Логотип 1nep.ru
facebook youtube vk.com
ВХОД
Статьи

Почему Ксеомин® работает даже у нечувствительных пациентов?

2618
Почему Ксеомин® работает даже у нечувствительных пациентов?

Врачи о причинах развития у ряда лиц нечувствительности к ботулиническому токсину и альтернативных стратегиях коррекции для таких пациентов.

Антивозрастная терапия
Книга Mario Goisis

Практически каждый врач сталкивался, а если не сталкивался – то слышал от коллег или читал в научных статьях, о нечувствительности, которая может развиваться в ответ на инъекции ботулотоксина.

Почему она может возникать? Как реагировать на недовольство пациентов? Какие альтернативы можно предлагать?

Об этом мы беседуем со специалистами, имевшими в своей практике пациентов с нечувствительностью и накопившими клинический опыт в решении этой проблемы.

С мнениями врачей будет интересно ознакомиться и пациентам, которые, не понимая, почему у них нет эффекта от препарата, ошибочно критикуют работу врача и остаются недовольными коррекцией.

xeomin работает

Были ли в вашей практике пациенты, нечувствительные к ботулотоксину? Как проявлялась нечувствительность?

За время моей практики (с 2001 года) у меня было пять случаев. Все они – случаи приобретенной (вторичной) нечувствительности к ботулиническому нейропротеину типа А.
Да, конечно, были. Как правило, такие пациенты жалуются, что какой бы токсин они не кололи, он не действует. Они переходят из клиники в клинику, от врача к врачу, считая, что им ввели некачественный препарат. Крайне сложно объяснить такому пациенту, что резистентность к токсину возможна, и это вовсе не некачественно оказанная услуга, а индивидуальные особенности организма.
В моей практике встречается большое количество пациентов с нечувствительностью к ботулотоксину. Чаще всего, это мужчины. Возможно, это связано с вакцинацией от клостридиальной инфекции во время службы в армии или по другим эндогенным причинам, точно установить причину, к сожалению, не удается. Проявляется она главным образом в том, что у пациента отсутствует клинический эффект независимо от препарата ботулотоксина и выбранной дозы.
Да, такие пациенты у меня были. По моим подсчетам, это около 11 человек. Чаще нечувствительность встречалась у мужчин (6 человек). Она была первичная, то есть я выполнял инъекцию, причем разными препаратами, выраженного эффекта достигнуто не было. Наблюдалось только легкое отсутствие активной мимики, но далее при увеличении дозировок препаратов лучшего эффекта я не получал. Скорее всего, такие пациенты нечувствительны к препаратам в силу индивидуальных врожденных факторов, например, из-за наличия антител к токсину. Но точно проверить это невозможно, чтобы дать заключение – необходимо провести исследование, биологические и серологические тесты. Мы можем дать заключение о нечувствительности только основываясь на отсутствии эффекта даже при высоких дозировках.

Была ли нечувствительность обусловлена временными внешними причинами или была связана с перманентными индивидуальными реакциями организма?

