4848Мелазма известна давно, но представление о ее природе за последнее десятилетие заметно изменилось. Сегодня ее описывают как фотоиндуцированное состояние с признаками локального фотостарения. В процесс вовлечены не только меланоциты, но и кератиноциты, фибробласты, сосудистый компонент и базальная мембрана.
Монотерапия одним ингибитором тирозиназы при такой модели дает нестойкий результат, а возврат пигмента после отмены укладывается в ожидаемое течение заболевания, [6].
Однако в реальной практике логика нередко обратная. Сначала пациенту предлагают пилинг или аппаратную процедуру и только после неудачи возвращаются к диагностике, солнцезащите и наружной терапии. У пациентов с фототипами III, IV и V цена ошибки видна сразу: постпроцедурная гиперпигментация лечится дольше исходной проблемы [7].
Значит, до выбора аппарата приходится разобраться, с какой нозологией врач имеет дело, что искать в лабораторных данных и какие агенты выдерживают проверку контролируемыми исследованиями. Не менее важна последовательность действий — когда пилинг и лазер ускоряют результат, а когда ухудшают прогноз, и что остается пациенту на годы после активной фазы.
И чем измерять результат, чтобы не спорить с пациентом о том, стало ли лучше.
Работа начинается с нозологического диагноза, до выбора устройства и препарата. Мелазма, поствоспалительная гиперпигментация, солнечное лентиго, меланоз Риля, пигментация на фоне фотосенсибилизирующих препаратов и дермальный меланоцитоз требуют разной тактики и дают разный прогноз, [7].
Анамнез собирают адресно:
Разграничение мелазмы и поствоспалительной гиперпигментации по одному критерию — наличию предшествующего воспалительного эпизода — недостаточно. При сопоставимом фототипе и сходном по тяжести воспалении стойкая пигментация формируется не у всех пациентов. Практикующие специалисты связывают затяжное течение ПВГ преимущественно с дефицитными состояниями. Контролируемых данных по этой связи мало, поэтому положение остается клиническим наблюдением и требует проверки по современным источникам.
Лампа Вуда помогает оценить контраст границ, но переоценивать ее не стоит. Разделение на эпидермальный, дермальный и смешанный тип по свечению приблизительно и плохо воспроизводимо у темных фототипов,. Дерматоскопия дополняет картину, показывает сосудистый компонент и псевдосеть и заранее подсказывает, что одной депигментирующей схемы будет мало.
Фиксация исходного состояния обязательна. Минимально это стандартизированная фотосъемка в одинаковом свете и положении головы, оптимально — подсчет mMASI до начала терапии и далее каждые два-три месяца [6]. Без такой фиксации оценка эффективности сводится к обмену впечатлениями.
| Нозология | Анамнез | Осмотр / дерматоскопия | Комментарий |
| Мелазма | Беременность, КОК, гормональная терапия, инсоляция | Симметричные очаги, сосудистый компонент, псевдосеть | Признаки локального фотостарения; лампа Вуда уточняет контраст границ |
| Поствоспалительная гиперпигментация | Предшествующий воспалительный эпизод, процедуры и их последствия | Пигментация по следу воспаления | Один критерий воспаления недостаточен; учитывать дефицитные состояния |
| Солнечное лентиго | Хроническая инсоляция, фотоповреждение | Четко очерченные эпидермальные элементы | Отвечает на александритовый лазер 755 нм |
| Лекарственно-индуцированная пигментация | Прием фотосенсибилизаторов | — | Требуется отмена фотосенсибилизаторов до процедур |
| Дермальный меланоцитоз | — | Дермальный тип свечения (оценка приблизительна) | Разделение по лампе Вуда плохо воспроизводимо у темных фототипов |
Гормональный фон при мелазме обсуждается давно, нутритивный статус в протокол попадает редко. Между тем часть пациентов с упорной пигментацией и затяжной поствоспалительной гиперпигментацией приходит на прием с латентным дефицитом железа, и без его коррекции терапия дает слабый и неустойчивый ответ.
До назначения активной схемы имеет смысл посмотреть базовые показатели крови:
Данные о связи железодефицита с мелазмой и с длительностью течения ПВГ ограничены и не позволяют говорить о доказанной причинно-следственной связи. Патофизиологическое обоснование при этом есть: дефицит железа сопровождается нарушением репарации и повышенной воспалительной реактивностью кожи, а воспаление поддерживает меланогенез [7]. Интерпретацию результатов и назначение препаратов железа оставляют терапевту или профильному специалисту.
