Закрыть
facebook youtube instagram
Вход
Калькулятор
Расчет эффективности запуска и деятельности салона красоты, клиники косметологии
instagram youtube facebook

SMAS. Четыре буквы на страже юного овала

27.06.2019
2536
В данной обзорной статье мы расскажем об особенностях анатомической области SMAS и существующих методиках ее коррекции.

«Доктор, а вы SMAS-лифтинг делаете?» – часто спрашивают пациенты врачей-косметологов.

«Нет, это хирургическая зона ответственности» – еще десять лет назад отвечали косметологи. Но развитие высоких технологий и погружение в мир анатомии на диссекционных курсах расширили возможности врачей-косметологов – и теперь знания о поверхностной мышечно-апоневротической системе (ПМАС), или superficial musculoaponeurotic system (SMAS) плотно вошли в повседневную практическую жизнь врачей-косметологов.

Введение

SMAS (от англ. superficial musculoaponeurotic system). Этими четырьмя буквами принято называть поверхностный мышечно-апоневротический слой.

Долгое время SMAS была известна только пластическим хирургам, которые работали с хирургическими методами коррекции, но в 2009 году в России была представлена система Ulthera® System, которая за счет микросфокусированного ультразвука позволяла воздействовать на связки, которые являются частью SMAS.

Исторический экскурс

Доктор Джоел Песса, автор учебника «Топография лица: клиническая лицевая анатомия» (Facial Topography: Clinical Anatomy of the Face), в одной из своих статей, посвященных анатомии SMAS, отмечает: «Тема фасций – и особенно их разделение и распределение для формирования фасциальных слоев и пустот – являлась источником бурных споров на протяжении всей истории медицины. Путаница вокруг основных терминов, описывающих фасции, привела великого анатома Малгайгна к мысли, сформулированной им почти 200 лет назад, что “шейные фасции появляются каждый раз в новом виде под пером каждого автора, который берется их описать”» [Pessa 2016].

Эта путаница даже привела к предложениям запретить использование термина «пустоты» (spaces) [см. Guidera et al, 2014] и заменить его иными, более анатомически точными.

В 2002 году в австрийском городе Инсбруке вышла любопытная публикация группы анатомов, которые, проведя гистологические исследования лицевых и шейных препаратов человека, заявили следующее: «В области лица не наблюдается присутствия SMAS нигде кроме области слюнных желез. В этой области SMAS толстая и прикрепляется к parotid sheath. Однако в щечной области она истончается, сходит на нет и не поддается диссекции». Далее авторы пишут о том, что в области шеи SMAS ими также не была визуализирована, вместо этого они отмечают, что первыми смогли определить фасции, покрывающие обе стороны платизмы. И именно эти фасции топографически связаны с подкожными слоями прилежащих областей. И именно эти фасции следует интерпретировать как «шейные маркеры» при проведении хирургических операций, а не руководствоваться так называемой SMAS [Gardetto et al. 2003].

Впервые SMAS была открыта и описана как мышечно-апоневротическая структура в начале XX века Генри Греем в его ставшем классическим и каноническим учебнике по анатомии человека «Анатомия Грея». Он отмечал, что фасции являются фиброареолярными, или апоневротическими пластинками, различной толщины и прочности, и обнаруживаются в разных областях тела, включая внутренние органы (например, желудок).

Кроме того, поверхностные фасции обнаруживаются подкожно почти во всем теле. Эти фасции связывают кожу с глубокой, или апоневротической, фасцией и состоят из фиброареолярной ткани, содержащей в своей структуре жир в разном объеме. Также поверхностные фасции сопровождают мышцы, например платизму и orbicularis palpebrarum в области век. В дополнение фасции соединяют кожу с подлежащими тканями, облегчают движение кожи, служат «каналом» для сосудов и нервов, питающих кожу, и сохраняют тепло тела, так как жир, содержащийся в ареолах, плохо проводит тепло.

Важным годом в истории этой анатомической зоны стал далекий 1974-й. Именно тогда два пластических хирурга Владимир Митц и Мартин Пейрони впервые ввели в научный оборот аббревиатуру SMAS, которая и закрепилась за ней.

Тогда эти авторы привели и свое описание и топографию, вошедшие и цитируемые ныне в подавляющем количестве научных статей и учебников: «Существует поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS) в области околоушной и щечной области... Именно эту область следует с особым вниманием рассматривать при планировании и проведении хирургических вмешательств на лице…» [Mitz, Peyronie 1976: 80].

Анатомический экскурс

Как же описали SMAS Митц и Пейрони?