Пациентов с приобретенной нечувствительностью к БТА я лично не наблюдал (ни в неврологии, ни в офтальмологии, ни в косметологии), но читал исследования, слышал от коллег. В основном она встречается в практике неврологов и происходит тогда, когда пациентам выполняются бустерные инъекции в большой дозировке (случаи ДЦП). Мои пациенты – в основном с блефароспазмом, у них немаленькие дозировки, в среднем ставлю на пациента (если говорить о «Ксеомине») – около 80–100 ед. для купирования блефароспазма. Были случаи у пациентов с сильной волатильность эффективности: при одних и тех же дозировках эффективность была высокой либо при стандартной дозировке вообще не наблюдалось эффекта. Часто встречаю пациентов, у которых различная длительность эффекта от препарата связана с внешними воздействиями. Могу суммировать группы пациентов, у которых волатильность варьируется: 1) активные женщины, «бизнес-вумен», они в постоянном стрессе; 2) пациенты, активно занимающиеся спортом; 3) пациенты, находящиеся на хирургическом лечении. Подозреваю, что существует гуморальный механизм, который нам до сих пор неизвестен, но который запускает механизм общей репарации, у пациентов происходит общее восстановление тканей; 4) пациенты, которые прибегали к PRP-терапии, так как обогащенная тромбоцитами плазма обладает восстанавливающим действием. Кстати, у пациентов с осложнениями после БТА PRP-терапию можно применять для уменьшения побочных эффектов и купирования нежелательного результата.
В моей практике встречались разные случаи. У меня была пациентка с первичной резистентностью, у нее были обнаружены изменения в щитовидной железе, которые привели к нечувствительности к ботулотоксинам. Но были у меня и пациенты с временной потерей чувствительности, тактика ведения таких пациентов, конечно, отличается.
Вторичная нечувствительность была обусловлена использованием больших доз БТА (препаратов первого поколения с комплексообразующими белками) для коррекции мимических морщин и гипергидроза. Многократные повторяющиеся инъекции, в ряде случаев в режиме «бустерных инъекций» без соблюдения временных интервалов, также отмечались в анамнезе у пациентов. Суммируя, основные факторы риска развития вторичной резистентности, на мой взгляд: генетические факторы; иммунные нарушения; сопутствующее лечение; длительность, доза и частота введения препаратов БТА; форма и количество клостридиального белка; белковые примеси препаратов БТА.
Хотелось бы, конечно, чтобы она была связана с временными внешними причинами, но часто пациенты, не чувствительные к однократной инъекции, в дальнейшем не демонстрируют клинического результата. Если мы говорим об индивидуальных реакциях организма, это чаще всего физиологические процессы, и именно с ними связано возникновение нечувствительности.

Антитела к токсину и нечувствительность к нему – есть ли связь и нужно ли знать о ней косметологу?


Да, конечно, понимание врачом вопроса позволит избежать негативного отношения пациентов к процедурам. Как врачи мы должны собирать анамнез и понимать, почему возникает нечувствительность, чтобы добиться максимального эффекта.
Существует и доказан риск возникновения нечувствительности при высоком титре антиклостридиальных антител. Что интересно, таких исследований довольно много, учитывая то, что инъекции ботулотоксина применяются не только в эстетической косметологии, но и в неврологии. И если в косметологии нечувствительность – лишь неприятный фактор, то в неврологии это мешает нормализовать качество жизни пациента. В неврологии таких исследований очень много, и не всегда уровень антител связан с нечувствительностью. Часто при повышенном титре антител к ботулотоксину отмечается нечувствительность (исследования Корольковой, Довбешко, Рамос).
Конечно, связь есть. Но не всегда имеется прямая корреляция между содержанием антител и отсутствием клинического результата. Причиной также может быть неточное попадание в мышцу-мишень, анатомические особенности, нерациональные разовые и суммарные дозы препарата и пр.
В косметологии мне не встречались такие пациенты, несмотря на то что я работаю с разными нейротоксинами. Но косметологу знать об этом надо, и о возможности развития вторичной нечувствительности тоже. Но, как правило, это пациенты, которым выполнялись бустерные инъекции в течение короткого промежутка времени, у них потенциально риск развития выше. Если говорить о неврологии, то в 2015 году немецкий врач Дик Дресслер на конгрессе Toxins (Лиссабон) представил исследование, где показал, что все нейротоксины в той или иной степени обладают риском возникновения вторичной нечувствительности. Поэтому отсылаю коллег к этому исследованию. В эстетике мы используем небольшие дозировки относительно иммунной системы, поэтому несмотря на то, что пациенты получают инъекции десятилетиями, развитие нечувствительности к препарату возникает крайне редко. Но в литературе такие случаи описаны.

Что вы предлагаете, если у пациента развивается нечувствительность? Есть альтернативы?