Тот же принцип касается щитовидной железы и репродуктивных гормонов. Косметолог не ведет эндокринную патологию, но направляет пациента, если анамнез и клиническая картина указывают на системную причину.
Назначение и интерпретация лабораторных исследований выполняются в пределах компетенций врача. Препараты железа без подтвержденного дефицита не назначают. Избыточное поступление железа несет собственные риски.
Солнцезащита входит в лечение первой линией и не сводится к устной рекомендации в конце приема. Коротковолновый видимый свет влияет на пигментацию, и защита от него меняет исход лечения. Отсюда и требования к средству, и содержание разговора с пациентом.
В проспективном рандомизированном исследовании Boukari с соавторами (2015) женщины с мелазмой, у которых пигментация была предварительно взята под контроль, проходили летний сезон на одном из двух фильтров — с защитой только от УФ или с дополнительной защитой от коротковолнового видимого света; во второй группе рецидивы возникали достоверно реже [3]. В двойном слепом рандомизированном исследовании Castanedo-Cazares с соавторами (2014) пациенты с мелазмой получали наружную терапию гидрохиноном на фоне одного из двух фильтров, и в группе с защитой от видимого света снижение MASI оказалось большим [4].
Средство должно давать SPF 50+ и широкий спектр, содержать пигменты (обычно оксиды железа) и наноситься повторно в течение дня. Пациенту стоит объяснить, что тонирующий оттенок здесь работает как действующий компонент. Отдельный разговор идет об источниках света в помещении и экранах. Данные по их влиянию ограничены, поэтому корректнее обсуждать суммарную световую нагрузку и режим дня, чем приводить конкретные цифры.
Наиболее изученным депигментирующим агентом остается гидрохинон, а самой исследованной схемой при мелазме — тройная комбинация с ретиноидом и топическим кортикостероидом, [6]. Ограничения у нее двойные, регуляторные и клинические. В косметических средствах на территории ЕАЭС гидрохинон не допускается. Длительное бесконтрольное применение чревато раздражением, гипопигментацией по периферии и экзогенным охронозом.
Азелаиновая кислота в концентрациях 15% и 20% и топические ретиноиды применяются как средства с накопленным клиническим опытом, в том числе там, где гидрохинон недоступен или нежелателен, [6]. Ретиноиды требуют предупреждения о ретиноидном дерматите: воспаление у темного фототипа само провоцирует пигментацию [7].
Цистеамин 5% показал эффективность при эпидермальной мелазме в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [2]. Для длительных схем это удобная альтернатива. Основное ограничение связано с органолептикой и переносимостью.
Топическая транексамовая кислота используется как компонент комбинированных наружных схем, чаще при мелазме с выраженным сосудистым компонентом [5], [6]. Отдельную нишу занимают составы, где транексамовая кислота сочетается с производными ретинола, в частности с ретиналем. В российской практике из таких линеек применяется (Me Line); состав и концентрации конкретных средств уточняют по документации производителя. Комбинация закрывает и меланогенез, и обновление эпидермиса, а переносимость ретиналя обычно выше, чем у ретиноевой кислоты. Ниацинамид, антиоксидантные комплексы и новые ингибиторы тирозиназы работают поддерживающими агентами, база по многим из них ограничена отдельными исследованиями, и это стоит проговаривать с пациентом честно.
Активную фазу планируют на восемь-двенадцать недель, дальше пациент переходит на поддержку. Формулировка «курс до исчезновения пятен» не работает. Ротация агентов снижает риск раздражения и потери приверженности.
| Агент | Концентрация | Длительность | Ограничение |
| Гидрохинон (тройная комбинация с ретиноидом и ТКС) | — | Активная фаза 8–12 недель | Не допускается в косметике ЕАЭС; раздражение, периферическая гипопигментация, экзогенный охроноз |
| Азелаиновая кислота | 15% и 20% | 8–12 недель с переходом на поддержку | Опция при недоступности гидрохинона |
| Топические ретиноиды | — | 8–12 недель | Ретиноидный дерматит; воспаление у темного фототипа провоцирует пигмент |
| Цистеамин | 5% | Пригоден для длительных схем | Органолептика и переносимость |
| Транексамовая кислота (наружно, в комбинациях, в т.ч. с ретиналем) | — | Активная фаза и поддержка | Применяется при выраженном сосудистом компоненте |
| Ниацинамид, антиоксиданты, новые ингибиторы тирозиназы | — | Поддерживающая фаза | Ограниченная доказательная база |
Препараты на основе гидролизата плаценты применяются при пигментации в инъекционном и наружном формате и остаются заметной частью российской практики. Заявляемые механизмы включают влияние на активность тирозиназы, антиоксидантное и репаративное действие, поддержку синтеза компонентов дермального матрикса.
