Статья подготовлена по материалам журнала «Вестник Эстетической Медицины», 2010, том 9, №3
Рассматривая старение не только как изменение тонуса и рельефа кожи, но и как потерю и перераспределение объемов, косметология дополняет свою стратегию так называемым 3D-моделированием. Волюметрическая коррекция лица предполагает перемещение и восполнение объемов мягких тканей лица по аналогии с пластической хирургией, где на смену редукции тканей приходит их перемещение. Более того, волюмизирующие методы уже «посягают» на эстетическую коррекцию возрастных дистрофических изменений костного скелета.
Так есть ли место для препаратов БТА, и в частности «Диспорта» (токсин ботулизма типа А), в объемном моделировании лица? Безусловно. Ботулинотерапия для коррекции гравитационного птоза вкупе с методами инъекционной контурной пластики и применением биодеградируемых нитей — насущная необходимость. Релаксация мышц, сократительный вектор которых совпадает с вектором гравитации, доказательно улучшает любые из методов волюметрической коррекции лица. Монотерапия «Диспортом», перераспределяя соотношение между мышцами депрессорами и мышцами леваторами, нередко склонными к атонии, способна также уменьшить степень выраженности гравитационного птоза, добиться ремоделирования овала лица и нехирургического лифтинга лица и/или миолифтинга отдельных его элементов. Итак, несмотря на то, что ботулинотерапия неспособна напрямую волюмизировать мягкие ткани лица, она позволяет перераспределить их объемы по вектору лифтинга. И вместе с волюмизирующей контурной пластикой этот лифтингэффект очевидно улучшает эстетический результат. В комбинации с перемещением тканей путем использования перманентных или биодеградируемых нитей ботулинотерапия также высокоэффективна: благодаря ее применению нити «обрастают» коллагеновой капсулой в условиях миорелаксации. Индивидуальная архитектоника лица пациента — важнейшая составляющая в разработке плана терапии с применением токсина ботулизма. Рассмотрим основные подходы к отдельным областям лица.
Избирательная тактика коррекции верхней трети лица обусловлена особенностями этой зоны, к которым относятся:
1. Невысокий лоб. Общая установка: во избежание опущения бровей предпочтительнее минимально ограничить подвижность m. frontalis, а иногда и полностью исключить ее денервацию. Повторим послойно анатомию области, расположенной в проекции головок бровей, по верхнему орбитальному краю: самые глубокие, прилегающие к кости мышцы — это медиальные участки корругаторов; над ними средний слой — лобная мышца; далее поверхностный слой — концевые волокна верхнемедиальной порции круговой мышцы глаза. Вот почему при обработке мышц лабеллы чрезвычайно важна точность инъекций «Диспорта» глубоко в мышцы корругаторы, непосредственно над которыми расположены волокна лобной мышцы; денервация последних крайне нежелательна, ведь именно они«удерживают» головки бровей.
1а. Невысокий лоб и прямая форма бровей (особенно в сочетании с низким их расположением). Эстетически целесообразнее хотя бы частично сохранить активность фронтальной мышцы и/или ограничиться работой с глабеллярной областью. Таким способом удается не только иммобилизовать мышцы переносицы и межбровья, но и, благодаря незначительной диффузии препарата из глабеллярной области в прилегающую к ней центральную область лба, мягко ограничить подвижность мышц центральной части лба. При этом сохраняется высота расположения бровей и достигается нехирургический лифтинг среднелатеральных участков бровей. Лифтинговый эффект после «Диспорта» реализуется за счет сохранившейся, а во многих случаях и компенсаторно усиливающейся в латеральных порциях сократительной активности единственного леватора верхней трети лица— лобного брюшка затылочно-лобной мышцы —venterfrontalism. Occipitofrontalis или просто m. frontalis.