Я советую процедуры без введения ботулотоксина. Это может быть процедура в технике бланширования гиалуроновой кислотой («Белотеро»), Ultherapy на поверхностных режимах, чтобы сгладить эффекты, образованные длительным гипертонусом мышц. Так как на саму мышцу из-за резистентности я повлиять не могу, то воздействие провожу на более поверхностные слои.
В моей практике не было пациентов с вторичной нечувствительностью, поэтому я не предлагаю альтернативу. Но если бы ко мне обратились коллеги с таким вопросом, то я бы предложил поменять ботулотоксин (перейти с «Диспорта» на «Ботокс», например, или «Ксеомин»), но как показывает неврологическая практика, если на пациента не действует один препарат, не подействует и второй. Выявить нечувствительность у пациента достаточно просто: если вы делаете инъекцию в достаточной дозировке, и через неделю не происходит вообще никаких изменений в моторике, то, скорее всего, это первичная нечувствительность. Важно: это должен быть пациент, которому ранее не проводились инъекции БТА. Кроме того, дозировка должна быть адекватной, и должна быть проведена визуальная оценка подвижности мимических мышц. В моей практике были пациенты, которые переносили документарно подтвержденный пищевой ботулизм, но на них ботулотоксин действовал, я получал клиническую хорошую реакцию при блокаде m. corrugator и m. procerus. Это тоже интересные случаи, которые я задокументировал.
При развитии вторичной нечувствительности на препаратах первого поколения с комплексообразующими белками для последующих инъекциЙ я использую «Ксеомин» (обычно в концентрированном разведении (100 ед. – 1 мл физраствора) и в дозах, рекомендованных консенсусом российских экспертовгусиные). Рекомендую соблюдать временной интервал между инъекциями от 6 до 12 месяцев. Использую альтернативные методы коррекции морщин, например, применяю препараты «Белотеро Софт» или «Белотеро Баланс» в технике бланширования. Есть опыт применения препарата «Зитаза» у данной категории пациентов, но, насколько я знаю, научно эффективность данного средства не была подтверждена. Клинический ответ – сомнительный.
Если ранее применялся ботулотоксин первого поколения («Ботокс», «Диспорт»), я перевожу пациента на «Ксеомин», так как он очищен от комплексообразующих белков, и его применение, возможно, позволит пациенту уйти от нечувствительности и получить желаемый эффект. Есть исследование немецких коллег, где при применении «Ксеомина» у пациентов с уже развившейся нечувствительностью к БТА на фоне применения препарата с комплексообразующими белками значительно снижался уровень антител и восстанавливался клинический ответ. В большинстве случаев это помогает. Если ни один из препаратов не работает, то на полгода я убираю ботулотоксин вообще, в статические морщины применяю только гиалуроновые филлеры, заполняющие заломы («Белотеро Баланс», «Белотеро Софт»), позволяющие работать в деликатных зонах, даже таких, как гусиные лапки. Безусловно, через некоторое время возобновляю попытки применения ботулотоксина второго поколения.

Есть ли какие-то особенные зоны на лице, в которых риск нечувствительности больше?

Особых зон, влияющих на увеличение риска к нечувствительности, нет, но мы должны помнить о дозозависимом эффекте, так мы себя обезопасим полностью от возникновения вторичной резистентности. Например, в нижней трети лица можно позволить себе большую дозировку, если препарат очищен от клостридиального белка, если же мы говорим о препаратах ботулотоксина неочищенных, то в этом случае есть определенный риск при работе с платизмой, например.
Думаю, нет. Вопрос лишь в точности попадания в мышцу-мишень. Теоретически, поскольку мышцы нижней трети лица имеют «узкое терапевтическое окно», то и точные инъекции выполнять сложнее. «Потеря», неточность введения препарата равняется потери эффекта. Также важно понимать глубину инъекции (внутрикожно, подкожно, внутримышечно, глубоко внутримышечно) и вводить БТА на правильную глубину. Вывод: хорошее знание анатомии и опыт врача – вот секреты успеха!
Я бы не выделял отдельные зоны. Область лба, межбровье, наружные углы глаз, нижняя треть лица, платизма – все эти зоны имеют сравнимые дозы введения нейротоксина. К риску я бы отнес случаи, когда инъекции выполняются в большое количество зон, когда человеку делается инъекция БТА для устранения мимических морщин, платизмальных тяжей, коррекция овала (лифтинг Нефертити) и гипергидроз одновременно. Такой большой объем нейротоксина потенциально становится более рискованным с точки зрения выработки антител.
Нет особых зон, нечувствительность – это всегда системная особенность. Можно инъецировать ботулотоксин для уменьшения гипергидроза подмышечных впадин, соблюдая рекомендованные интервалы, и получить нечувствительность, например, впоследствии при коррекции зон на лице. В случае с «Ксеомином», например, в 2016 году Минздрав разрешил использовать гибкие интервалы при лечении блефароспазма и цервикальной дистонии. Для других ботулотоксинов, имеющих в составе комплексообразующие белки, установлены строго рекомендованные интервалы, нарушение которых называется «бустерными инъекциями». Считается, что они повышают риск развития антител и усиливают продукцию антител к ботулотоксину. Поэтому если мы говорим о рисках и зонах, то таких зон нет, потому что продукция антител системна.