Доказательная база здесь неоднородна. Публикации по депигментирующему эффекту плацентарных экстрактов существуют, но это преимущественно небольшие серии и работы без плацебо-контроля, по уровню доказательности они уступают данным по цистеамину [2] и пероральной транексамовой кислоте [1]. Оснований рассматривать их как замену базовой наружной терапии нет.
Практически плацентарные препараты входят во второй эшелон: их включают в сочетанные программы, когда нужна дополнительная работа с качеством кожи, и у пациентов с непереносимостью раздражающих схем. В перечне средств, постепенно «размывающих» остаточный пигмент после аппаратного этапа, они используются наряду с наружными депигментирующими агентами. Обязательны проверка регистрационного статуса конкретного препарата, оценка аллергологического анамнеза и информированное согласие. Белковый гидролизат биологического происхождения несет риск реакций гиперчувствительности.
Плацентарные препараты назначают в соответствии с зарегистрированными показаниями и инструкцией производителя. Применение вне инструкции требует отдельного согласия пациента и не может подаваться как стандарт терапии.
Пероральная транексамовая кислота остается единственным системным агентом при мелазме с рандомизированными данными. В плацебо-контролируемом исследовании прием 250 мг дважды в сутки в течение восьми недель приводил к достоверному снижению mMASI при умеренной и тяжелой мелазме, после отмены отмечался частичный возврат пигментации [1].
Обзорные работы описывают низкие дозы, обычно от 500 до 1000 мг в сутки, курсами около восьми-двенадцати недель, с оценкой ответа и решением о продолжении [5].
Решает отбор пациентов. До назначения исключают тромбоэмболические события в анамнезе, тромбофилию, прием комбинированных оральных контрацептивов, беременность, курение в сочетании с другими факторами риска, злокачественные новообразования и почечную патологию [5]. Назначение делает врач соответствующей специальности, при необходимости совместно с терапевтом.
Пациента предупреждают о диспепсии, головной боли и изменениях менструального цикла. Тромботические осложнения встречаются крайне редко, но входят в перечень рисков. Без документированного информированного согласия и плана контроля такую терапию не начинают.
Обзорные работы описывают низкие дозы, обычно от 500 до 1000 мг в сутки, курсами около восьми-двенадцати недель, с оценкой ответа и решением о продолжении [10].
До назначения исключают тромбоэмболические события в анамнезе, тромбофилию, прием комбинированных оральных контрацептивов, беременность, курение в сочетании с другими факторами риска, злокачественные новообразования и почечную патологию [10]. Назначение делает врач соответствующей специальности, при необходимости совместно с терапевтом.
Пациента предупреждают о диспепсии, головной боли и изменениях менструального цикла. Тромботические осложнения встречаются крайне редко, но входят в перечень рисков. Без документированного информированного согласия и плана контроля такую терапию не начинают.
Химические пилинги работают на эпидермальный компонент и ускоряют ответ на наружную терапию, но не отменяют ее, [6]. Наиболее предсказуемы серии поверхностных процедур: гликолевая кислота в возрастающих концентрациях, миндальная, составы на основе салициловой кислоты, раствор Джесснера, ретиноевые смеси.
У фототипов с IV по VI работают минимально достаточной глубиной. Подготовка наружными средствами занимает две-четыре недели, концентрацию повышают только при спокойной реакции на предыдущую процедуру. Срединные пилинги при мелазме дают высокий риск поствоспалительной гиперпигментации и рубцевания, поэтому в рутинной практике они не первый выбор [7].
Интервал между процедурами определяют по состоянию барьера. Затянувшаяся эритема, зуд или шелушение говорят, что процедуру пора отложить. Восстановительный уход и солнцезащиту в этот момент усиливают.
Аппаратная косметология при пигментации не приоритет. Ее подключают, когда эстетическую задачу нужно решить быстро, дальше работу продолжают наружные, инъекционные и системные средства, постепенно «размывающие» остаточный пигмент. Обратный порядок, когда лазер становится стартом и единственным методом, при мелазме регулярно заканчивается возвратом пигментации, иногда более выраженной, чем исходная.
Меланин поглощает излучение в широком диапазоне, и клинически значимы несколько длин волн.