Используя различные методики исследований (включающие диссекцию, артериографию, макро- и микроскопические исследования, ультрарадиографию и гистологию), ученые установили, что в щечной области и области околоушных слюнных желез SMAS присутствует всегда. «Иногда это толстый слой, иногда тонкий, но он тесно сплетен с остальными fascia superficialis лица и шеи… SMAS разделяет подкожный жир на два слоя. Суперфициально к нему, небольшие жировые дольки заключены в фиброзные перегородки (септы), распределяющиеся от SMAS по направлению к дерме. Чем глубже мы входим в ткань, тем жировые дольки становятся богаче и обильнее, он залегает между глубокими лицевыми мышцами и уже не разделяется такими фиброзными перегородками» [Mitz, Peyronie 1976: 80].

Кроме того, SMAS продолжается с постериальной частью frontalis в верхней трети лица и с платизмой – в нижней трети лица [Mitz, Peyronie 1976: 81].

Авторы далее замечают, что в области околоушных слюнных желез SMAS толстая, но чем больше она распределяется в щечную область, тем больше истончается и сходит на нет.

В области околоушной слюнной железы SMAS при макро- и микроскопии выглядит как сетчатая, разобщенная от фасций структура, от 1 до 2 см в толщину. Может состоять из 1–3 слоев между фасциями слюнной железы и кожей. Иногда визуализируются фиброзные слои.

В щечной области SMAS, наоборот, истончается и представляет собой продолжающуюся сеть, которая иногда входит в дерму. Эта сеть покрывает лицевые мышцы, в частности risorius, frontalis, orbicularis oculi, platysma.

Владимир Митц, кстати, практикует и поныне. В 2016 году в частной переписке с корейскими пластическим хирургами он объяснил причину присвоения этому «слою» аббревиатуры SMAS – потому что он обнаружил мышечные клетки, включая risorius, и апоневротические клетки (фиброзные и многослойные) в одном хирургическом слое [Hwang K, Choi JH 2018: 3].

Определения SMAS

Невозможно выделить одно каноническое определение, которым можно было бы описать SMAS. Разные врачи и анатомы описывают ее отлично.

Приведем наиболее частотные описания.

  1. База данных MeSH
    «SMAS – слой, лежащий между поверхностными жировыми пакетами и поверхностными лицевыми мышцами головы и шеи»
  2. SMAS – организованная фиброзная сеть, состоящая из платизмы, околоушной фасции и фибромышечного слоя, покрывающего щечную область. Эта система разделяет глубокие и поверхностные жировые ткани лица и имеет специфическую морфологию. Анатомически, SMAS лежит ниже скуловой дуги и выше мышечного тяжа платизмы. Фибромышечный слой SMAS интегрируется с поверхностной височной фасцией, frontalis и платизмой. SMAS также часто описывают как волокнистую дегенерацию самой мышцы-платизмы.
  3. Whitney, Zito [2019] описывают несколько физиологических вариантов SMAS. По их мнению, различия связаны с отсутствием последовательных крупномасштабных исследований на кадаверах с гистологическим и макроскопическим исследованиями. Так, они цитируют Khawaja et al., которые после проведения свыше 800 операций по подтяжке лица назвали SMAS поверхностной мышечно-апоневротической жировой системой (SMAFS). Они пришли к выводу, что существует шесть различных вариантов SMAFS, включая мембранный, жировой, смешанный (мембранно-жировой, мясисто-жировой), островковой (broken), мясистый и фиброзный.
    Кроме того, в SMAS распределяются жировые пакеты [Cotofana, S. and Lachman, N. 2019].
    Признано, что именно распределение жировой клетчатки отвечает за уникальность и красоту лица. По мнению Khawaja et al., описанные варианты определяются в более глубоких слоях SMAS, а некоторые варианты могут быть связаны с врожденной аномалией или травмами.
    Данная классификация важна для проведения операций лифтинга SMAS, потому что правильное определение типа ткани влияет на результат операции.
    Исследования кадаверов показали, что 80 % подкожного жира распределяется на лице и только 20 % приходится на шею. На лице 57 % жировой ткани располагается выше SMAS, 43 % – ниже SMAS, тогда как на шее 65 % жировой ткани локализуется выше платизмы и на 35 % ниже платизмы.
    В скуловой области представлена самая высокая концентрация жировой ткани [Raskin, LaTrenta 2007].

Функции

SMAS соединяет лицевые мышцы с дермой, передает, распределяет и усиливает активность всех лицевых мышц [Whitney, Zito 2019]. Она тесно связана с поверхностными фасциальными плоскостями лица и шеи. Macchi et al. описывают SMAS как важнейшую анатомическую структуру для скоординированного сокращения мышц лица и обеспечения функциональной роли движения для выражения эмоций.

SMAS-лифтинг

Видимые проявления старения лица и шеи, в частности опущение нижней трети лица (поплывший овал), вызваны изменениями в SMAS.

На сегодняшний день для возвращения лицу «юности» предлагается работать именно со SMAS [Okuda et al. 2019].

Какие методики коррекции доступны на сегодняшний день?