Есть мнения, что существуют факторы риска (например, выбор дозы, короткие интервалы между инъекциями), зная которые врач может избежать резистентности к токсину. Согласны ли вы с этим?

Согласна. Хочу лишь дополнить, что «Ксеомин» официально разрешен к применению в режиме гибких интервалов. Данные рекомендации внесены в инструкцию.
Все зависит от того, какой это препарат. Если мы говорим о ботулотоксинах первого поколения, то факторы риска существуют, и здесь график процедур, расчет дозы и интервалов могут нас обезопасить от вторичной резистентности. Если мы применяем безбелковый препарат, то интервалы могут быть не такими большими, равно как и дозировки больше, которые мы рассчитываем исходя из зоны применения.
В эстетической медицине, конечно, такое встречается, но реже, чем в неврологии, где используются очень большие дозы нейротоксина. И если для «Ксеомина» отсутствует жесткая градация интервалов по введению, то для других токсинов, обладающих комплексообразующими белками, имеются определенные рекомендации (допкоррекция в течение двух-трех недель после первичного введения и повторная дозировка не ранее чем через три месяца).
Факторы оправданны, риск развития вторичной нечувствительности выше у тех людей, которым выполнялись бустерные инъекции, те пациенты, которые получали большой одномоментный объем ботулотоксина или промежутки между инъекциями были короткими. Это основные группы риска при использовании ботулотоксина типа А.

Есть ли возрастная предрасположенность к резистентности?

Нет. Я не наблюдала. Надо посмотреть исследования на эту тему. Думаю, что вопрос не в возрасте, а в типе мимической активности мышц. У пациентов с гипертоническим (часто пожилые пациенты) и гиперкинетическим типом длительность клинического эффекта меньше. Некоторые пациенты и врачи расценивают это как проявление нечувствительности, что является ошибкой. В ботулинотерапии «мелочей не бывает». Поясню, последние исследования показывают, что результат зависит даже от того, как врач восстанавливает токсин. Так, отсутствие вспенивания препарата и медленный плавный переворот флакона с готовым раствором – гарантия сохранения активности. Важно придерживаться рекомендаций по хранению восстановленного препарата.
Из области неврологии у маленьких детей, когда делаются объемные инъекции при ДЦП, риск выше, нежели у взрослых, которые имеют диагноз «спастическая кривошея», «блефароспазм». В моей практике, еще раз повторюсь, вторичной нечувствительности к любому ботулотоксину я не наблюдал.
Такой предрасположенности нет, но возраст надо учитывать, потому что под этим словом скрываются большие количества инъекций, которые пациент получает на протяжении, скажем, 20 лет. Конечно, риск в этом случае повышается, но это связь не возрастная, а количественная.
Возрастной предрасположенности нет.

Поделиться

Подписаться на ежедневный дайджест 1nep.ru

Другие статьи по темам

InterCHARM - четверть века индустрии красоты в России InterCHARM - четверть века индустрии красоты в России
Рынок косметических анестетиков для кожи – что изменилось за год? Обзор Рынок косметических анестетиков для кожи – что изменилось за год?
Плацента, мама: биопрепараты в лечении гиперпигментации Плацента, мама: биопрепараты в лечении гиперпигментации

Читайте также

Компания LN-COSMETICS изменила название Компания LN-COSMETICS изменила название
Galderma объявила о запуске шести новых испытаний своих препаратов Galderma объявила о запуске шести новых испытаний своих препаратов
Эффективность твердотельного лазера 589 нм в лечении эритемы оказалась низкой Эффективность твердотельного лазера 589 нм в лечении эритемы оказалась низкой

Комментарии (0)

Войти по логину портала 1nep.ru или с помощью
img img