Александритовый лазер 755 нм дает высокое поглощение меланином и остается активным инструментом при четко очерченных эпидермальных элементах — солнечном лентиго и очагах фотоповреждения. При мелазме и у темных фототипов его применяют осторожно, на сниженных параметрах, из-за риска эпидермального повреждения и последующей поствоспалительной гиперпигментации [7],. Разграничение показаний в конкретном случае остается за врачом, проводящим процедуру.
Неодимовый лазер 1064 нм в режимах низкой плотности энергии применяют дробными сериями при смешанной и дермальной мелазме: глубина проникновения больше, риск эпидермального ожога ниже. Пикосекундные системы, включая фракционные насадки на 1064 нм, изучались при дермальном и смешанном типе и показали клиническое улучшение в небольших выборках [8].
Тулиевый лазер 1927 нм адресован поверхностной пигментации. Хромофором выступает вода, глубина проникновения мала, режим фракционный, поэтому обновляется эпидермис с избыточным меланином, а дерма остается интактной. Второе свойство метода не менее ценно: сформированные канальцы служат путем доставки наружных препаратов на большую глубину.
IPL применим избирательно и требует занижения параметров у темных фототипов. Аблятивные методики как средство борьбы с пигментом при мелазме не используются. Любая процедура проводится вне свежей инсоляции, с отменой фотосенсибилизаторов и тест-зоной у сомнительных пациентов.
Фракционная лазерная абляция микроканалов повышает трансэпидермальную доставку топических агентов, принцип laser-assisted drug delivery описан для широкого круга препаратов. При пигментации он позволяет объединить аппаратное воздействие и наружную терапию в одном визите.
Схема визита выглядит так. Сначала фракционная обработка тулиевым лазером, сразу после нее — нанесение активных составов на открытую поверхность. В качестве активов используют транексамовую кислоту, стабилизированные формы витамина С, при показаниях другие агенты, работающие с меланогенезом и антиоксидантной защитой; привязки к конкретному производителю здесь нет. Кратность и параметры определяет реакция кожи, заданное число процедур не ориентир.
Требования к такой процедуре жестче обычных: препарат должен быть стерильным и пригодным для нанесения на поврежденный барьер, состав — без спирта, отдушек и раздражающих консервантов. Нанесение косметики, не предназначенной для этого, через микроканалы дает риск контактного дерматита и гранулематозной реакции.
После процедуры назначают восстановительный уход. Инсоляция исключается, солнцезащита начинается с первого дня. У фототипов с IV по VI параметры занижают и увеличивают интервал между сеансами.
Лазер-ассистированная доставка усиливает локальную и системную биодоступность препарата. Средства, не имеющие разрешения на применение по поврежденной коже, для этой методики не подходят.
Схема визита выглядит так. Сначала фракционная обработка тулиевым лазером, сразу после нее — нанесение активных составов на открытую поверхность. В качестве активов используют транексамовую кислоту, стабилизированные формы витамина С, при показаниях другие агенты, работающие с меланогенезом и антиоксидантной защитой; привязки к конкретному производителю здесь нет. Кратность и параметры определяет реакция кожи, заданное число процедур не ориентир.
Требования к такой процедуре жестче обычных: препарат должен быть стерильным и пригодным для нанесения на поврежденный барьер, состав — без спирта, отдушек и раздражающих консервантов. Нанесение косметики, не предназначенной для этого, через микроканалы дает риск контактного дерматита и гранулематозной реакции.
После процедуры назначают восстановительный уход. Инсоляция исключается, солнцезащита начинается с первого дня. У фототипов с IV по VI параметры занижают и увеличивают интервал между сеансами.
Базу домашней схемы составляет солнцезащита. Поверх нее выстраивают системное применение средств, которые одновременно контролируют меланогенез и работают с качеством кожи — тусклостью, неровным рельефом, мелкими морщинами. Мелазма как проявление локального фотостарения лечится вместе с остальными признаками фотоповреждения, и такая постановка задачи заметно влияет на удовлетворенность пациента результатом.
Рабочая структура домашнего ухода складывается из пяти шагов:
Эффективность схемы определяется выполнением, а не числом средств. Две-три позиции, которые пациент применяет ежедневно, дают больше, чем сложный протокол, оставленный на третьей неделе. Современные линейки собраны так, чтобы депигментирующий и антивозрастной компоненты не конфликтовали по переносимости.
На период активной фазы объем ухода сокращают до очищения, актива, восстановления барьера и солнцезащиты, расширяют его уже на этапе поддержки.
