Мировая научная общественность склоняется к тому, что в терапии розацеа превалирующими методами является сочетание импульсных лазеров на красителе и фотосистем с комбинированной терапией. Рассмотрим вопрос подробнее.
Розацеа – хроническое рецидивирующее заболевание, как правило, кожи лица, имеющее полиэтиологическую природу и характеризующееся стадийным течением.
В настоящее время розацеа можно с уверенностью отнести к числу распространенных дерматозов. Заболевание начинается обычно на третьем-четвертом десятилетии жизни и достигает расцвета между 40 и 50 годами. Чаще страдают женщины (Кубанова, Махакова 2015).
Клинически розацеа проявляется первично возникающей гиперемией лица, отечными папулами, пустулами, телеангиэктазиями, а также гиперплазией сальных желез и соединительной ткани. В основе патогенеза заболевания лежат изменения тонуса поверхностных артериальных сосудов кожи, обусловленные действием разнообразных экзогенных и эндогенных факторов.
В настоящее время существуют следующие патогенетические концепции, рассматривающиеся в качестве основных или существенных звеньев в цепи развития розацеа (см., например, Cribier 2017):
Таблица 1. Причины, вызывающие приступы покраснения лица при розацеа.
| Провоцирующие факторы | Вероятность |
|---|---|
| Пребывание на солнце | 81 % |
| Стресс, волнение | 79 % |
| Жаркая погода | 75 % |
| Ветер | 57 % |
| Интенсивные физические нагрузки | 56 % |
| Алкогольные напитки | 52 % |
| Горячая ванна или душ | 51 % |
| Холодная погода | 46 % |
| Острая пища | 45 % |
| Влажная погода | 44 % |
| Пребывание в теплом помещении | 41 % |
| Косметика | 41 % |
| Теплые напитки | 36 % |
| Некоторые лекарства | 15 % |
| Некоторые фрукты | 13 % |
| Колбасные и другие мясные изделия | 10 % |
| Некоторые овощи | 9 % |
| Молочные продукты | 8 % |
| Другие причины | 24 % |
Выделяют несколько подтипов розацеа (Wilkin et al. 2004):
При установленных гемодинамических нарушениях у больных с розацеа преобладают вазодилятационный тип микроциркуляции (МЦ) (35 %), спастически-застойный тип МЦ (58 %) и атонически-застойный тип МЦ (7 %) (Дубровина 2011).
Несмотря на экзогенные или эндогенные причины заболевания, существенную роль в патогенезе розацеа большинство исследователей отводят сосудистым нарушениям. Причиной подобных состояний является сосудистая патология.
Доказано, что при розацеа выявлены аномалии эндотелия капилляров, представленные его утолщением, разрывами базальной мембраны и недостаточно плотным сочленением клеток эндотелиального слоя (см., например, Kajiya et al. 2017; Holmes, Steinhoff 2017; Tsiskarishvili et al. 2018).
Существует множество методов терапии розацеа, направленных на купирование воспалительных процессов в коже. Это криодеструкция, электрокоагуляция, дермабразия, фототерапия.
Далеко не всегда применяемые в настоящее время средства и методы лечения розацеа дают положительный результат. Поэтому поиск новых эффективных методов чрезвычайно актуален.
На современном этапе наиболее перспективным является метод лазерной коррекции высокоинтенсивными лазерами, обладающими селективным действием на сосуды.
Впервые лазеры начали использоваться для лечения сосудистой патологии в 1970 году, после создания аргонового лазера с длиной волны 488 и 514 нм. Однако обработка данным лазером, генерирующим непрерывное излучение, к сожалению, очень часто приводила к образованию рубцов и нарушению пигментации кожи из-за повреждения ее верхних слоев (Жукова и др. 2013).
В 1981 году появились непрерывные лазеры на парах меди, генерирующие излучение с длиной волны 578 нм. Они применялись в лечении телеангиэктазий лица, сенильных гемангиом и пиогенных гранулем, но их применение было ограничено I–II фототипами кожи, так как у пациентов с III–V фототипами был высокий риск развития дисхромий, а также риск ожогов и рубцов.
И только появление в 1989 году импульсного лазера на красителе, сначала с длиной волны 577 нм, а затем 585 нм, что соответствовало области максимального поглощения оксигемоглобина, а также использование эффективных методов охлаждения кожи, привело к улучшению клинических результатов и позволило свести к минимуму побочные эффекты.
