С приходом осени у косметолога появляется очень много терапевтических коридоров, пациенты, которые не могли делать процедуры аппаратной коррекции гиперпигментации в летний период из-за страхов или медицинских показаний, пришли в клиники эстетической медицины – и начался период «лазерных шлифовок».
Пациенты врача-косметолога все аппаратные методы называют этим емким термином. В действительности все обстоит намного сложнее, давайте разбираться.
В настоящее время лазерные технологии удаления пигментных патологий кожи являются наиболее эффективными. Основной мишенью для лазера при проведении данных процедур является меланин, но поскольку глубина залегания пигмента варьируется у разных пациентов, необходимо проводить предварительную диагностику кожи и подбирать соответствующий вид лазера.
Все лазерные системы для лечения гиперпигментации делятся на две группы – аблятивные и неаблятивные, которые в свою очередь делятся на различные типы.
| Тип лазера | Длина волны |
|---|---|
| CO2 (Углекислотный лазер) | 10 600 нм |
| Erb:Yag (Эрбиевый лазер) | 2 790 нм |
Длинноимпульсные:
| Тип лазера | Длина волны |
|---|---|
| KTP (Неодимовый лазер с увдоенной частотой) | 532 нм |
| PDL (импульсные лазеры на красителях) | 585-595 нм |
| Рубиновые | 694 нм |
| Александритовые | 755 нм |
| Er.glass (Эрбиевый) | 1440, 1550 нм |
Короткоимпульсные:
| Тип лазера | Длина волны |
|---|---|
| Q-Switched (с модулируемой добротностью) лазеры | KTP (532 нм), рубиновый (694 нм), александритовый (755 нм), Nd:Yag (1064 нм) |
| Пикосекундные лазеры | KTP (532 нм), рубиновый (694 нм), александритовый (755 нм), сапфировый титан (785 нм), Nd:Yag (1064 нм) |
Отдельным сегментом стоят такие световые методы коррекции, как IPL системы (Intense Pulse Light).
Начнем с самого грозного в глазах пациента типа лазеров – аблятивного, свойства и возможности которого наделяют как страхами, так и надеждами.
Аблятивные СO2 и эрбиевые лазеры долгое время считались хирургическими лазерами. Современные теории селективного фототермолиза и научные достижения позволили сделать их максимально безопасными и эффективными.
Эффект заключается в абляции ткани с ее частичным термическим повреждением, при этом ранее отмечался умеренный риск рубцевания и дисхромии. Риск развития нежелательных явлений существует при неправильной подготовки ткани пациента к процедуре, при срабатывании аварийного контура регуляции.
Аблятивные лазеры используют для омоложения, для коррекции грубых рубцовых образований, лечения себорейного кератоза, бородавок, сирингом, трихоэпителиом, невусов, ксантелазмы.
Вопрос, могут ли они быть назначены для лечения гиперпигментации, остается дискутабельным, но совершенно очевидно, что старение – это многоуровневый процесс, и когда мы назначаем омоложение у пациентов с уже существующей дисхромией, параметры выбираются максимально щадящие, чтобы не простимулировать меланоцит и не привести к появлению постпроцедурной гиперпигментации.
Использование длинноимпульсных лазеров (диапазон волн 532–755 нм) для удаления эпидермальных пигментных патологий основано на принципе селективного фототермолиза, а именно на селективном поглощении энергии этих лазеров меланином. При поверхностной (эпидермальной) мелазме эффективно применение лазеров с короткой длиной волны (511–595 нм). Дермальные образования лучше поддаются коррекции длинноволновыми лазерами (694–755 нм). Недостатком данных лазеров является ограничение по типу кожи (I-IV).
Наиболее эффективными для удаления доброкачественных пигментных новообразований являются короткоимпульсные (Q-switched и пикосекундные) лазеры, которые позволяют механически (фотоакустический эффект) разрушать частички пигмента при минимальном термическом повреждении других структур.
Одним из первых лазеров, используемых для лечения мелазмы, был Nd:YAG лазер с модулируемой добротностью, который разрушал меланин, а также вызывал некоторое повреждение сосудистого сплетения, что по некоторым данным является одним из факторов, связанных с патогенезом гиперпигментации.
Есть много исследований, показывающих эффективность этого типа лазеров (Alavi 2017, Ustuner et al. 2017), однако проблемой является то, что у пациентов может случаться рецидив после прекращения лечения. Частота рецидивов может быть уменьшена благодаря так называемой лазерной тонизации, которая, как представляется, снижает риск гиперпигментации и часто включается в протокол лечения, чтобы минимизировать риски. Однако некоторые исследования (в частности Tian 2017) показали, что «лазерное тонирование» увеличивает потенциальный риск вследствие разрушения меланоцитов, особенно у азиатских пациентов.