Протокол разбивается на четыре последовательных блока. В подготовку входят солнцезащита, коррекция триггеров и выявленных дефицитов, наружная терапия на месяц-полтора, восстановление барьера. Активная фаза продолжает наружную схему и добавляет при показаниях системную терапию, серию поверхностных пилингов или аппаратный этап. На стабилизации считают mMASI и снижают агрессивность воздействий. Поддержка означает минимально достаточную наружную схему и солнцезащиту без ограничения по сроку, [6].
Сочетанные протоколы в один визит применяются. Аппаратный этап комбинируют с инъекционным, в отдельных случаях к ним добавляют поверхностный пилинг, а лазер-ассистированная доставка встроена в ту же процедуру и отдельной травмы не добавляет. Условия сочетания: сохранный барьер, отсутствие свежей инсоляции, занижение параметров каждого компонента по сравнению с монопротоколом. Суммарная воспалительная нагрузка определяет риск поствоспалительной гиперпигментации [7], поэтому у фототипов с IV по VI воздействия чаще разносят во времени.
Отдельно планируют сезонность. Активную фазу с пилингами и лазером разумно смещать на период низкой инсоляции, оставляя на лето наружную поддержку и солнцезащиту.
Триггеры, которые невозможно устранить, меняют цель терапии. При продолжающемся приеме гормональных препаратов или беременности задача сводится к контролю и сдерживанию, полного разрешения пигментации ожидать не приходится, и это фиксируют в плане лечения заранее.
Ошибки, которые встречаются регулярно:
До начала лечения пациента предупреждают о постпроцедурной гиперпигментации, стойкой гипопигментации, экзогенном охронозе при многолетнем применении гидрохинона, контактном дерматите на компоненты наружных средств и обострении розацеа при раздражающих схемах, [7].
Оценку результата привязывают к измеримым параметрам: mMASI, стандартизированным фотографиям, шкале удовлетворенности пациента. Сравнение снимков в одинаковых условиях снимает большинство разногласий о результате.
Приверженность планируют так же тщательно, как саму схему. Шесть средств и четыре процедуры в месяц выполняются хуже, чем два средства с понятным ритмом. Реалистичный протокол, который пациент выполняет год, эффективнее идеального, оставленного на третьей неделе.
Диагноз ставится до протокола. Мелазму, поствоспалительную гиперпигментацию и лентиго разделяют по анамнезу, дерматоскопии и данным осмотра, лампа Вуда уточняет картину, но не заменяет клиническую оценку,. Признак «есть предшествующее воспаление или нет» сам по себе недостаточен. К обследованию добавляют клинический анализ крови, сывороточное железо и ферритин: латентный дефицит железа у пациента с упорной пигментацией меняет тактику раньше, чем выбор аппарата.
Наружную базу при мелазме составляют гидрохинонсодержащие схемы там, где они доступны и уместны, азелаиновая кислота, ретиноиды, [6], цистеамин [2], транексамовая кислота в комбинированных составах, в том числе в паре с ретиналем [5]. Активная фаза длится восемь-двенадцать недель, дальше обязательна поддержка. Плацентарные препараты остаются вспомогательным звеном: клинический опыт по ним накоплен, качественных контролируемых данных мало.
Солнцезащиту считают лечебным компонентом и базой домашней схемы. Средство с SPF 50+, широким спектром и пигментами, защищающими от коротковолнового видимого света, снижает риск рецидива по данным рандомизированных исследований [3], [4]. Поверх базы работают антиоксидант, актив по переносимости и восстановление барьера, закрывающие заодно тусклость и мелкие морщины.
Пероральная транексамовая кислота обоснована при умеренной и тяжелой мелазме, устойчивой к наружной терапии, короткими курсами и после исключения тромбоэмболических рисков [1], [5]. Скрининг, письменное согласие и план контроля обязательны. Рутинной опцией это назначение не является.
Аппарат подключают, когда результат нужен быстро, и выбирают длину волны под задачу. Александритовый лазер 755 нм работает по четко очерченным эпидермальным элементам и лентиго, неодимовый 1064 нм в низкоэнергетических режимах — по смешанным и дермальным формам, тулиевый 1927 нм — по поверхностной пигментации, попутно формируя канальцы для доставки активов [8],. После аппаратного этапа пигмент дорабатывают наружными и инъекционными средствами.
Результат фиксируют цифрой и снимком: mMASI и стандартизированной фотосъемкой каждые два-три месяца. Пациенту с самого начала объясняют, что пигментация склонна к возврату и что поддерживающая терапия входит в план лечения. Понимание мелазмы как состояния с чертами локального фотостарения, делает такой разговор проще. Врач лечит не пятно, а кожу с измененной реактивностью.