Дополнить эффект лифтинга бровей (как часто мы слышим это пожелание от пациентов!) можно внутрикожными инъекциями по 4–6 ЕД «Диспорта» в верхние порции круговых мышц глаза с каждой стороны. Мишенью является именно верхняя порция m. orbicularisoculi, расположенная непосредственно под бровью («под» не по вертикали, а в сагиттальной плоскости). Это самые поверхностные в этой области, внутрикожно вплетающиеся волокна m. orbicularisoculi. Будучи сфинктером, который в верхней своей порции сокращается по вертикали сверху вниз, m. Orbicularisoculi является антагонистом m. frontalis. Инъекции «Диспорта» (по технике, предложенной Ф. Леви (LeviF.)) проводятся строго внутрикожно, непосредственно по линии роста бровей, как в каудальных их отрезках, так и в области головок (рис. 4–5). Мы избегаем центрального участка брови (рис. 6), в проекции зрачковой вертикали, над леватором верхнего века. Несмотря на очень глубокое его расположение, лучше максимально исключить риск птоза верхнего века. Еще раз назовем все риски, обусловленные глубоким инъецированием ботулотоксина в области надбровных дуг и связанные с введением токсина в подлежащие под круговой мышцей глаза анатомические образования:
Таким образом, коррекция мимических морщин вокруг глаз, проводящаяся с учетом топографической анатомии мышц верхней трети лица, помогает избежать побочных эффектов и добиться плавного изгиба и лифтинга брови, что делает взгляд более открытым, а лицо — привлекательным. Изолированная обработка глабеллы имеет некоторые отсроченные эффекты, связанные с компенсаторной активацией необработанных участков лобного брюшка затылочно-лобной мышцы —m. frontalis. Так, после нескольких процедур ботулинотерапии сохраняющаяся подвижность каудальных частей бровей приводит к формированию горизонтальных морщин над ними. Эти компенсаторные морщины образуются непосредственно над бровями, а потому обрабатывать их в классической внутримышечной технике некорректно. В этом случае используется техника мезодиспорта — подкожные микроинъекции микродоз токсина ботулизма. Для уравновешивания векторных взаимодействий мышц антагонистов целесообразно при этом одновременное поверхностное введение 2–4 ЕД «Диспорта» при коррекции мимических морщин вокруг глаз в вышеизложенной технике, с соблюдением всех предосторожностей и не ближе 1 см к костному краю орбиты. Получить 50 фриспинов по промокоду https://goxbet.biz.ua/
1б. Невысокий лоб и изогнутая форма бровей(особенно при низком их расположении). Здесь тактика несколько иная. Изолированная обработка межбровья и переносицы, как обсуждалось выше, может привести к формированию чрезмерного изгиба брови («брови Мефистофеля») и жесткому, напряженному выражению лица. Дополнительное введение 2–4 ЕД «Диспорта» с каждой стороны, в проекции наивысшей точки брови (на 2–3 см выше линии бровей), легко корректирует подобный эффект.
2. Межбровье и переносица. При работе с межбровьем и переносицей не следует забывать о носовой мышце, поскольку она может обрабатываться как изолированно от мышц глабеллы, таки совместно с ней — для улучшения результата в глабеллярной области. Ее инъецируют как профилактически, так и при наличии у пациента так называемых «кроличьих морщин». Веер морщин на боковых поверхностях носа, формирующийся в связи с привычкой морщить нос во время смеха, требует коррекции еще и по причине синергии мышцы носа с m. procerus, m. Depressor supercilii и m. Corrugator supercilii. Поэтому мышца носа нередко участвует в нахмуривании, особенно в образовании горизонтальной морщины на переносице.
2а. Работа с межбровьем и переносицей при наличии грыж верхних век может привести к усилению проблемы: ограничение сократительной способности мышечного окружения вызывает снижение дренажа периорбитальной области и контурирование гидрофильных жировых грыж.
3. Подковообразные морщины, огибающие снизу головку брови, свидетельствуют об активности m.depressorsupercilii— синергистаm. Orbicularisoculi, m. procerusиm. corrugatorsupercilii. Антагонист этой группы мышц — лобная мышца, поэтому решение о введении «Диспорта» (токсина ботулизма) в область лба при наличии даже небольших грыж или наметившегося гравитационного птоза верхних век должно приниматься ответственно и осторожно, с согласия пациента.
Весьма эффективно введение 2 ЕД «Диспорта» (в разведении 1 флакона не более чем на 2,5 мл) в каждый депрессор, непосредственно под морщину, поверхностно, подкожно, не ближе 1см к костному краю орбиты. Обязательна при этом совместная обработка (инъекции «Диспорта») m. procerusиm. Corrugator supercilii, но крайне нежелательна обработка центральной области фронтальной мышцы (рис. 7).
4. Конституционально объемная форма неподвижного участка верхнего века. Часто даже в молодом возрасте, когда гравитационный птоз тканей практически отсутствует, эта особенность является веским основанием для осторожной работы с лобной мышцей. Тактика ведения таких пациентов вызывает дискуссии. Одни специалисты полагают, что работать со лбом при такой анатомии верхнего века необходимо начинать рано, поскольку мягкая V образная обработка лба и антагониста лобной мышцы — круговой мышцы глаза в ее латеральной фракции — позволяет добиться лифтинга каудального отрезка брови и сохранения «открытого взгляда» у таких пациентов. Другие, напротив, считают, что ранняя тактика приведет к компенсаторной гиперактивности латеральных участков лобной мышцы, и после «Диспорта» возможно формирование горизонтальных морщи над латеральными участками бровей. Поэтому очевидно, что индивидуальная тактика ведения пациента, в частности коррекция мимических морщин вокруг глаз, должна разрабатываться с учетом синергических и антагонистических составляющих его мимического стереотипа, мотивации и скорости формирования компенсаторных морщин.
