инъекции ботулинического нейротоксина для лифтинга лица10.
Необходимо помнить о том, что кожа – это иммунокомпетентный орган. Современные исследования говорят, что при 100-кратно меньшем количестве вещества в коже вакцина вызывает 64-кратно более высокий ответ с образованием нейтрализующих антител по сравнению с внутримышечным введением. В связи с этим введение в кожу должно минимально вызывать иммунные проблемы в коже11. Ботулинический нейротоксин относится к разделу и категории иммунобиологических препаратов, поэтому нам необходимо учитывать правильный выбор препарата для использования данного метода – интрадермального введения11.
Иммунизация при интрадермальной инъекции вызывает более выраженный иммунный ответ, чем при внутримышечной или подкожной инъекции. Степень низкой антигенности препарата – ключевой момент для предотвращения иммунного ответа в виде образования нейтрализующих антител. В дерме содержится больше дендритных клеток, которые облегчают захват антигенов, и локальная воспалительная реакция стимулирует созревание дендритных клеток и их миграцию в лимфатические узлы. Интрадермальная вакцинация применяется, когда нет хорошего ответа на внутримышечное введение вакцины, что, например, наблюдается при введении вакцины против гепатита B пациентам, находящимся на диализе.
В исследовании 2020 г. «Эффективное длительное применение инкоботулотоксина (Ксеомин®) не вызывает образования нейтрализующих антител: одноцентровое перекрестное исследование» (91 пациент, разделенные на 2 группы: 59 пациентов, которые получали только Инко-БТА, 32 пациента, которых лечили другими препаратами БТА не менее 9 раз и которые затем были переведены как минимум на 14 сеансов Инко-БТА)12 эффективность терапии была оценена пациентами с использованием визуальной аналоговой шкалы (1–100). Распространенность нейтрализующих антител проверяли с помощью анализа гемодиафрагмы мыши (MHDA). Ни у одного из пациентов не было положительного MHDA-теста. У всех пациентов и по всем показаниям среднее улучшение превысило 67 %. Улучшение лечения не зависело от возраста, пола, изменения дозы или продолжительности лечения. Вывод: Инко-БТА – БТА с низкой антигенностью, что непосредственно влияет на ведение пациентов, а также на возможность применять более высокие дозы и более короткие интервалы повторных инъекций в терапии ботулотоксином.
В исследовании «Частота и факторы риска вторичной неэффективности антителоиндуцированной терапии ботулотоксином: ретроспективное когортное исследование», проведенном в период между 1995 и 2015 гг. с участием 471 пациента, пациенты были разделены на пять различных подгрупп по неврологическим показаниям: гемифациальный спазм, блефароспазм, цервикальная дистония, другая дистония и спастичность. Пациенты считались имеющими вторичную неэффективность, связанную с нейтрализующими антителами (НАТ), если неэффективная терапия по крайней мере первого цикла инъекции БТА по крайней мере двух последовательных циклов инъекций не дала никакого эффекта в сочетании по крайней мере с одним из следующих результатов:
Таким образом, за одну процедуру возможно получить максимальные результаты омоложения лица за счет применения эффектов нейромодуляции. Мы можем работать на разных уровнях воздействия, при этом используя различные концентрации БТА.
Внутримышечно используется либо высококонцентрированный раствор препарата для инъекций в центральном сегменте, либо стандартное разведение в парацентральных сегментах. Основными мишенями являются мимические мышцы.
Подкожно препарат используется в стандартной концентрации раствора в парацентральных сегментах лица. Мишенями воздействия являются в этом случае дистальные участки мышечных волокон, вплетающиеся в кожу, retinaculae cutis.
Внутрикожно следует использовать препарат в низкоконцентрированном растворе. Работа ведется в латеральных сегментах лица, и объектами для ботулотоксина являются фибробласты, сальные железы, мышца, поднимающая волос, первичные афферентные терминали, высвобождающие нейропептиды, а также сосудистая стенка.
Учитывая данные научных исследований по степени безопасности в отношении рисков возникновения выработки нейтрализующих антител при различных уровнях введения, в том числе и интрадермальном, именно Ксеомин® имеет минимальные риски для выработки нейтрализующих антител. В связи с этим можно говорить о данной методике введения Ксеомина® как о безопасной многоуровневой ксеомодуляции. Такой подход дает возможность быстрого решения многих эстетических проблем за одну процедуру ботулинотерапии.
9172
Комментарии