Пикосекундные лазеры, обладающие сверхкороткой длительностью импульса (300–750 пкс) являются золотым стандартом для лечения пигментных поражений кожи.
В 2012 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило самый первый пикосекундный лазер, александритовый лазер 755 нм с длительностью импульса 750 пкс (PicoSure®, Cynosure) для удаления татуировок и пигментных поражений кожи. В 2014 году появился первый в мире пикосекундный лазер с двумя длинами волн 532 и 1064 нм и еще более короткой длительностью импульса 375 пкс (PicoWay, Candela), который сделал возможным удаление пигментных пятен у пациентов со смуглой кожей.
Для достижения максимальной эффективности, длительность лазерного импульса должна быть меньше времени термической релаксации мишени, поглощающей лазерное излучение, для ограничения теплового повреждения и сохранения окружающих структур кожи. Ультракороткое пикосекундное излучение лазера PicoWay длительностью 375 пкс позволяет получить самое сильное фотоакустическое воздействие по сравнению с другими лазерами, необходимое для разрушения частиц пигмента на более мелкие частицы. При этом используются более низкие значения энергии при меньшем количестве обработок, что уменьшает вероятность возникновения побочных эффектов.
Интенсивный импульсный свет (IPL) был разработан в 1990-х годах, он включает использование лампы, излучающей свет с широким спектром (500–1200 нм). Способ действия включает в себя поглощение света меланином как меланоцитами, так и кератиноцитами, что приводит к эпидермальной коагуляции, за которой следует образование корочки. Когда она отпадает, наступает картина клинического улучшения.
Превосходные результаты были отмечены в случаях с эпидермальной мелазмой, отмечались улучшения до 100 %, однако у некоторых пациентов развилась поствоспалительная гиперпигментация (Myong et al. 2015). В сравнительном исследовании IPL и гидрохинона были отмечены преимущества комбинированной терапии, но рецидив в течение шести месяцев был обычным явлением, и исследователи настаивали на необходимости постоянного лечения (Moreno 2001, Wang 2004).
В связи с высоким риском поствоспалительной пигментации общие рекомендации врачей сводятся к использованию солнцезащитного крема (об этом см. ниже), а также предварительной подготовки кожи к лечению.
Монополярный радиочастотный аппарат (Endosit NIR®) использовался в исследовании Cameli et al. 2014 на пациентах в течение 6 недель. Выраженность мелазмы по истечении этого времени уменьшилась, а показатели индекса Melasma Area and Severity Index улучшились с 21,3 в начале исследования до 15,7 после 1 месяца лечения. Улучшения сохранялись после 6 месяцев отсутствия терапии (среднее значение 16,9).
Технология заключается в термическом световом повреждении ткани, но преимуществом является то, что затрагиваются только требующие коррекции участки кожи, следовательно, это приводит к меньшему реабилитационному периоду и уменьшению побочных эффектов (Laubach et al. 2007). Эта новая концепция фракционного фототермолиза обещает более глубокое проникновение в ткани и отсутствие абляции кожи.
Рекомендуется использовать большие количества солнцезащитного крема широкого спектра действия, поскольку имеются существенные доказательства того, что использование химических или физических фильтров эффективно, и их ценность не следует недооценивать. Кроме того, многочисленные исследования показали положительный эффект в профилактике меланомы.
Защита от UVA и UVB наиболее эффективна с физическими фильтрами, такими как диоксид цинка или диоксид титана; однако солнцезащитные кремы с добавлением химических фотосенсибилизаторов, таких как авобензон (Parsol® 1789), октокрилен (Milestab ™ 3039), оксибензон (Helioplex®) и экамсул (Mexoryl ™), могут увеличить спектр защиты за счет уменьшения производства свободных радикалов. Многие солнцезащитные средства широкого спектра действия не полностью защищают от спектра видимого света, который может способствовать усилению пигментации; поэтому добавляются такие соединения, как Tinosorb® M, которые повышают стабильность других УФ-фильтров (например, октиноксейт, Eusolex® / Uvinul®) и обладают способностью отражать и рассеивать длину волн UVA и UVB. Дополнительное преимущество было установлено в солнцезащитных кремах, имеющих в составе такие соединения, как оксид железа, который также защищает от видимого света. Защитная одежда и широкие оправы очков также являются ключевыми компонентами комплексной стратегии фотозащиты (Mahmoudet al. 2010, Duteil et al. 2014, Boukari et al. 2015).
Кроме того, Polypodium leucotomos (экстракт папоротника, Heliocare®) является пероральным антиоксидантом, который показал фотозащитные эффекты и рекомендован для всех пациентов с пигментными заболеваниями кожи или тех, кто проходит лазерное лечение (Bhatia 2015, El-Haj et al. 2015).
5082
Комментарии