5. Горизонтальная морщина и/или горизонтальная складка на переносице являются эстетическими противопоказаниями для денервации фронтальной мышцы. При этом работа с переносицей и межбровьем с максимальной обработкой m. procerusпоказана как чрезвычайно эффективная для лечения и профилактики гравитационного птоза верхней трети лица. Это еще один пример, когда врач должен предпочесть ту или иную эстетическую составляющую и обсудить с пациентом, готов ли он заниматься профилактикой опущения тканей, но с сохранением и, возможно, некоторым ухудшением рельефа горизонтальных морщин на лбу.
6. Пастозность, отечность нижних век. Учитывая связь лимфодренажной системы лица и ликворной системы мозга, при пастозности нижних век желательно убедить пациента в предпочтительности лимфодренажных и биоревитализирующих процедур в периорбитальной области. Притранзиторной отечности нижних век возможна терапия этой области микродозами «Диспорта» в поверхностной мезотерапевтической технике. Пациенту дается рекомендация контролировать водно-солевой режим в ближайшие две-три недели после «Диспорта». Это не только срок достижения окончательного эстетического результата, но и период, когда идет перераспределение активности между поверхностными и глубокими волокнами круговой мышцы глаза. Последние компенсируют функцию денервированных поверхностных мышечных волокон и эффективно восстанавливают дренаж периорбитальной области.
В средней трети лица чаще всего требуют коррекции морщины смеха и вертикальные морщины над верхней губой. Появилось интересное направление по устранению оголения десен при улыбке(как правило, при конституционально короткойверхней губе) и уменьшению «крючковатости» носа (особенно при подвижности кончика носа приартикуляции, улыбке, смехе, жевании) [2].
1. Оголение десен, или так называемая десневая(гингивальная) улыбка легко корректируется введением «Диспорта» в мышцы, поднимающие верхнюю губу и крыло носа (m. Levator abii superiori setalaequenasi), по 4–6 ЕД с каждой стороны, в точки, расположенные в непосредственной близости к крыльям носа, в области вершины носогубной складки (рис. 8).
2. Активная работа мышцы, опускающей перегородку носа (m. depressorseptinasi). При этой особенности с возрастом может появиться или усилиться «крючковатость» носа. Миолифтинг кончика носа достигается инъекцией 6–10 ЕД Диспорта непосредственно в m. Depressor septinasi (изпереходной складки, снизу вверх, в колумеллу)(рис. 9 а, б).
3. «Раздувающиеся» крылья носа (рис. 10).
Коррекция «Диспортом» эффективна при введении6–8 ЕД с каждой стороны.
4. Мышцы смеха. Напомним, что m. Risorius очень поверхностные, инъецировать их следует весьма осторожно и неглубоко, чтобы исключить диффузию препарата в подлежащие мышцы. Точки инъекций «Диспорта» определяются здесь легко:«ямочки», образующиеся при улыбке и смехе, —точный ориентир. Главное, чтобы мышцы были инъецированы на симметричном расстоянии (как по горизонтали, так и по вертикали) с обеих сторон. Односторонняя работа возможна при наличии непарной мышцы смеха или асимметричной активности указанных мышц.
5. Вертикальные морщины над верхней губой образуются поверхностно расположенными волокнами круговой мышцы рта, и поэтому поверхностное введение «Диспорта» — это оптимальные техника и метод воздействия. Симметричное введение препарата в этой области является обязательным. Обязателен также отступ на 1 см медиальнее углов рта с целью исключения диффузии токсина в узел угла рта — modiolusangulioris, располагающийся примерно в 1 см латеральнее углов рта, куда сходятся мышцы околоротовой области. Обычно инъецируется по 2 точки на каждой половине верхней губы, по 1–2 ЕД единицы в каждую из них, всего 4–8 ЕД «Диспорта». Наиболее безопасна тактика, когда ведение пациента начинается с минимальных доз, затем по мере необходимости дозы наращиваются, но при условии отсутствия дискомфорта. Перед началом работы в этой области следует уточнить профессию пациента и обсудить с ним возможные — пусть кратковременные и преходящие — последствия процедуры, так как, например, для пациентов с«речевыми» специальностями остро ощутим даже незначительный дискомфорт. При короткой верхней губе снижение сфинктерной моторики круговой мышцы рта может зрительно сократить расстояние от губы до кончиканоса, что не всегда эстетически допустимо. В таком случае решать проблему «кисетных» морщин предпочтительнее применением альтернативных методик (пилингов, биоревитализации, филлеров). В случае коррекции длинной верхней губы, напротив, помимо устранения вертикальных морщин над верхней губой мы получим и дополнительный эстетический результат, гармонизирующий пропорции лица более объемной верхней губой и уменьшением интервала «нос — губа».