Хирургическая коррекция (ритидопластика)

Хирургическая подтяжка лица долгое время была золотым стандартом в коррекции провисания нижней трети лица. Хирургические методы подтяжки, направленные на работу со SMAS, можно разделить на имбрикацию SMAS, боковую SMASэктомию с пликацией и лифтинг SMAS.

Однако основными ограничениями метода являются риск осложнений, длительное время восстановления и квалификации хирургов. Процедура позволяет произвести коррекцию скул, мелолабиального жирового пакета и угла нижней челюстей. В области шеи методика дает хороший результат [e. g. Adamson et al. 2006; Pedroza et al. 2016].

В последние годы были разработаны нехирургические методы подтяжки кожи.

Микросфокусированный ультразвук (MFU)

Еще одной методикой работы с зоной SMAS (поверхностная мышечно-апоневротическая система) является микросфокусированный ультразвук с визуализацией в реальном времени (MFU-V).

Ультразвуковые волны давно применяются в медицине, однако в косметологии методика получила распространение благодаря аппарату Ulthera System, в котором впервые была реализована возможность использовать волны низкой энергии для воздействия на поверхностные слои кожи.

MFU-V излучает энергию 0,4–2 Дж / мм2, частоту 4–10 МГц и глубину фокусировки 1,5–4,5 мм. При этом происходит нагрев ткани до температуры 60-70 °C, формируются небольшие зоны термокоагуляции сферической формы меньше 1 мм3, что позволяет запускать процессы неоколлагеногенеза без образования фиброзной ткани. Нагрев в этих зонах приводит к тому, что волокна коллагена в поверхностной мышечно-апоневротической системе, области платизмы, а также в глубокой ретикулярной дерме становятся денатурированными, сжимаются и стимулируют образование коллагена de novo [Alam et al. 2010].

В 2009 году метод получил одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), и тогда же был представлен первый аппарат для ультразвуковой подтяжки лица Ulthera® System, позволяющий добиться видимого лифтинга тканей в области шеи, нижней, средней и верхней третей лица после однократной процедуры [Minkis, Alam 2014].

В данном аппарате ультразвук сочетается с технологией Ulthera DeepSEE - визуализацией высокого разрешения (MFU-V), что позволяет врачу просматривать ткани до глубины 8 мм в режиме реального времени.

В аппарате используются датчики, предназначенные для работы с разной глубиной тканей, что позволяет учитывать физиологические особенности каждого пациента, регулируя подачу энергии и глубину фокусировки ультразвука. Компания постоянно совершенствует протоколы ультразвуковой коррекции на аппарате Ulthera® System, что позволяет эффективно сочетать ультразвук с другими методами коррекции как лица, так и тела.

Узнать больше об аппарате Ulthera System вы можете на сайте www.pro.ulthera.ru

Ultherapy, фото до процедуры

До процедуры

Ultherapy, фото после процедуры

Спустя 360 дней

Ultherapy, фото до процедуры

До процедуры

Ultherapy, фото после процедуры

Спустя 360 дней

Филлерная коррекция

Методика была предложена в 2016 году и получила название supraSMAS lift [Sahawatwong et al. 2016]. Авторы предлагают относительно простой, консервативный метод, использующий инъекции гиалуроновой кислоты чуть выше поверхностной мышечно-апоневротической системы. Сонограммы показали расположение введенной гиалуроновой кислоты и влияние гиалуроновой кислоты под давлением на SMAS. Лифтинг тканей был виден уже после однократной инъекции и сохранялся до 26 недель.

Сочетание боковой SMASэктомии с нитевым лифтингом

Данная методика приобрела популярность после того, как было установлено, что только хирургическая подтяжка недостаточно эффектвина в коррекции птоза средней трети лица. Для исправления этого недостатка было предложено использовать нити. По мнению некоторых специалистов [Park TH1, Whang 2014] методика идеально подходит для пожилых пациентов со значительным птозом средней трети лица и выраженными носогубными складками.

Заключение

В современной анатомии фасции представляют перспективное поле для исследований и открытий. По мнению Pessa 2016, современные технологии и обращение к молекулярной биологии принесет огромную пользу для пластических хирургов.

Предварительные данные предполагают, что SMAS имеет миофасциальную природу. Но именно молекулярная биология поможет поставить точку в извечном споре «Что есть SMAS?» Остается дождаться новых открытий и новых публикаций.