В настоящее время в терапии сосудистой патологии кожи с разной долей успеха используют:
Также применяются комбинированные лазерные станции, излучающие последовательно две длины волны:
Действие лазеров и источников некогерентного интенсивного импульсного света (IPL-систем) основано на принципе селективного фототермолиза. Целевым хромофором является оксигемоглобин.
После поглощения лазерного излучения оксигемоглобином световая энергия преобразуется в тепловую энергию, что приводит к фотокоагуляции и тромбозу кровеносных сосудов.
Для эффективной и безопасной фотокоагуляции сосудов важно учитывать ряд факторов:
При помощи лазерного и интенсивного импульсного света с разной степенью эффективности устраняются патологические сосуды – от 0,1 до 3 мм в диаметре.
Поверхностные сосуды на уровне сосочкового слоя дермы хорошо реагируют на излучение с длиной волны 577 и 585 нм. Сосуды, расположенные ниже сосочкового слоя дермы, поддаются терапии с помощью излучения с большей длиной волны – 600, 755, 800, 1064 нм.
Поверхностные телеангиэктазии красного цвета, расположенные в области лица, шеи и грудной клетки, поддаются терапии с помощью коротковолнового излучения 577 и 585 нм. Более глубоко расположенные сосуды синего цвета в области нижних конечностей, богатые дезоксигемоглобином, хорошо поглощают излучение с длиной волны 755, 800, 1064 нм.
При обработке деликатных областей с тонкой кожей (периорбитальная область, шея) или зон, склонных к образованию рубцов (шея, передняя поверхность грудной клетки), требуется снижение плотности потока энергии на 10–20 %.
Дети и подростки лучше реагируют на лечение по сравнению с взрослыми, что обусловлено меньшим диаметром сосудов и их расположением ближе к поверхности.
При лечении пациентов с III–V фототипами кожи следует учитывать конкурирующий с оксигемоглобином хромофор – меланин. В данном случае требуется эффективное охлаждение, большее количество импульсов, более длительные интервалы между ними и более высокая плотность потока энергии, так как эпидермальный меланин поглощает лазерную энергию.
Для безопасной и эффективной терапии сосудистых образований кожи важно правильно подобрать параметры излучения лазерных систем и источников интенсивного импульсного света. Они напрямую зависят от локализации сосудистого образования, его вида, глубины поражения, фототипа кожи, от типа используемой лазерной или IPL-системы. Для определения индивидуальных параметров излучения проводится тестовое воздействие.
Большой размер светового пятна улучшает проникновение энергии в ткани и уменьшает степень ее рассеивания. Таким образом, при использовании светового пятна больших размеров происходит эффективная термокоагуляция больших и глубоко расположенных сосудов.
Малый размер светового пятна обладает высокой степенью рассеивания и поэтому используется в терапии небольших и поверхностных сосудов.
Плотность потока энергии – это плотность лазерного излучения, приходящаяся на единицу площади. Выбор параметров плотности потока энергии зависит от:
Длительность импульса зависит от диаметра сосуда, времени термической релаксации сосудов и внутрисосудистого давления крови. Для сосудов с диаметром от 10 до 100 мкм время термической релаксации составляет от 1 до 10 мс. Воздействие импульса, длительность которого превышает время термической релаксации, приводит к распространению тепла за пределы сосудов и повреждению окружающих тканей. Таким образом, чем меньше диаметр сосуда, тем более коротким должен быть импульс, и наоборот, чем больше диаметр сосуда, тем более длительным должен быть импульс. На длительность импульса влияет также внутрисосудистое давление крови.
Под действием высокоинтенсивного лазерного излучения у больных розацеа при всех формах происходит компенсация исходных микроциркуляторных нарушений, наиболее выраженная у пациентов с атонически-застойным типом розацеа. Эффективность селективной лазерной коагуляции сосудов в лечении у пациентов с розацеа составляет с эритематозно-телеангиэктатической формой – 88 %, с папулезной – 83,7 %, с пустулезной – 76,3 %, с инфильтративно-пролиферативной – 62,7 %.
Клинический эффект у больных с розацеа сохраняется в течение трех лет у 21 % пациентов (Дубровина 2011).
Высокоинтенсивное лазерное излучение позволяет значимо сократить сроки разрешения клинических проявлений заболевания и снизить вероятность возникновения рецидивов у пациентов с розацеа и повысить качество жизни у таких пациентов.
8356
Комментарии