Нижняя треть лица Эстетические проблемы нижней трети лица, как никакие другие, детерминированы состоянием зубочелюстной системы. Косметологу, чтобы правильно оценить этиопатогенез морщин, нужно иметь хотя бы минимальные представления о нормальном прикусе и его вариациях как первопричине (наряду с гравитационным птозом) перераспределения мимической активности и объемов мягких тканей лица [9].Эти знания помогут своевременно направить пациентов к стоматологам— ортодонтам, гнатологам, ортопедам, протезистам, которые проанализируют роль зубочелюстной патологии в формировании эстетической проблемы. Такое междисциплинарное сотрудничество позволит не только вовремя начать лечение при патологии и возрастных изменениях зубочелюстной системы, но и спрогнозировать мышечно-дерматологические последствия костной патологии и старения, а значит, рассчитывать и на лучший эстетический прогноз в косметологической коррекции [5, 6, 8]. Не так давно инъекции «Диспорта» в области нижней трети лица было ограничено используемым методом. Сейчас это одно из направлений в профилактике явлений гравитационного птоза мягких тканей лица. Определенный риск терапии токсином ботулизма в этой области связан с высокой физиологической нагрузкой на мышцы нижней трети лица, неточной оценкой индивидуальных особенностей мимики, синергических и антагонистических взаимоотношений сопредельных мышц, а также с погрешностями техники. Тем не менее, это чрезвычайно интересное направление, связанное с доминирующей ролью непроизвольной составляющей в иннервации нижней трети лица. Мышцы нижней трети лица имеют большую плотность рецепторов к гормонам стресса, что также способствует развитию их гиперактивности с возрастом и, как следствие, усилению явлений гравитационного птоза тканей средней и нижней третей лица. Множество исследований подтверждают: эмоциональная сфера заметно влияет на возрастную динамику эстетики лица [10]. Заметим, что и мышцы-депрессоры верхней трети лица также вносят свой вклад в формирование гравитационного птоза, поскольку их сократительный вектор совпадает с вектором гравитации.
Рис. 8. Коррекциягингивальной улыбки
Очевидно, что оптимальной для применения в этой области станет комбинированная коррекция мышц, сократительный вектор которых совпадает с направлением гравитации. Так, релаксация мышц, опускающих углы рта (m. depressorangulioris), позволяет добиться заметного лифтинга овала лица с наметившимся (но еще несформировавшимся!) гравитационным птозом мягких тканей и даже выравнивания горизонтали «грустных» уголков рта. И лицо, нередко кажущееся унылым из-за опущенных уголков рта, приобретает более жизнерадостное выражение. Введение филлера с разворотом уголков рта вносит дополнительный вклад в реставрацию нижней трети лица. Инъекции производятся исключительно по краю нижней челюсти, очень поверхностно, в технике мезодиспорта. Лучший ориентир — сам участок опущения. Точки инъекций располагаются либо одним горизонтальным рядом по краю нижней челюсти, либо в шахматном порядке по лицевой и шейным поверхностям мандибулярного края. Все чаще в этой области используется линейная техника мезотерапевтического введения «Диспорта». Тонус мышц, опускающих углы рта, оценивается при активной мимике пациента и анфас, и в профиль. Это самая поверхностная мышца в нижней трети лица, поэтому введение препарата осуществляется подкожно, тангенциально (под острым углом, почти параллельно поверхности кожи). Точка, куда в депрессор угла рта можно вводить «Диспорт» (по 4–10 ЕД с каждой стороны), располагается на расстоянии 1–1,5 см книзу и на 1–1,5 см всторону от угла рта. Для уменьшения риска побочных эффектов точку инъекции «Диспорта» лучше сместить по m. Depressor anguli ori вниз, к ее нижней трети, ближе к краю нижней челюсти. Для облегчения поиска точки введения проводятся диагонали от крыльев носа, через углы рта к краю нижней челюсти. Участок линии от угла рта до края нижней челюсти делится на три части, и точка, отделяющая нижний отрезок от среднего, является максимально безопасной для введения препарата. Заметим, что эстетический результат при работе с депрессорами нижней трети лица достигается не только благодаря ограниченной релаксации указанных мышц депрессоров, но и за счет повышения тонуса их антагонистов. Это динамический процесс, развивающийся здесь не столь стремительно, как в области верхней и средней трети лица. Помнить об этом полезно не только специалисту: предварительное информирование пациента позволяет оправдать его ожидания.
59342
Комментарии