Источники:

  1. Joel E. Pessa, SMAS Fusion Zones Determine the Subfascial and Subcutaneous Anatomy of the Human Face: Fascial Spaces, Fat Compartments, and Models of Facial Aging, Aesthetic Surgery Journal, Volume 36, Issue 5, May 2016, Pages 515–526, https://doi.org/10.1093/asj/sjv139
  2. Gardetto A1, Dabernig J, Rainer C, Piegger J, Piza-Katzer H, Fritsch H. Does a superficial musculoaponeurotic system exist in the face and neck? An anatomical study by the tissue plastination technique. Plast Reconstr Surg. 2003 Feb;111(2):664-72; discussion 673-5.
  3. Mitz V., Peyronie M. The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg. 1976;58:80–88.
  4. Hwang K1, Choi JH2.Superficial Fascia in the Cheek and the Superficial Musculoaponeurotic System. J Craniofac Surg. 2018 Jul;29(5):1378-1382. doi: 10.1097/SCS.0000000000004585.
  5. Alam M, White LE, Martin N, Witherspoon J, Yoo S, West DP. Ultrasound tightening of facial and neck skin: a rater-blinded prospective cohort study. J Am Acad Dermatol. 2010;62:262–269.
  6. Minkis K1, Alam M.Ultrasound skin tightening. Dermatol Clin. 2014 Jan;32(1):71-7. doi: 10.1016/j.det.2013.09.001.
  7. Okuda, I, Yoshioka, N, Shirakabe, Y, Akita, K. Basic analysis of facial ageing: The relationship between the superficial musculoaponeurotic system and age. Exp Dermatol. 2019; 28(Suppl. 1): 38‐ 42. https://doi.org/10.1111/exd.13827
  8. Fabi SG. Noninvasive skin tightening: focus on new ultrasound techniques. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:47–52. Published 2015 Feb 5. doi:10.2147/CCID.S69118
  9. Pedroza F1, Iñiguez-Cuadra R, Chávez-Franco L, Pedroza LF, Cordoba JGE.
  10. Rhytidoplasty: SMAS Imbrication Vector Comparison. Facial Plast Surg. 2016 Dec;32(6):599-606. doi: 10.1055/s-0036-1597145. Epub 2016 Dec 29.
  11. Adamson PA, Dahiya R, Litner J. Midface Effects of the Deep-Plane vs the Superficial Musculoaponeurotic System Plication Face-lift. Arch Facial Plast Surg. 2007;9(1):9–11. doi:10.1001/archfaci.9.1.9
  12. Sahawatwong S, Sirithanabadeekul P, Patanajareet V, Wattanakrai P, Thanasarnaksorn W. A Novel Technique of Supra Superficial Musculoaponeurotic System Hyaluronic Acid Injection for Lower Face Lifting. J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(2):58–62.
  13. Park TH1, Whang KW. Facial rejuvenation using a combination of lateral SMASectomy and thread-lifts. J Plast Surg Hand Surg. 2015 Feb;49(1):8-12. doi: 10.3109/2000656X.2014.906442. Epub 2014 Apr 7.
  14. Whitney ZB, Zito PM. Anatomy, Skin, Superficial Musculoaponeurotic System (SMAS) Fascia. [Updated 2018 Oct 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519014/
  15. Owsley JQ. SMAS-platysma facelift. A bidirectional cervicofacial rhytidectomy. Clin Plast Surg. 1983 Jul;10(3):429-40
  16. Macchi V, Tiengo C, Porzionato A, Stecco C, Vigato E, Parenti A, Azzena B, Weiglein A, Mazzoleni F, De Caro R. Histotopographic study of the fibroadipose connective cheek system. Cells Tissues Organs (Print). 2010;191(1):47-56.
  17. Elsa Raskin, Gregory S. LaTrenta, Why Do We Age in Our Cheeks?, Aesthetic Surgery Journal, Volume 27, Issue 1, January 2007, Pages 19–28, https://doi.org/10.1016/j.asj.2006.12.003
  18. Cotofana, S. and Lachman, N. (2019), Anatomy of the Facial Fat Compartments and their Relevance in Aesthetic Surgery. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 17: 399-413. doi:10.1111/ddg.13737

Еще по теме

Опубликован новый протокол проведения бразильской подтяжки ягодиц
Антивозрастная терапия
Опубликован новый протокол проведения бразильской подтяжки ягодиц
После многочисленных осложнений после процедуры врачи разработали модифицированный протокол, который...
Найдена связь между движениями лобных мышц и формированием морщин
Антивозрастная терапия
Найдена связь между движениями лобных мышц и формированием морщин
Открытие позволит подбирать индивидуальные протоколы ботулинотерапии с учетом мимической активности
Обнаружены клетки, ответственные за формирование ткани зуба
Антивозрастная терапия
Обнаружены клетки, ответственные за формирование ткани зуба
Открытие позволит в будущем, возможно, развивать биоинженерные технологии в стоматологии для выращив...
У людей с темной кожей плотность костей выше
Антивозрастная терапия
У людей с темной кожей плотность костей выше
Американские врачи пришли к выводу, что у темнокожих людей кости черепа с возрастом сохраняют более ...

Комментарии

(0) комментариев
Войти чтобы оставить комментарий